药物引起的间质性肾炎诊断和治疗

・２５２・Ｊ　Ｎｅｐｈｒｏｌ　Ｄｉａｌｙ　Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔ Ｖｏｌ．　１５ Ｎｏ．３ Ｊｕｎ．２００６

医学继续教育

药物性肾损害的机制及其临床表现

孙海鸥综述胡伟新审校

关键词肾脏损害药物机制

由于大部分药物及其代谢产物经肾脏排出体

外，所以许多药物会导致肾损害。研究显示药物导致急性肾小管坏死（ＡＴＮ）或急性间质性肾炎（ＡＩＮ　）的发生率高达１８．　３％　＂＇，抗生素肾损害的发生率达

３６％。多种药物可能损伤肾脏，如利尿剂，血管紧张

素转换酶抑制剂（ＡＣＥＩ　），血管紧张素受体拮抗剂

（ＡＲＢ），非类固醇类抗炎药（ＮＳＡＩＤｓ），免疫抑制剂以及抗肿瘤及抗凝血药物等等，通过影响血流动力

学、直接损伤细胞和组织、介导组织炎症反应和影响

肾脏排泄功能，导致肾功能和结构的损害。由于不

同药物损伤机制不同，损伤肾脏的部位不同，导致肾

脏损伤的表现也不相同。本文主要介绍临床常用药物导致肾脏损伤的机制和临床表现。

急性肾损害

肾前性氮质血雇药物可以通过减少血容量和

影响肾脏血流动力学引起肾脏灌注减少，导致氮质

血症。此时尿沉渣无异常，钠滤过分数＜１％，尿钠

＜１０一２０　ｍＥｑ／Ｌ，终止诱因，肾功能可以迅速恢复正常。 血容量减少利尿剂通过增加尿钠排泄达到利

尿效果，由此可能引起血容量减少、肾灌注不足，导致肾前性氮质血症。’肾脏对肾灌注的下降十分敏

感，并具有自我代偿能力，一般情况下应用一种利尿剂不会导致容量平衡的紊乱。但是在以下情况下利尿剂会引起血容量减少，导致肾前性氮质血症：（１）

存在基础有效循环血容量不足：如腹泻、呕吐、大量

出汗或者出血及心输出量减低、肝硬化和肾病等。应用一种利尿剂也会导致严重的容量减少。（２）联

合应用利尿剂：在治疗心衰、肾病综合征和慢性肾衰

汇作者单位」南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所 （南京，２１０００２）的容量超负荷，以及神经外科应用渗透性利尿剂减

少脑水肿时，联合应用利尿剂容易导致容量不足。（３）渗透性药物：一些渗透性造影剂或者渗透性利尿剂通过改变渗透压，引起血容量下降，肾灌注不

牡丹江医学院学报　２００２年　第２３卷　第３期　ＪＯＵＲＮＡＬ　ＯＦ　ＭＵＤＡＮＪＩＡＮＧ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＣＯＬＬＥＧＥ　Ｖ０ｌ　２３　Ｎ０．３　２００２　・３３・　则骨等结构复杂部位的病变，可弥补平片难于显示　或显示不清的不足。对确定动脉瘤样骨囊肿的范　围，大小及软组织肿块帮助很大。另外，ＣＴ检查还　可为鉴别诊断提供重要依据：（１）ＣＴ常显示本病内　有大小、数量不等的囊性区，并可见液一液平面，其　成因为囊腔内的血液中不同成份分离所致。（２）ＣＴ　也常显示病变的实性部分密度不均，常可见骨化、钙　化影，这与病变的实性部分有纤维组织骨样，新生骨　小梁等多种成份这一组织学特点是一致的。　２．５　鉴别诊断动脉瘤样骨囊肿虽具有典型ｘ线　征象，但有时候需与骨巨细胞瘤，骨囊肿进行鉴别。　骨巨细胞瘤发病年龄较大，无钙化或骨化影，ＣＴ上　不见或少见液平，以２０—４０岁多见，骨骺融合前很　少发生，１０岁以下，５０岁以上罕见。骨囊肿：骨壳多　较平滑，内缘多无明显压迹，一般无骨膜反应，ＣＴ上　密度均匀，且较动脉瘤样骨囊肿低，一般无液平。　２００２—０４—０３收稿　审稿：张晶责任编辑：场士信　间质性肾炎１２例临床分析　郭长秀安云凤楼南芳　牡丹江医学院附属医院肾内科　１５７０１１　由于对间质性肾炎的诊断重视不够，许多临床　医生都没有间质性肾炎的概念，即使临床上已有足　够的证据，也往往都没有作出间质性肾炎的诊断，常　笼统的诊断为肾炎或尿毒症。因此间质性肾炎的诊　断率较低。间质性肾炎和肾小球肾炎临床上都可以　表现为蛋白尿、血尿和不同程度的肾功能损害，但二　者诊断、治疗及预后均不同。若误诊误治可影响预　后，作者就１９９５—２００１年以来，临床上所见１２例病　例作简要分析，报道如下。　１临床资料　１．１一般资料本组１２例，男８例，女４例，男女　比例２：１，年龄３２～６８岁，平均年龄５０岁。由药物　利福平引起蛋白尿、血尿和不同程度的肾功不全占　５例；抗生素青霉素引起的２例；长期大量服用镇痛　剂引起的蛋白尿、血尿和慢性肾功损害２例；口服含　有汞剂的化学药物引起的肾脏损害３例。以上病例　均排除其它原因所致的肾脏损害。　１．２治疗此组病人确定诊断后立即停止使用引　起过敏反应和对肾脏有毒性的药物。５例使用利福　平引起的急性间质性肾炎病人立即停止口服利福　平，其中２例病情较轻，经对症治疗后尿常规检查在　半个多月后逐渐恢复正常，另外３例病情较重病例　并发急性肾功能不全，均行血液透析治疗，其中２例　病人肾脏功能逐渐恢复正常，尿常规检查在一个多　月后尿蛋白转阴，１例患者男性，６８岁，因发病年龄　大，同时合并严重的心功能不全临床治愈无效死亡。　２例由青霉素引起的间质性肾炎，停止用药，其中１　例合并过敏性休克，经抗休克治疗病情稳定后加服　泼尼松３０—４０ｍｇ／ｄ，病情好转后逐渐减量，共服２　—３个月，尿常规检查逐渐恢复正常，另１例病情较　轻停止使用青毒素后，尿常规即恢复正常；３例口服　含汞剂的病例，停止使用此类对肾有毒性作用的药　物，其中１例合并急性肾功能不全，给予血液透析治　疗病情逐渐恢复正常，２例轻症病例尿常规检查亦　在１个月内逐渐恢复正常；２例长期口服大量镇痛　剂的病例，因患者就诊时生化检查已达到慢性肾功　能不全（尿毒症期），故均行规律性血液透析治疗。　２讨论　间质性肾炎并非单一病种，而是多种原因引起　的以肾间质一小管病变为主要表现的临床综合征。　临床上表现的蛋白尿、血尿和不同程度的肾功能损　害与肾小球肾炎的临床表现容易混淆，根据临床观　察和临床实践，体会如下：　２．１　病因　间质性肾炎多有明确病因，大体上可分　为三大类：感染性（尤其是泌尿系感染），药物性（主　要是非甾体抗炎药、镇痛药及抗生素）及某些系统　性全身疾病（如某些免疫性疾病）。前二者都有明　确的感染和服药史，而后者常有全身性免疫功能改　变，本组病例主要是药物引起的肾脏损害为主。肾　小球肾炎也可以有感染史，但以咽炎、扁桃体炎、上　呼吸道感染者多见。　２．２过敏表现间质性肾炎常合并全身过敏表现　如畏寒、发热、皮疹及外周血嗜酸性粒细胞增多，本　组由使用利福平、青霉素引起的肾脏损害病例临床　上均出现不同程度的过敏表现，而肾小球肾炎一般　没有。

第 1 页 间质性肾炎 中西结合治

*导读：中老年人如果患有间质性肾炎常常会感到双腿酸软、小便频繁、腰酸背胀、精神不振等，一般是因为肾脏发生了病变。应选用红豆、玉米食用，对肾病有好处。但胡椒、花椒、浓茶、浓咖啡等刺激性食物应该禁用。……

间质性肾炎又称小管间质性肾炎，是一组多种不同原因引起的以肾脏间质炎症为主要病变的肾脏疾病，是一些主要影响肾间质(包括肾小管、血管和间质)的疾患的总称。中医病名劳淋，虚劳，腰痛，关格，是一种临床病理综合征，其原发过程累及肾间质及有关结构，随着时间推移，引起一系列具有特征性的功能异常。若伴有间质炎症，宜称之为慢性间质性肾炎。

西医治疗一般从以下几个方面来入手。

一、通过病因来治疗

1、尿路感染：对于细菌感染引起的慢性简直性肾炎，应用抗生素抗感染，用药时注意细菌敏感性的变化，用量疗程并根据肾功状态调整，药物用量尽量选择对肾脏毒性小的药物;

2、镇痛剂性肾病：早期诊断至为重要作出诊断后，即应停止服用有关药物，减少非那西汀投放量，有助于预防本病的发生;

3、梗阻性肾病：根据梗阻的病因，解除梗阻，同时控制感染保存肾功能。

二、通过对症来治疗 第 2 页 1、抗过敏：药物过敏性急性简直性肾炎，若伴有皮疹等全身反应，应用抗过敏药物，可改善全身症状;

2、注意休息和补充营养：避免可能致敏的虾蟹等动物蛋白的摄入，多给予低蛋白高热卡饮食，低蛋白饮食可减轻肾单位的负荷，高热能可减少体内蛋白质的分解;

3、维持水和电解质、酸碱平衡：可根据血容量及血生化指标，调整每天的输液量，量出为人，保持足够的尿量。

三、通过血液净化治疗

急性间质性肾炎并发急性肾衰竭，无论是少尿型或非少尿型，都应考虑尽早予以透析治疗，以利于肾功能的恢复，预防减轻肾问质纤维化，减少慢性肾衰竭的发生率。

本病的中医治疗方法。

治法与方药：

1、脾肾亏虚

治法：健脾补肾。

方药：脾肾气虚者用五子衍宗丸加参芪;脾肾阳虚者用无比山药丸或肾气丸加减;脾肾气阴两虚者用参芪地黄汤加味(党参生黄芪麦冬五味子生地山药山萸肉丹皮茯苓泽泻杜仲牛膝菟丝子)。

１６　实用医院临床杂志２００８年７月第５卷第４期　药物性肾损害的诊断与治疗　傅辰生，丁小强　（复旦大学附属中山医院肾内科，上海２０００３２）　【摘要】　多种药物可以通过一种或者多种不同的机制造成肾脏急、慢性损害，本文回顾了导致肾损害的常见药物　及其机制，药物性肾损害的诊断以及预防和治疗的措施。　【关键词】　药物性肾损害；诊断；治疗　【中图分类号】Ｒ６９２　【文献标识码】Ａ　【文章编号】１６７２￣１７０（２００８）０４－００１６－０３　Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ａｎｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｄｒｕｇ－ｉｎｄｕｃｅｄ　ｒｅｎａｌ　ｉｍｐａｉｒｍｅｎｔ　ＦＵ　Ｃｈｅｎ—ｓｈｅｎｇ。ＤＩＮＧ　Ｘｉａｏ—ｑｉａｎｇ｛Ｄｅ．　ｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆＮｅｐｈｒｏｌｏｇｙ，Ｚｈｏｎｇｓｈａｎ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆＦｕｄａｎ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ　２０００３２，Ｃｈｉｎａ）　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｖａｒｉｏｕｓ　ｄｒｕｇｓ　ｃａｎ　ｉｎｄｕｃｅ　ａｃｕｔｅ　ｏｒ　ｃｈｒｏｎｉｃ　ｋｉｄｎｅｙ　ｄａｍａｇｅ　ｂｙ　ｏｎｅ　ｏｒ　ｍｏｒｅ　ｍｅｃｈａｎｉｓｍｓ．Ｗｅ　ｒｅｖｉｅｗ　ｔｈｅ　ｍｏｓｔ　ｐｒｅｖａｌｅｎｔ　ｄｒｕｇｓ　ｉｎｄｕｃｉｎｇ　ｋｉｄｎｅｙ　ｉｎｊｕｒｙ，ａｓ　ｗｅｌｌ　ａｓ　ｔｈｅ　ｍｅｃｈａｎｉｓｍｓ，ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ａｎｄ　ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ　ｏｆ　ｄｒｕｇ—ｉｎｄｕｃｅｄ　ｋｉｄｎｅｙ　ｄａｍａｇｅ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】Ｄｒｕｇ—ｉｎｄｕｃｅｄ　ｒｅｎａｌ　ｄａｍａｇｅ；Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ；Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　肾脏血流非常丰富，不但具有重要的排泄功能，也是　药物代谢的重要场所，所以非常容易受到药物的损害。　１　引起肾损害的常用药物及其机制　１．１抗感染药物几乎所有类别的抗感染药物都有可　能造成肾损害，而且几乎所有类别的抗感染药物都有导　致急性间质性肾炎的报道，但最常见的导致急性间质性　肾炎的药物还是Ｂ内酰胺类，其它包括头孢类、抗结核　药异菸肼和利福平等。抗感染药所致肾损害还可以表　现为急性肾小管坏死，代表药物有氨基糖甙类、万古霉　素、抗真菌药物两性霉素等。值得一提的是，抗乙肝病　毒药阿德福韦¨　、抗巨细胞病毒药西多福韦　、抗ＨＩＶ　药替诺福韦ｌ３　Ｊ，都有致急性肾小管坏死和范科尼（Ｆａｎｃｏ—　ｎｉ）综合征的报道。磺胺的乙酰化代谢产物可能堵塞肾　小管，造成急性肾衰竭，同样机制致病的还有抗病毒药物　无环鸟苷、茚地那韦等。这种结晶堵塞肾小管所致的肾　病多发生在容量不足、有肾脏基础病变、药物过量或特定　的尿ｐＨ值情况下。抗感染药物还可引起肾小球疾病，　如青霉素可以引起肾小球轻微病变、局灶增生或新月体　肾炎，利福平也可能引起新月体肾炎。两性霉素还可以　通过收缩肾小球入球及出球小动脉，引起肾血流量及肾　小球滤过率（ＧＦＲ）下降，导致急或慢性肾功能衰竭。　１．２　非甾体类抗炎药　非甾体类抗炎药可以通过多种　方式造成肾损害，如减弱前列腺素介导的舒血管反应、　△【通讯作者简介】丁小强（１９６５一），男，安徽人，教授，博士，博士生导师　上海市肾脏病学会副主任委员，从事肾内科临床及研究工作。　减少肾灌注、缺血性急性肾小管坏死、过敏性急性间质　性肾炎、肾小球微小病变、急性肾乳头坏死、肾乳头硬化　等。其中非甾体类抗炎药引起的过敏性间质性’肾炎与　Ｂ内酰胺类抗生素所致者大不相同，用药时间和潜伏期　往往较长，全身过敏表现常不明显，病理上炎性浸润不　明显，这可能和此类药物本身的抗炎作用有关。近年来　新型非甾体类抗炎药ＣＯＸ一２抑制剂虽然胃肠道不良反　应较传统药物减少，但是因为ＣＯＸ－２在肾脏应激时可　以促进舒血管的前列腺素合成，所以ＣＯＸ－２抑制剂并　没有减少肾脏损害的发生　。　１．３　降尿酸药　别嘌呤醇可能诱发过敏性间质性肾　炎，苯溴马隆等促尿酸排泄药可能因为尿酸盐结晶’肾内　沉积而间接导致肾损害。　１．４抗肿瘤化疗药　抗肿瘤化疗药物如顺铂、甲氨蝶　呤、丝裂霉素、长春新碱、博来霉素、阿霉素、亚硝基脲、　白介素一２等都有肾毒性。顺铂通过直接肾毒作用导致　肾小管间质病变，单次剂量或累积剂量越大，肾损害越　严重，可以从急性肾功能衰竭演变为不可逆的慢性’肾功　能不全。甲氨蝶呤及其代谢物可以以结晶形式沉积在’肾　小管，造成肾内阻塞性肾病、肾小管坏死、急性肾功能不　全。丝裂霉素可以引起临床、病理上类似膜增殖性’肾小　球肾炎的表现，部分患者还可以表现为溶血尿毒综合征。　１．５免疫抑制剂　引起肾损害的免疫抑制剂主要有神　经钙蛋白抑制剂环孢素Ａ、他克莫司（ＦＫ５０６）以及雷帕　霉素靶点抑制剂。环孢素Ａ、ＦＫ５０６肾损害的机制包括　收缩入球小动脉及对肾间质血管的损伤，其发病与药物