设置医疗机构申请书

阅读使人充实，会谈使人敏捷，写作使人精确。 一一培根

学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸收都不可耻。 一一阿卜•日法拉兹

设置医疗机构申请书（样表）

被申请机关：肃州区卫生局

设置单位（人）：各乡镇卫生办公室 地址：医疗机构具体设置地址 联系人：医疗机构法人或经办人员 联系方式：座机或手机号

申

请 核

疋

项

目 类 别：卫生院（或村卫生室）

名 称：肃州区XX乡（镇）卫生院（卫生室）

选 址：医疗机构具体设置地址

所有制形式：全民（村卫生室填集体）

经营性质：政府举办非营利性

床位（牙椅）：实际床位数

服务对象：社会

诊疗科目：卫生院填：妇女保健科、儿科、儿童保健科、麻醉科、 急诊医学科、康复医学科、中医科、中西结合科、医学检验科、医 学影像科（开设口腔科的在诊疗科目中加填口腔科、）。村卫生室填： 预防保健、全科医疗（一般医疗）

投资总额：填注册资金

其他： 阅读使人充实，会谈使人敏捷，写作使人精确。 一一培根

学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸收都不可耻。 一一阿卜•日法拉兹

提交文件目录：

1.设置医疗机构申请书

2.医疗机构法定代表人签字表

3. 医疗机构名称申请审核核定表

4. 医疗机构法定代表人任职证明

5.资信证明 阅读使人充实，会谈使人敏捷，写作使人精确。 培根

学冋是异常珍贵的东西，从任何源泉吸收都不可耻。 阿卜•日法拉兹

设置单位（人）： （章）

年 月 日

填写说明

1. 被申请机关：填写设置审批机关；

2. 设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；

3. 地址：填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址；

4. 类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；

5. 名称：填写申请的医疗机构名称；

6. 选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；

7. 所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体 c、私人d、中外合资（合作）e、其他；

精品文档

. 设置医疗机构申请书

被申请机关: ***市***区卫生和计划生育局

设置单位（人）：***

地址：***市***区****172号****1号

联系人：*** 联系方式：189********

申

请

核

定

项

目 类 别：诊所

名 称：***眼科诊所

选 址：***市***区****广场DY幢210室

所有制形式：私人

经营性质：营利性

床位（牙椅）：0张

服务对象：社会

诊疗科目：10.眼科******

投资总额 20万

其 他

精品文档

. 提交文件目录：

1、申请报告；

2、《设置医疗机构申请书》

3、拟设医疗机构的《医疗机构名称申请核定表》；

4、设置可行性研究报告；

5、选址报告；

6、建筑设计平面图（平面图上标面积、科室布局及比例）；

7、医疗机构用房产权证明或者使用证明复印件；

8、申请人资信证明；

9、提交法人和负责人的身份证、申请事项符合《医疗机构基本标准》条件所需的职称证、医师资格证书或执业证书复印件。

申请人承诺

我（单位）保证遵守国家有关法律、法规、规章、规范及有关规定。在申请书内填写的内容和所附材料准确、真实、合法、有效。如有不实之处或违反有关规定，我（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此而产生的一切后果。

设置单位（人）签名或盖章： （章）

年 月 日

填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

实用文档

文案大全

关于申请设置XXX口腔诊所的选址报告

XX区卫和计划生育局：

为方便群众看病就医、全面落实为民、惠民、便民、利民政策，为人民群众提供优质、高效、安全、便捷和经济的医疗服务，提高广大群众预防病病意识，促进身体健康，及时为患者提供优质服务，XX区XX街道办事处XX路设置诊所一处，住房面积XX平方米，业务用房采光照明，通风良好，布局合理，配套设备齐全，所处位置交通便利，服务人口XX万人，恳请批准。

XX口腔诊所

XXX年XX月X日实用文档

文案大全 设置医疗机构申请书

被申请机关：XX区卫计局

设置单位（人）：

地 址：

联 系 人： 联系电话：

申

请

核

定

项

目 类别：

名称：

选址：

所以制形式：

床位（牙椅）：

服务对象：

诊疗科目：

投资总额：

注册资金（资本）：

其他

提交文件目录：

（1） 选址报告

（2） 申请设置医疗机构可行性研究报告

（3） 平面示意图

（4） 申请人执业证复印件

（5）

设置单位（人）：

年 月 日 实用文档

文案大全 设置（县）卫生局意见

。

。 1 设置医疗机构申请书（样表）

被申请机关: 肃州区卫生局

设置单位（人）：各乡镇卫生办公室 地址：医疗机构具体设置地址

联系人：医疗机构法人或经办人员 联系方式：座机或手机号

申

请

核

定

项

目 类 别：卫生院（或村卫生室）

名 称：肃州区xx乡（镇）卫生院（卫生室）

选 址：医疗机构具体设置地址

所有制形式：全民（村卫生室填集体）

经营性质：政府举办非营利性

床位（牙椅）：实际床位数

服务对象：社会

诊疗科目：卫生院填：妇女保健科、儿科、儿童保健科、麻醉科、急诊医学科、康复医学科、中医科、中西结合科、医学检验科、医学影像科（开设口腔科的在诊疗科目中加填口腔科、）。村卫生室填：预防保健、全科医疗（一般医疗）

投资总额：填注册资金

其 他：

提交文件目录：

1. 设置医疗机构申请书

2. 医疗机构法定代表人签字表

3. 医疗机构名称申请审核核定表

4. 医疗机构法定代表人任职证明

5. 资信证明

。

。 2

设置单位（人）： （章）

年 月 日

填写说明

1.被申请机关：填写设置审批机关；

2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；

3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；

4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；

5.名称：填写申请的医疗机构名称；

6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；

7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体

c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；

8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；

9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；

10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；

11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；