脑梗死病因分型、发病机制、穿支动脉病变、其他原因及原因不明等注意要点
脑梗死又称缺血性卒中，是指脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。同样都是脑梗死，原因不同，治疗原则也不完全相同，疾病转归也不同。
病因分型
TOAST分型：缺血性卒中不是一个病，而是一个综合征。强调辅助检查重要性，奠定不同的卒中亚型将采取完全不同二级预防策略。
该分型曾风靡一时，该分型中没有发病机制分型，大动脉粥样硬化型过于严格，小动脉闭塞型过于宽松，当严格按照TOAST分型评估时会发现临床中不明原因的分型过多。
表1缺血性卒中病因分型的主要类型
CISS分型：对TOAST分型缺点进行改良，并在大动脉粥样硬化型病因中提出了发病机制分型，该分型中没有小动脉闭塞型，而是穿支动脉疾病，两者是完全不同的。
CISS分型中病因为大动脉粥样硬化的发病机制
包括载体动脉（斑块或血栓）阻塞穿支动脉、动脉-动脉栓塞、低灌注/栓子清除率下降以及混合机制。
（1）载体动脉（斑块或血栓）阻塞穿支动脉
穿支动脉分布区的急性孤立梗死灶，载体动脉存在斑块或任何程度狭窄的证据。例如，发生在基底节区的急性孤立梗死灶，在同侧MCA分布区不存在其它急性梗死病灶；或者在脑桥发生的急性孤立梗死灶，而在基底动脉供血区内不存在其他急性梗死病灶。该急性孤立梗死灶是甶载体动脉的斑块突出后堵塞了穿支动脉的血流所致。
图4 左侧基底节区急性孤立性梗死灶，同侧MCA狭窄
图5 脑梗死发病机制示意图 （2）动脉-动脉栓塞
影像学上显示在粥样硬化的颅内外大动脉分布区内的皮层小的梗死灶或单发的区域性梗死灶。在该病变血管分布区内不存在与之相关的分水岭区梗死。如果病灶为多发，或者虽为单一梗死病灶但在TCD上发现微栓子信号，则该诊断可以明确。但是，即使皮层梗死病灶为单发或者虽有流域性梗死，但TCD未发现微栓子信号也可以诊断动脉-动脉栓塞。
缺血性脑卒中的流行病学
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预防睁呵搠
缺血性脑卒中的流行瀹学
陈捷亓树彬
脑卒中对人类生命和健康的危害极大.在我国.
多年来其发病率,死亡率在疾病谱中一直处于前三
位.近期的流行病学研究结果表明,全国脑卒中年发
病率约为110～180/10万;年死亡率约为80412O
1O万;城市人口患病率约为600～700/10万;农村
人日患病率约为3oo/1o万其中缺血性脑卒中(脑
梗塞,包括脑血栓形成及脑栓塞)约占脑卒中(脑出
血和脑梗塞)总数的60左右.在空问分布上有北
方高,南方低的趋势,与高血压患病率的空间分布几
近一致.脑卒中在人的一生中是疾病和过早死亡的
主要原因之一,很多人在他们最年富力强的中年时
期即被脑卒中夺去了生命,幸存者中7O以上遗有
不同程度的功能障碍(残疾).不但患者本人,亲属痛
苦不堪,还给家庭和社会造成沉重的经济负担.
进行脑卒中的流行病学研究,可以揭示其发病 率,死亡率,流行趋势以及空间分布,人群分布的特
点,帮助人们探索和发现脑卒中不同的危险因素,有
助于提出预防对策,干预措施,减少脑卒中对人类的
威胁.
一
,脑卒中流行病学在诊断,分类方面的一些问
题
流行病学是研究人类疾病的分布及其决定因素
和预防,控制对策的科学.脑卒中流行病学就是在人
群中研究脑卒中.由于要在不同人群中进行研究.所
以首先需要一个脑卒中标准化的定义和诊断标准.
统一的统计人选标准.这样其结果才会具有可比性.
诊断标准应准确适当,既要把误诊或漏诊率减少到
最少,又不要使诊断依据过于繁琐而难以在人群研
究中应用.
目前临床上诊断脑卒中的准确率相当高.尤其
有神经科医生时会更准确.而在人群一项研究显示.
有神经科医师在发病后尽快赶到现场检查病人的前
作者单位:100037全国心血管病防治研究办公室(陈捷)
海军总医院神经外科(亓树彬)
缺血性卒中基层诊疗指南（2021年完整版）
一、概述
（一）定义与分类
1.定义：脑血管病及其不同亚型的概念及分类比较复杂，因此在阐述缺血性卒中［又称脑梗死］的定义时，先对相关概念作一简介。
（1）脑血管病：是由各种脑血循环障碍病因引起的脑部疾病的总称。广义上讲，病损累及脑、脊髓、视网膜及周围神经；狭义上讲，病损主要累及脑。根据病理可以分为缺血性、出血性、占位性（如动静脉畸形、动脉瘤压迫等）以及无症状性脑血管病（即无神经功能缺损的脑血管病，如未引起缺血性卒中的动脉粥样硬化性脑血管病）；根据神经功能缺损发生的急缓分为急性脑血管病［又称为卒中］和慢性脑血管病（如血管性痴呆、慢性脑缺血等）。
（2）卒中：为脑血循环障碍病因导致的突发局限性或弥散性神经功能缺损的脑部疾病的总称，24h之后往往留有后遗症（包括症状、体征及新的脑梗死病灶），又称脑血管意外、中风。根据病理分为缺血性卒中及出血性卒中，后者包括脑出血及蛛网膜下腔出血。
（3）缺血性卒中：指脑血循环障碍病因导致脑血管堵塞或严重狭窄，使脑血流灌注下降，进而缺血、缺氧导致脑血管供血区脑组织死亡。临床上表现为突发局灶性或弥散性的神经功能缺损，头部电子计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）上形成新的局灶性脑梗死病灶，24h之后往往留有后遗症。
（4）短暂性脑缺血发作（TIA）为脑血循环障碍病因导致的突发、短暂（数分钟至数十分钟多见）的脑、脊髓或视网膜神经功能缺损，影像学无新的局灶性脑梗死病灶。TIA是缺血性脑血管病的一个亚型，病理生理过程与缺血性卒中相似，治疗上也与缺血性卒中相似。TIA是缺血性卒中的预警信号，应按照缺血性卒中处理，是基层医生需要掌握的一种缺血性脑血管病亚型。2分类：缺血性卒中的分类方法有很多种，但目前国内外比较公认和实用的分类方法为病因学分类，即缺血性卒中的TOAST病因分型及国内学者根据TOAST分型改良的中国缺血性卒中亚型（CISS）病因分型。按照TOAST病因分型，缺血性卒中可以分为5型，包括：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小血管闭塞型、其他病因确定型和病因不能确定型。结合临床实践的实用性，国内学者在TOAST及CISS病因分型的基础上进一步完善了缺血性卒中的新的分类，最后将缺血性卒中分为大动脉粥样硬化性脑梗死、脑栓塞、小动脉闭塞性脑梗死、脑分水岭梗死、出血性脑梗死、其他原因脑梗死、原因不明脑梗死。
1 / 8 内二科急性缺血性脑卒中诊疗指南
急性缺血性脑卒中(脑梗死)是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%-80%。其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。
缺血性脑卒中是指由于脑的供血动脉（颈动脉和椎动脉）狭窄或闭塞、脑供血不足导致的脑组织坏死的总称。有四种类型的脑缺血：短暂性脑缺血发作（TIA）；可逆性神经功能障碍（RIND）；进展性卒中（SIE）；完全性卒中（CS）。TIA无脑梗死存在，而RIND、SIE和CS有不同程度的脑梗死存在。
急性期诊断和治疗
一、评估和诊断
脑卒中的评估和诊断包括：病史和体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。
(一)病史和体征
1.病史采集：询问症状出现的时间最为重要。其他包括神经症状发生及进展特征，心脑血管病危险因素，用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。
2.一般体格检查和神经系统体检：评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统体检。
(二)脑病变和血管病变检查
1.脑病变检查：(1)平扫CT：急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变(如脑肿瘤)，是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。(2)多模式CT：灌注CT可区别可逆性和不可逆性缺血，因此可识别缺血半暗带。但其在指导急性脑梗死治疗方面的作用尚未肯定。(3)标准MRI：标准MRI(T1加权、T2加权及质子相)在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT。可识别亚临床梗死灶，无电离辐射，不需碘造影剂。但有费用较高、检查时间2 / 8 长及患者本身的禁忌证(如有心脏起搏器、金属植入物或幽闭恐怖症)等局限。
2.血管病变检查：颅内、外血管病变检查有助于了解脑卒中的发病机制及病因，指导选择治疗方案。常用检查包括颈动脉双功超声、经颅多普勒(TCD)、磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA)和数字减影血管造影(DSA)等。
