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心脏换瓣术后妇科围手术期应用抗凝药物的临床疗效及安全性解析

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临床研究

Clinicalresearch

心脏换瓣术后妇科围手术期应用抗凝

药物的临床疗效及安全性解析

李霞

湖南省永州中心医院北院药剂科，湖南永州425000

【摘要】目的：研究心脏换瓣术后妇科围手术期应用抗凝药物的临床疗效及安全性。方法：回顾性分析行妇科手术的心脏瓣膜置

换术后患者的临床资料，患者按INＲ值分为A组32例：INＲ1.15～1.47；B组12例：INＲ1.48～1.8；C组8例：INＲ＞1.8；选取同期行

妇科手术但未进行抗凝治疗的40例患者为D组。所有患者均于入院后停止口服华法林，给予低分子肝素钙。观察患者围术期情况，患者围

术期前后凝血指标PT、INＲ的变化及手术出血量。结果：所有患者术后胃肠功能恢复良好，手术前后心功能正常，未发生急性左心衰、肺

水肿、血栓栓塞、大出血及感染性心内膜炎等疾病；患者停用华法林前PT和INＲ值明显高于妇科手术前PT和INＲ值，组间比较，差异具

有统计学意义（P＜0.05）；同时，与D组比较，C组手术出血量明显增多，差异有统计学意义（P＜0.05）。A组和B组患者手术出血量与D组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：心脏换瓣术后行妇科手术患者可于术前停用华法林，运用低分子肝素钙临时替代治疗，

术前INＲ控制在1.47～1.8，可有效降低并发症发生率，行手术治疗是安全有效的。

【关键词】心脏换瓣术；妇科围手术期；抗凝药物；临床疗效；安全性【中图分类号】Ｒ654.2【文献标志码】A【文章编号】1007－8517（2014）20－0060－02

随着医学诊断技术的不断成熟和发展，心脏瓣膜病变

人群逐渐扩大，换瓣手术成为治疗心脏瓣膜病变的首选治

疗手段［1］。而患者术后的治疗成为医务工作者较为关注的

问题。在我国，心脏瓣膜置换术主要采用机械瓣膜，患者

需终生服用抗凝药物，若抗凝不足，易形成瓣膜血栓，存

在动脉栓塞的风险，但抗凝过量又易发生出血。因此，抗

凝药物的正确运用具有重要的临床意义［2］。本研究回顾性

分析了我院52例心脏换瓣术后妇科围手术期患者的临床资

料，旨在探讨抗凝药物在该类患者中的应用方法及其安全

性，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料回顾性分析52例2007年1月至2013年6

月于我院行妇科手术的心脏瓣膜置换术后患者的临床资料，

其中，年龄21～68岁，平均年龄（46.9±17.4）岁，其

中，行二尖瓣置换术者40例，行二尖瓣及主动脉瓣置换术

者12例。行瓣膜置换术后再次手术时间最短为1年，最长

为16年，平均（6.2±3.9）年。根据NYHA心功能分级，

术前患者心功能均在II级以下，且无明显肝、肾功能及其

他器官功能异常。

患者在妇科围手术前按INＲ值分为4组（我院INＲ正

常值为0.95～1.15，因此，INＲ1.47为达标的基线）：A组

32例：INＲ1.15～1.47；B组12例：INＲ1.48～1.8；C组

8例：INＲ＞1.8。选取同期行妇科手术但未进行抗凝治疗

的40例患者为D组。其中A组平均年龄（46.7±18.1）

岁，3例行腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术，9例行腹式全

宫切除术，4例行阴式全子宫切除术，2例行腹腔镜下卵巢

囊肿剔除，4例行腹式卵巢囊肿剔除手术，8例行腹式全宫

切除术+附件切除术，1例行卵巢肿瘤细胞减灭术，1例行

其他妇科手术。B组平均年龄（47.3±16.1）岁，1例行腹

腔镜辅助下阴式全子宫切除术，4例行腹式全宫切除术，1

例行阴式全子宫切除术，2例行腹式卵巢囊肿剔除手术，3

例行腹式全宫切除术+附件切除术，1例行宫颈癌根治术。C组平均年龄（47.1±17.2）岁，1例行腹腔镜辅助下阴式

全子宫切除术，2例行腹式全宫切除术，1例行腹腔镜下卵

巢囊肿剔除，1例行腹式卵巢囊肿剔除手术，2例行腹式全

宫切除术+附件切除术，1例行其他妇科手术。D组平均年

龄（47.1±15.3）岁。四组患者在年龄、妇科手术类型等

资料方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2抗凝药物使用方法所有患者均于入院后停止口服华

法林，给予低分子肝素钙0.4ml/次，皮下注射，每12h/

次，用药期间监测凝血酶原时间（PT）及国际标准化比率

（INＲ）指标，根据其变化情况，调整低分子肝素钙用量，

当PT值趋向正常时，于术前12h停用该药。全身静吸麻醉

后行妇科手术治疗。术毕，根据有无出血征象，于术后24h

内给予低分子肝素钙治疗，0.4ml/次，皮下注射，每12h/

次，同时，口服华法林，起始量为2.5mg/d，根据PT和

INＲ值变化情况，调整用药剂量，待INＲ为正常值的1.5～

2.0倍，PT为正常值1.3～1.5倍时，于3～5d后改为单独

口服华法林，维持INＲ目标值达1.8～2.5倍。

1.3观察指标观察患者围术期情况，患者围术期前后凝

血指标PT、INＲ的变化及手术出血量。

1.4统计学方法以SPSS15.0统计软件包进行统计学分

析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较

采用单因素方差分析，两两比较方差齐采用LSD法，方差

不齐采用DennettT3法。率的比较采用χ2检验。以P＜

0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

2.1患者围术期情况52例患者的病情在围术期均表现平

稳，顺利完成手术。所有患者均未发生明显胃肠道不适症

状，胃肠功能恢复良好。手术前后心功能良好，未发生急

性左心衰、肺水肿、血栓栓塞、大出血及感染性心内膜炎

等疾病。有5例患者术后发热，体温最高38.5℃，给予抗

菌药物治疗后体温恢复正常。4例患者出血量较多，其中2

例为宫颈癌及卵巢恶性肿瘤，出血量约1000ml，2例为孕·06·中国民族民间医药

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产妇，出血量约500ml，治疗中给予维生素K120mg静脉注

射后，出血量减少，其余患者出血量均少于200ml。

2.2换瓣患者围术期前后凝血指标变化换瓣组患者停用

华法林前PT和INＲ值明显高于妇科手术前PT和INＲ值，

组间比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结果见表1。

表1换瓣患者围术期前后凝血指标变化

比较（x±s，n=52）

检测指标换瓣组患者停用华法林前妇科手术前

PT（s）20.68±1.0215.67±0.97*

INＲ（%）1.96±0.891.33±0.52*

注：与换瓣组患者停用华法林前比较，*P＜0.05。

2.3不同组别患者手术出血量比较与D组比较，C组手

术出血量明显增多，差异有统计学意义（P＜0.05）。A组

和B组患者术中出血量与D组比较，差异无统计学意义

（P＞0.05）。结果见表2。

表2不同组别患者手术出血量比较（x±s）

组别例数手术出血量（ml）

A组32163.6±29.3

B组12186.5±69.3

C组8436.9±99.6*

D组40142.5±13.6

注：与D组比较，*P＜0.05。

3讨论

华法林作为香豆素类抗凝药，可导致体内还原型维生

素K减少，可有效抑制维生素K依赖性因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、

Ⅹ在肝脏的合成，但无法抑制肝脏已经合成的凝血因子。

这些凝血因子半衰期约2～3d，因此，可推算出华法林的抗

凝作用大约2～3d才能起效，且停药后约3d药物的抗凝作

用可减弱直至消失。因此，围术期术前需提前2～3d停用华法林，而术后运用华法林时需要求低分子肝素钙与其重

叠至少3d。本研究通过上述原理，建立围术期患者抗凝药

物使用方案，在患者围术期应用低分子肝素钙临时替代华

法林进行抗凝治疗，大大减少了术后出血量多等并发症的

发生［3］。

国内外文献报道，瓣膜置换术后抗凝治疗选择适宜的

抗凝强度，可有效减少术后并发症的发生率。目前认为瓣

膜置换术后行手术治疗者INＲ比值应控制在1.4～2.3。本

文研究了心脏瓣膜置换术后患者行妇科手术治疗应如何调

整围手术期的抗凝药物，本研究根据INＲ值对患者进行分

组，并与正常对照组比较，结果表明，将INＲ控制在1.47

～1.8之间进行妇科手术，术中出血量并未明显增加。这与

文献报道相一致［4］。因此，笔者体会，在急诊手术时，可

尽快将INＲ降至1.8以下，即可行手术治疗，无需追求两

项指标均降至正常范围。

综上，心脏换瓣术后患者的围手术期抗凝药物应选择

适宜的抗凝方案，术前停用华法林，改为低分子肝素钙抗

凝替代治疗的方案是安全可行的，但需将妇科手术术前

INＲ控制在1.47～1.8，以有效降低并发症发生率。

参考文献

［1］朱宇翔．老年患者人工机械瓣膜置换术后再次换瓣手术160例［J］．中国老年学杂志，2012，32（19）：4315－4316．［2］李东涛，张福维，何振波，等．心脏机械瓣膜置换术后抗凝治疗147例的临床观察［J］．广西医学，2013，（9）：1262－1263．［3］柴伟，许猛，张国强，等．人工心脏瓣膜置换术后关节置换的围手术期抗凝治疗策略［J］．中国骨与关节外科，2013，6（1）：21－24．［4］何剑辉，徐嘉文，张斌，等．心脏换瓣术后妇科围手术期应用抗凝药物的临床分析［J］．广东医学，2014，（6）：931－933．（收稿日期：2014.08.11

檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾）

（上接第59页）

产后腹痛的程度因人而异，并认为与其精神状态有关，

艾灸特有的芳香气味还能“治神调气”。《素问·上古天真

论篇》认为“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从

来”，就强调了调神的重要性。灸法治疗中，松静自然则经

脉畅通，神气易于流行周身，加快人体对能量的吸收调节，

快速达到气至病所的效果［3］。

3.2子宫穴与产妇腹痛子宫穴为经外奇穴，位于下腹

部，脐中下4寸，中极旁开3寸，左右各一，主下腹部疼

痛、瘀滞，可治疗如阴挺、月经不调、痛经、崩漏、不孕

等妇科病症，可灸。该穴为胞宫之外应，循其穴而灸之，

则其内应之奇恒之府，得效甚速。《灵枢·四时气》强调“灸刺之道，得气穴为定”。有研究表明针刺子宫穴有减少

子宫收缩幅度，解除子宫肌肉痉挛，调整孕激素水平的

作用。

3.3艾灸治疗产后腹痛的疗效观察通过临床观察，产后2h、24h、48h，治疗组经过艾灸治疗，宫缩痛缓解效果明

显优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。通过临床观察发现艾灸可明显减轻产后腹痛。推测机理可

能是由于艾灸通过局部热疗，解除子宫痉挛，缓解产妇精

神紧张及疲劳，调节机体功能发挥作用。

产妇对减轻产后腹痛的需求日益增高，西医对产后腹

痛没有很好的治疗方法，止痛药不宜用也起不了作用，迄

今为止尚无一种真正理想的方法。艾灸子宫穴治疗产后宫

缩痛鲜有报导，是一种创新，该方法操作简单，安全无创

无毒，既能有效减轻缓解疼痛，同时又不影响母婴安全，

可减少药物的应用，无药物副作用，环保，经济，可大范

围推广。

参考文献［1］李漓，刘雪琴．选择适合患者的疼痛强度评估工具［J］．实用护理杂志，2003，19（6）：50－51．［2］杨华元，刘堂义．艾灸疗法的生物物理机制探讨［J］．中国针灸，1996，10：17－18．［3］许宁，韩红．浅谈艾灸感传的激发［J］．甘肃中医学院学报，2011，28（3）：13－14．（收稿日期：2014.08.11）·16·中国民族民间医药

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高龄心房颤动患者抗凝治疗中国专家共识2024

高龄心房颤动患者抗凝治疗中国专家共识2024

高龄心房颤动患者抗凝治疗中国专家共识2024

心房颤动是高龄老年常见心律失常,显著增加心力衰竭、血栓栓塞事件及全因死亡风险。为规范年龄≥80岁高龄心房颤动患者抗凝管理,中国老年保健医学研究会血栓防治分会特制定《高龄心房颤动患者抗凝治疗中国专家共识2024》。

1高龄心房颤动特点

1.1高龄心房颤动流行病学特点心房颤动患病率随增龄而显著增加,≥80岁高龄人群心房颤动患病率显著上升,80~84岁人群患病率为6.52%,95岁以上高达8.18%。在≥80岁高龄心房颤动患者中,男女比例约为1.2︰1。

1.2高龄患者心房颤动发生危险因素高龄患者心房颤动发生是多种因素综合作用的结果。增龄是重要独立危险因素,随着增龄,高龄心房颤动患者常出现多种慢病共存,这些疾病相互作用和影响,增加心房颤动发生风险。共病需要多种药物治疗,势必会增加药物间相互作用,影响心房颤动治疗效果。对于共病高龄心房颤动患者,需采取综合管理策略。

1.3高龄心房颤动患者的心房颤动筛查筛查是高龄心房颤动预防和管理的首要环节。通常可通过触摸脉搏来初步判断脉律是否规整。目前越来越多具有相关应用程序的智能设备如智能手机、腕表等可长时间追踪脉律,因而更加便捷实用,但确诊有赖于心电图检查,包括常规12导联心电图、24h动态心电图(Holter)、长程Holter监测、远程心电监测等。

专家建议1:高龄心房颤动的筛查需结合多种方法,建议首选Holter,并根据患者具体情况制定个性化筛查方案。

1.4高龄心房颤动患者血流动力学特点心房颤动患者心室不规则搏动使心脏泵血功能遭受影响,同时由于高龄老年心室顺应性下降,心房颤动时心排血量通常低于正常水平。长期心室律不规律和心排血量变化会加重心脏负担,导致心肌细胞缺氧、损伤和纤维化,进而引发心力衰竭。高龄心房颤动由于心脏储备功能低下,更易发生心力衰竭和缺血事件,同时由于血管壁弹性下降、凝血功能亢进等因素,血栓形成风险进一步增加,一旦血栓形成并脱落则可引发严重栓塞事件如脑卒中、心肌梗死等。

2022心脏瓣膜外科抗凝治疗中国专家共识(全文)

2022心脏瓣膜外科抗凝治疗中国专家共识(全文)

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心脏瓣膜病依然是目前我国最为常见的心脏疾病之一，据2019年中 国体外循环数据统计显示，中国心脏瓣膜手术量保持持续增长趋势，年手 术7.3万例，约占所有心脏手术量的30%川。心脏瓣膜疾病的治疗方法 主要包括人工瓣膜置换及瓣膜成形修复术。机械瓣膜从20世纪50年代开 始用于临床，由于较好的耐久性，而受到众多患者的青睐；同时结合我国 心脏瓣膜病的疾病谱特点(中年风湿性心脏瓣膜病占比拟高)，机械瓣膜一 直是主要的置换瓣膜种类，但受限于终身服用抗凝药，机械瓣膜置换后势 必带来血栓栓塞及出血相关并发症。目前随着我国心脏瓣膜疾病特点的改 变(风湿性瓣膜病的比例在下降，而老年退行性瓣膜病在增加)、生活理念 的变化以及介入瓣膜的兴起，生物瓣的使用频率及占比正在逐年增加，但 是生物瓣置换术后早期仍存在一定的血栓栓塞风险［2］。因此心脏瓣膜术后 规范的抗凝治疗显得尤为重要，不仅可以有效预防血栓栓塞风险，降低抗 凝相关出血并发症，同时也是改善远期生存和生活质量的关键因素。

虽然2020 ACC/AHA新指南中关于人工心脏瓣膜术后的抗凝治疗方 案及强度作了相关的推荐"旦鉴于国人不同于欧美人群的自身凝血情况, 国人心脏瓣膜术后出血并发症的发生率(0.7%〜10.4%)明显高于欧美国家 (1.4%〜2.4%);而血栓栓塞的发生率(0.30%〜1.48%)低于欧美人群 (2.0%〜3.8%),所以国内较多的研究机构及学者推荐的华法林低强度抗凝 治疗更适合中国人群。然而，目前国内对于人工心脏瓣膜术后的抗凝治疗 阿司匹林治疗[16];虽然CYP2C19基因多态性可能会引起氯叱格雷药物 抵抗现象，从而影响其抗血小板效果，但国内有学者认为在亚洲人群， CYP2C19基因多态性对氯叱格雷药物影响作用较小口 7]0

目前国内尚缺乏关于心脏瓣膜置换合并CABG的抗凝治疗策略的多 中心、大样本、前瞻性研究，对于抗凝治疗的选择缺乏统一的标准，为此 经专家组讨论后，建议：

抗凝治疗在心血管疾病中的应用

抗凝治疗在心血管疾病中的应用

抗凝治疗在心血管疾病中的应用

[摘要] 介绍抗凝治疗的现状、进展以及在心血管疾病中的广泛应用, 并介绍新指南在抗凝治疗方面的更新, 其中ximelagatran是目前国外已研制出的新型抗凝药物———直接凝血酶抑制剂, 其避免了华法令的许多缺点, 正受到越来越多的关注。

血栓栓塞是许多心脏病的发病基础, 也是它们的重要并发症。心脏病病人都有抗凝治疗的指征, 而且目前需要进行抗凝治疗的病人正在不断增加。常用的抗凝剂有肝素和华法令。临床上正在使用的还有几种抗血栓和抗血小板制剂, 包括氯吡格雷和糖蛋白( GP) IIa /IIIb 受体拮抗剂。在心血管疾病中, 肝素作为一种间接的凝血酶抑制剂最常用于急性冠脉综合征( ACS) 的抗凝治疗[1,2]。而本次2007 年ESC

NSTE- ACS 治疗指南对2002 年指南进行了修订, 增添了许多最新临床研究结果和最新的治疗药物, 并在抗凝治疗方面, 做出相应更新。

半个多世纪以来, 华法令一直是临床上唯一可用的口服抗凝药物。虽然其确实有效并且有广泛的适应症, 但这种药物也明显存在不足。所以,一种新型抗凝药物的研制成为临床上的迫切要求。

1 心血管疾病中发生栓塞和卒中的危险因素

抗凝治疗前, 应根据栓塞和卒中发生的危险程度对患者进行分类。这些危险因素包括: 年龄、既往卒中史、高血压、糖尿病、心力衰竭等。对于老年或伴有危险因素者, 尽早进行抗凝治疗具有特殊意义。

2 肝素在抗凝治疗中的应用

在心血管疾病中, 肝素应用于不稳定型心绞痛( UA) 及非ST段抬高性心肌梗死( NSTEMI) 的抗凝治疗, ST 段抬高性心肌梗死( STEMI) 溶栓辅助抗凝治疗,

介入治疗中和介入治疗后的抗凝治疗。此外, 在慢性抗凝治疗的初始阶段, 也可使用肝素, 直至华法令的治疗达到期望的国际标准化比率( INR) 。妊娠期间的抗凝治疗也是肝素的使用指征。肝素还可以应用于静脉血栓形成和肺栓塞的防治。

诺舒治疗心脏病合并异常子宫出血6例临床分析

诺舒治疗心脏病合并异常子宫出血6例临床分析

龙源期刊网

诺舒治疗心脏病合并异常子宫出血6例临床分析

作者：黄奕洲

来源：《中外医学研究》2013年第15期

【摘要】 目的：诺舒阻抗控制子宫内膜切除系统治疗心脏病合并异常子宫出血6例临床分析。方法：对6例心脏病合并异常子宫出血患者采用诺舒阻抗控制子宫内膜切除系统治疗，随访治疗后月经改变。结果：6例患者均顺利通过了麻醉及手术，术后连续追踪6个月，6例患者均显效，其中3例换瓣术后长期服用华法林患者治疗半年后闭经。结论：诺舒阻抗子宫内膜切除术用于治疗心脏病合并异常子宫出血且有麻醉禁忌及不能耐受手术的患者，疗效确切，安全性高。

【关键词】 异常子宫出； 诺舒； 心脏病换瓣术后

中图分类号 R711 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2013）15-0018-02

异常子宫出血是妇科常见疾病，临床常见症状为子宫不规则出血、经期延长、经量增多，月经过频，对妇女的身心健康造成严重影响。一般治疗方法多为诊刮结合药物控制，治疗无效则予以手术切除子宫。但心脏病合并异常子宫出血患者，药物治疗可能会加重原发病，手术治疗则需面对极高手术及麻醉风险，特别对于心脏病换瓣术后患者而言，长期服用抗凝药物，术中出血可能较多，止血困难。因此，如何尽早、安全、有效使子宫出血停止，实现暂时闭经至关重要。笔者所在医院自2011-2012年运用第二代子宫内膜切除术诺舒治疗心脏病合并异常子宫出血患者6例，其操作简单，手术时间短，安全性高，疗效好，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

心脏病合并异常子宫出血6例，年龄32～51岁，平均44.7岁，病程9 d～10年，6例患者临床资料详见表1。

1.2 入选标准

（1）无生育要求；（2）术前宫腔镜检查除外其他病变；（3）术前行子宫内膜诊刮检查排除恶性病变；（4）宫腔大小正常（宫腔深度为4～10 cm）；（5）没有超过2 cm病理组织改变。其中有1例病检结果为子宫内膜略有非典型增生。