院感质量管理及持续改进反馈单(2020年整理).pdf

医院感染管理质量持续改进记录表(一)

一、前言

医院感染管理是医院质量管理的重要组成部分，关系到患者安全、医疗质量和医院声誉。为进一步提高医院感染管理水平，确保患者安全，根据我国卫生行政部门的要求，我院积极开展医院感染管理质量持续改进工作。以下是我院感染管理质量持续改进记录，以期为医院感染管理工作提供有益的借鉴和启示。

二、感染管理现状分析

1. 医院感染发生情况

（1）近三年医院感染发生例数及感染率。

（2）各科室感染发生情况及感染部位分布。

（3）医院感染病原体分布及耐药情况。

2. 感染管理组织架构及人员配置

（1）感染管理组织架构。

（2）感染管理专职、兼职人员配置及工作职责。 （3）感染管理相关制度及流程。

3. 感染预防与控制措施

（1）手卫生。

（2）无菌操作。

（3）消毒灭菌。

（4）隔离措施。

（5）抗菌药物合理使用。

（6）其他预防控制措施。

4. 感染监测与反馈

（1）感染监测方法及频次。

（2）监测数据收集、分析及反馈。

（3）感染暴发调查与处理。

三、感染管理质量持续改进措施

1. 加强组织领导，明确责任分工

（1）成立医院感染管理领导小组，由院长担任组长，分管副院长担任副组长，相关职能科室负责人为成员。 （2）明确各职能科室在医院感染管理中的职责，形成齐抓共管的局面。

（3）制定医院感染管理质量持续改进方案，明确改进目标、措施、时间节点及责任人。

2. 完善感染管理制度，优化工作流程

（1）修订完善医院感染管理相关制度，确保制度科学、合理、可行。

（2）优化感染管理各项工作流程，提高工作效率。

（3）加强对感染管理制度及流程的宣传和培训，确保全员知晓并严格执行。

3. 提高感染预防控制能力

（1）加强手卫生管理，提高手卫生依从性。

（2）加强无菌操作培训，降低无菌操作相关感染风险。

（3）加强消毒灭菌管理，确保消毒灭菌质量。

（4）加强隔离措施管理，防止交叉感染。

（5）合理使用抗菌药物，减少抗菌药物相关感染。 4. 加强感染监测与反馈

精品文章

《医院感染质量检查反馈记录登记》

检查时间：202x年1月3日

抽查

存在问题：

一、医护人员进行护理治疗时未带口罩帽子

二、医疗垃圾与生活垃圾分类不清，利器盒、垃圾袋使用不合理。

三、消毒液、无菌物品使用未注明开启日期，无菌包布不清洁。

整改措施：

一、医护人员进行护理治疗操作时，戴口罩帽子。

二、医疗垃圾与生活垃圾分类清楚，合理使用利器盒与垃圾袋。

三、消毒液、无菌物品使用时及时注明开启日期，保持无菌包布清洁。

持续改进措施：督导检查医务人员无菌技术操作和消毒隔离工作；督促重点管理部位工作人员认真执行各项规章制度，落实监控措施，做好消毒隔离工作。医院的消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品的购入、储存保管、使用及用后处理进行监督检查。签字：李雪妮

医院感染月检查反馈

查检时间：202x年2月2日

抽查

存在问题：

一、消毒液、无菌溶媒、无菌容器未注明开启日期。

二、利器盒及一巾一带使用不规范，护士操作时未戴口罩。 精品文章

整改措施：

一、消毒液、无菌溶媒、无菌容器使用时注明开启日期。

二、利器盒密封使用，严格执行无菌操作制度。

持续改进措施：有关医院感染的培训和学习，不断提高管理水平。组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。严格监督执行无菌操作技术签字：李雪妮

医院感染月检查反馈时间：202x年3月18日

抽查

存在问题：

一、无菌包布未见本色，无菌持物钳有锈迹。

二、院感记录不全、无自查记录。

三、医疗垃圾与生活垃圾混淆。

整改措施：

一、更换新的无菌包布与无菌持物钳

三、院感记录及自查记录及时补齐。

三、定期对全体职工进行《医疗废物管理物权条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关知识的培训。

持续改进措施：监督、检查医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌操作常规等的实施情况。督导检查医务人员无菌技术操作和消毒隔离工作；督促重点管理部位工作人员认真执行各项规章制度，落实监控措施，做好消毒隔离工作。签字：李雪妮

院内感染质量管理与持续改进记录表

检查日期 检查人员

检查部门

存在问题 1.手卫生依从性<95%；

2.医疗垃圾混放；

3.个别护士进行口服药发放时未戴口罩；

4.锐器盒用后未及时关闭；

5.抽查人员对消毒隔离制度不熟悉；

6.快速手消毒液过期未及时更换；

原因分析

1.工作人员意识不强，未养成良好的习惯；

2.个别人员对医疗废物分类不熟悉；

3.培训力度不够；

4.保管室处快速手消液使用较少，导致未及时更换；

整改要求

1.组织全科人员学习院感知识；

2.检查手卫生执行情况，并进行培训考试；

3.检查医疗垃圾分类；

4.加强消毒隔离。

5.及时更换快速手消液

整改期限：7天 迎检人员：

效果评价

复查时间： 复查人：

负责人签字 时间

院感办签字 时间

院内感染质量管理与持续改进记录表

检查日期 检查人员

检查部门 救护车医院感染管理

存在问题 1. 速干手消毒剂过期。

2. 消毒棉签未打开日期

3.个人防护用品配备不齐，无护目镜

4.工作人员个人防护不规范：未戴口罩、帽子。

5.未严格遵守无菌操作规程和手卫生制度，接触病人后未手消毒。

6.车内环境清洁较差，体液污染处理不规范。

7.未能做到每次接送病人后，对车内用品进行清洁消毒，并开窗、开门通风30 min。

8.接送途中产生的医疗废物分类装入医疗废物袋途中丢弃。

9.随车抢救用品每次使用后，未能经过规范的清洁消毒或灭菌。

整改要求

1. 车辆管理

1）救护车专车专用，专人负责。

2）配备必要的清洁消毒用品和速干手消毒剂等。

3）配备必须的个人防护用品

4）配置医疗废物袋和利器盒。

2、人员管理 1）工作人员必须经过院感知识培训，掌握必要的个人防护知识。

2）工作人员穿工作服、戴口罩、帽子，必要时加用防护服、手套等防护措施。

4）遵守无菌操作规程和手卫生制度，接触病人前后实施手消毒。接触病人血液、体液等污物时，必须戴手套。

医院感染管理质量检查及持续改进记录

一、背景和目的

医院感染管理是医院质量管理工作的重要组成部分，关系到患者的安全和医疗质量。为了提高医院感染管理质量，确保患者安全，医院进行了感染管理质量检查及持续改进工作。本记录旨在总结医院感染管理质量检查的过程、发现的问题及采取的持续改进措施，以便不断提高医院感染管理质量。

二、检查方法和过程

本次感染管理质量检查采用自查、互查和上级检查相结合的方式进行。自查由各临床科室自行组织，互查由医院感染管理科组织，上级检查由医院感染管理委员会组织。检查内容包括医院感染管理制度执行情况、感染病例监测报告、消毒隔离、无菌操作、手卫生与自身防护、医疗废物管理等方面。

三、检查结果和问题分析

通过检查发现，各临床科室在感染管理方面存在以下问题：

1. 部分医务人员对医院感染管理重要性认识不足，缺乏主动防范意识。

2. 感染病例监测报告不够规范，部分病例未及时报告。

3. 消毒隔离措施执行不到位，部分区域消毒灭菌不规范。

4. 无菌操作技术操作规程执行不严格，存在操作不规范现象。

5. 手卫生与自身防护措施落实不到位，部分医务人员手卫生操作不规范。 6. 医疗废物管理存在漏洞，部分废物未严格按照规定进行分类和处理。

四、持续改进措施

针对上述问题，医院采取以下持续改进措施：

1. 加强感染管理培训：组织全院医务人员进行感染管理知识培训，提高对感染管理重要性的认识，增强主动防范意识。

2. 完善感染病例监测报告制度：加强感染病例监测，确保病例报告的及时性和规范性。

3. 强化消毒隔离措施：加强对消毒隔离措施的监督和指导，确保各项措施得到有效执行。

4. 提高无菌操作技术水平：组织专项培训，规范无菌操作技术，提高操作水平。

5. 加强手卫生与自身防护：加强手卫生宣传和指导，提高医务人员手卫生操作规范性。 6. 完善医疗废物管理制度：加强对医疗废物的分类、包装、标识和处理的监督，确保医疗废物管理规范运行。