社会保障研究２０１１年第３期 Ｓｏｃｉａｌ Ｓｅｃｕｒｉｔｙ Ｓｔｕｄｉｅｓ Ｎｏ．３ ２０１ １
广西城乡居民基本医疗保险一体化运行研究
文０玉士蜀
（广西财经学院财政系，广西南宁，５３０００３）
摘要：广西新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险在覆盖人群、筹资标准、待
遇水平等方面都极其相似，可以将两种制度合并，实现城乡居民基本医疗保险一体化运 行，统一制度设计，明确经办管理机构，提高统筹层次，扩大保障范围，增加政府对基层卫
生服务的投入，逐步向全民医保迈进。 关键词：城乡居民基本医疗保险；一体化运行；新型农村合作医疗；城镇居民基本医
疗保险
中国目前的三大医保制度城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险（下称居民医保）、新型农村 合作医疗（下称新农合）分别针对城镇职工、城镇非就业人口和农民，三大医保已经从制度上覆盖了城乡全
体居民。但是三项医保分属不同的部门管理，各自独立封闭运行，三者筹资水平、保障水平等差异很大，我们 离真正的全民医保相差甚远。为此，２００９年出台的新医改方案提出逐步提高筹资水平和统筹层次，缩小保
障水平差距，最终实现制度框架的基本统一。广西经济社会发展较落后，建立全民医保不可能一蹴而就，可 以首先打破城乡壁垒，将新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险制度合并，并与农民工大病医疗保险、
失地农民医疗保险等制度整合，实现城乡居民基本医疗保险一体化运行，逐步向全民统一的医保制度迈进。
一、广西城乡居民基本医疗保险一体化运行的意义
（一）加快广西城乡一体化建设的需要 统筹城乡发展是大势所趋，加快推进城乡一体化建设，是当前广西落实科学发展观、有效缩小城乡差距、
加快经济社会发展的紧迫任务。城乡一体化是一个综合的系统工程，体现在经济建设、政治建设、文化建设、
社会建设的各个方面，城乡一体化不仅仅要从经济上改善农民的收入状况，更是从生活方式、保障方式上与
城市居民靠近，实现医疗筹资和服务利用方面的公平。 而当前在医疗保险方面，广西针对城镇人口建立了职工基本医疗保险、居民基本医疗保险、针对农民设 立了新型农村合作医疗、进城务工的农民大病医疗保险、失地农民的医疗保险等制度，不同身份的人群适用 不同的制度。部分农民如农民工、城中村农民已经在城市就业生活，生活方式和生活水平已经接近城市居 民，但是保障方式却没办法同城市接轨，这也是阻碍广西城市化进程的一个关键因素。城乡居民基本医疗保
医疗保险付费方式与公立医院管理体制改革
赵云;农乐根
【摘 要】依据医疗保险付费方式与公立医院管理体制相适配的基本原理，阐述医疗保险不同付费方式可以撬动公立医院不同管理体制的核心观点，并提出以医疗保险后付费方式改革为契机和以医疗保险预付费方式创构为支点撬动管制型公立医院管理体制改革和治理型公立医院管理体制创构的主要思路。%Based on the
principle of payment methods of medical insurance and management
system of public hospital matching, the core point of view that the
payment method of medical The main point of view that the medical
insurance post-payment methods reform is as an opportunity and medical
insurance prepaid methods creation is an fulcrum to drive the reform of
public hospitals management system and shape good governance public
hospital management system.
【期刊名称】《中国医院》
【年(卷),期】2013(000)006
【总页数】4页(P48-51)
【关键词】公立医院;医疗保险;付费方式
【作 者】赵云;农乐根
【作者单位】右江民族医学院公共卫生与管理学院，533000 广西百色市右江区城乡路98号;右江民族医学院公共卫生与管理学院，533000 广西百色市右江区城乡路98号 【正文语种】中 文
医疗保险付费方式不仅是一种医疗卫生费用的分担和控制机制，也是医疗卫生行为的激励和约束机制，更是医疗服务机构的改革和再造机制。在人力资源与社会保障部颁布《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》和国务院办公厅下发《县级公立医院综合改革试点意见》之际，探讨如何以医疗保险付费方式改革为契机和支点撬动对公立医院管理体制改革显得格外重要。
跨越式科学发展的实践与探索
以百色市为例
农国忠 中共广西百色市委党校广西百色 ５ ３３０００
【文章摘要】
百色既是革命老区，又是民族地
区、大石山区、边境地区、移民库区和
贫困地区的特殊区域。进入２ｏｏｏ年以
来，百色在经济上通过“四结合一加 工”，“城镇创三城，蓰产品创品牌 ，发
展物流业和旅游业；在社会方面破除体
制机制障碍，调整利益关系的实践 使
全市经济社会得到跨越发展。同时，通
过“四地一带一枢纽”的探索，使我们
明白了一个道理：即作为后发展地区，
只要根据本地实际扎扎实实，一步一个
脚印地将科学发展观落到实处，便完全
可以实现跨越式的发展。
【关键词１
百色市；科学发展；四结合・加工
谢地一带一枢纽
百色原是一个令人听而生畏，望而兴
叹的地方。这里既是革命老区，又是民族
地区、大石山区、边境地区和贫困地区。到
１９８７年，全市贫困人口达２３０万人，占当
时总人口的６６．８４％，有８７％的劳动力从事
以粮食为主的农业生产，却没有解决自己
的吃饭问题；财政收入１．１３７２亿元，人均
只有３４元，比不上发达地区的一个县，全
地区１２个县（区）有ｌ０个县的财政靠上级
补贴，排在全广西末位，是全国１８个贫困
地区之一。（《走向２０００年的百色 孙则智
主编，广西人民出版社１９９０年版）党的十
四大以后，当时的百色地委、行署以农村
基础设施建设为突破口，实施生态扶贫，
调整农业产业结构，老区人民摆脱贫困终
于有了突破，到２０００年，近３００万群众解
决了温饱问题。党的十六大以来，百色市
委市政府在科学发展观的指导下，实施工
业立市战略和“农民下山进城入谷”工程，
以资源换产业，加快工业化进程，使全市
生产总值连年攀升，２００２年从广西的末位
升至２００９年的第５位，财政收入也从全广
西的末位升至２００９年的第４位。成功地走
出～‘条超常规跨越式发展之路，进入了经
济发展质量好，综合竞争力提升快、城乡
我国医保垂直管理改革的现实意义和推进思路■ 廖藏宜 刘文轩务机构，相应的人财物等资源由同级政府配置，医保的管办两个机构同时接受统筹层级的医保部门和同级政府的双重业务指导，是典型的分级管理模式。在垂直管理方面，2018年独立设置医保局之前，一些城市已经探索出具有地方特点的垂直管理模式。比如，广东东莞实行人社部门管理下的管办合一与五险合一的“市局-镇（街道）分局”两级垂直管理体制。天津和深圳实行人社部门管理下的五险合一的经办垂直管理体制。上海和广州实行人社部门管理下的单设医保经办机构的经办垂直管理体制。江苏无锡实行独立于人社部门之外管办分开的直属市政府的医保经办垂直管理体制。在新一轮国家机构改革之后，部分城市在医保垂直管理体制改革方面也有了实质性进展。组建医保局之时，广西梧州和山东淄博两个城市的垂直管理改革特点明显。梧州市在2019年组建市医保局时，对城区采用行政垂直管理模式，在市医保局挂牌成立万秀分局、长洲分局、龙圩分局三个城区医保分局，市局与分局合署办工、人员共用，缓解了市医保局行政管理人员编制不足压力。淄博市在2018年12月底组建市医保局时，建立了纵向到底的医保垂直管理体制，全市医保机构归口管理，组建市医疗保障局区县分局，实行市以下垂直管理，乡镇和街道层级的医保经办业务依托政务大厅、办事大厅设立业务申请受理窗口，由区县医保分局进行业务管理。而医保局成立之后，在推进市级统筹改革过程中，江苏盐城和江西赣州的医保垂直管理改革特点明显。2020年6月，盐城市进行市区的医保垂直管理体制改革，撤销了盐都区和亭湖区两个区级医保局，由市医保局直接承担盐都区、亭湖区范围内的医保管理职责，同时组建市医保局大丰分局，作为市医保局正科级派出机构，社会保障Social Security
垂直管理是相对分级管理而言的一种政府管理模式，实行垂直管理的部门是作为中央或者上级业务主管部门的派出机构，行政管理垂直到底、业务在系统内独立运行。分级管理相当于行政区的属地化管理，实行分级管理的政府部门一般接受上级业务主管部门和同级政府的双重领导，上级主管部门进行“事权”方面的业务指导，同级政府负责“人、财、物”资源配置。当前医保领域的各项制度改革已经进入到攻坚克难的深水区，实现医保治理能力现代化和高质量发展，需要在管理体制上有更大的突破。2020年3月，《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出：“按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实基本医疗保险市地级统筹。探索推进市地级以下医疗保障部门垂直管理。”《意见》已经在国家顶层设计上为医保管理体制指明了改革方向，也即在市级统筹的基础上实现统筹地区的医保垂直管理。我国医保管理体制现状截至2020年底，全国已经基本上完成了医保市级统筹改革工作。在市级统筹下的医保管理体制下，绝大部分城市在统筹区内实行的是“市-县（区）”两级管理体制，“市- 县（区）”两级政府层面成立行政管理和经办服编辑：王丽（****************）40中国人力资源社会保障 2021年第3期了政策制定和决策权限，特别是城区医保局，其角色相当于“政策二传手”，容易导致医保改革人才配置分散和浪费问题。而各地医保局成立之后，市级医保行政部门由于人才不够产生的改革积极性问题突出。比如，某个拥有550多万人口的地级市医保局只有9个行政人员编制，每个业务科室只能配置1个行政骨干，难有精力主动地开展医保创新改革工作。第二，“市-县（区）”两级医保部门是业务指导关系，县（区）医保部门属于本级政府的行政管理序列，容易受本级政府干预，削弱了基金管理效率。特别是在辖区内的定点机构管理和医保基金监管方面，具有地方保护主义倾向，产生监管责任弱化问题。比如，目前虽然完成了市级统筹改革工作，但多数城市并没有做实市级统筹，采用调剂金或基金下解方式进行医保基金管理，不仅降低了医保负责承担大丰区范围内的医保管理协调职责。2020年9月，赣州市实行全市医保系统的管理体制改革，将县级医保行政和经办机构改由市医保部门垂直管理，分别作为市医保局派出机构和市医保中心分支机构，各县（区）医保部门的人财物上收到市级医保部门统一管理。实现医保垂直管理的现实意义机构改革后，各地方医保局的人员编制普遍不足，面临“人少、事多、改革任务重”的现实困难。医保局在分级管理体制下推进制度改革和业务开展，会产生诸多体制机制和业务管理问题：第一，在县（区）层面成立医保局，削弱了医保自身的人才队伍力量。在实现医保市级统筹以及全国医保系统全面推进政策、信息、业务标准一体化后，县（区）级医保部门已经没有基金的风险共济能力，也会产生县（区）医保经办机构经办动力不足和监管责任弱化问题，导致市级统筹后的辖区医疗费用快速上涨，更有某些城市出现了区医保部门替辖区内的医疗机构争取总额预算指标现象。第三，具有分级隶属关系的机构设置容易导致“市-县（区）”两级政府在推进医保机构和经办能力建设上的各自为政，造成资源浪费。比如，沿海城市的经济发达县（区），基于自身财政能力进行医疗保障福利“攀比”和“竞赛”，其医保筹资、待遇标准和信息化水平比市级医保还高，不仅加大了做实市级统筹的改革难度，不利于区域内的医疗保障公平，还会造成缺乏整体规划的信息系统重复建设，造成资源投入浪费。第四，增加了医保系统内部的管理成本。由于基层医保机构规模小、数量多且设置分散，人员配置、业务水平等参差不齐，分级管理会不可避免地导致不同层级医保部门重复管理、管理死角和协作沟通难度大等问题。而且在政策执行过程中，也易受同级政府的执政理念和发展规划影响，政策执行效率大打折扣，需要加强医保自身管理能力建设和管理效率督导。第五，经办服务的碎片化导致参保人的医保服务便利性和可获得感不强。分级管理模式下，各县（区）医保部门承担本辖区内的医疗保障职能，属地化导致医保经办呈现“碎片化”特征。对于没有实现同城通办的统筹区，医保公共服务均等化水平差异大，服务标准化和规范化层次低。由于经办服务的辐射范围受到限制，跨县跨区的业务办理难度大、手续繁琐，降低了医疗保障公共服务效率和社会保障Social Security41中国人力资源社会保障 2021年第3期参保人的医保服务便利性与可获得感。针对上述医保分级管理存在的问题，垂直管理模式更适应目前市级统筹下的医保发展要求。“十四五”和“十五五”期间，按照《意见》指明的改革方向，推进医保垂直管理体制改革，至少在以下方面具有重要的现实意义：一是有助于巩固和夯实医保市级统筹的体制基础，同时为探索医保省级统筹提供体制保障。二是通过垂直管理整合统筹区内的人财物资源，疏通人员编制、事权、财权不匹配的堵点和痛点，使医保政令的上下贯通有了统一的资源保障，也能减少地方保护主义的制约和干扰，提高医保改革政策的执行效率。三是有效解决实行分级管理的统筹地区可能出现的县（区）级医保部门管理责任弱化问题，降低医保系统内的管理成本和压力。四是有助于打造“信息向上集中、服务向下延伸”的医疗保障公共服务体系，优化区域内的医保资源配置，缩小各县（区）的医保公共服务均等化差距，并实现经办服务的标准化、规范化和信息化，提升医保管理效能和参保群体的获得感。推进医保垂直管理改革的政策思路医保治理新时代下，建立垂直管理体制非常关键，是促进我国医保高质量发展，实现医保治理体系和治理能力现代化的重要体制基础。虽然现阶段推进医保垂直管理改革需要打破分级管理的行政管理壁垒，重新梳理和解决层级政府间的事权、财权和人员编制分配等权责利问题，但是面对当前医保领域内各项制度改革任务繁重、痛点难点问题突出现状，笔者建议国家全盘权衡体制利弊、正视医保现行改革困难，尽快将医保垂直管理提上改革议程。加强国家层面的顶层设计。首先，做好前期基础改革工作，由国家医保局全面指导地方医保部门做实市级统筹，包括政策制度、筹资标准、待遇保障、经办管理、基金管理、定点管理、信息系统等，在统筹区内实现真正的一体化。其次，摸底医保垂直管理体制改革的现状与问题，由国家医保局、中央编办、财政部、卫健委等单位共同对部门权责关系、人财物资源配置和改革实施路径、保障措施等核心要素进行梳理，形成可操作的改革指导方案。最后，由国务院或国办出台推进医保垂直管理体制改革的指导意见，并加强对各省份的改革进程督导。打造医保“行政管理+经办服务”双重垂直管理体制。在行政管理体制上，将县（区）医保部门的人员、管理职责上收至市级医保部门，服务半径长的统筹区可以考虑设置下辖医保分局，编随事走、人随编走；在经办服务体制上，市级医保部门统一现有经办力量，科学规划经办服务网点，建立市域内“横向到边、纵向到底”的网格化经办网络。在这种双重垂直管理体制下，县（区）医保行政与经办部门是市级医保部门的派出机构，打通了分级管理的体制障碍，有利于促进统筹区内“业务一条线、管理上下贯通、服务下沉到底”的高效率医保公共服务体系形成。推进方式上坚持“先易后难、分类改革”的务实原则。改革基础条件好的统筹区，可以一步到位直接将县（区）医保的行政管理职能和人员编制整合到市级层面，县（区）按经办业务需求，设置同城同质同办的经办服务站或服务网点。行政管理体制突破难的统筹区，可以借鉴天津、广州、深圳、无锡等经办垂直管理的先行改革经验，先完成经办服务体系的垂直管理，条件成熟后再进行行政管理的垂直化。县级改革阻力大的统筹区，可以借鉴梧州、盐城的垂直管理改革经验，先在城区实现垂直管理，再向县级垂直纵深。优化垂直条线上的医保部门资源分配，并强化垂直管理责任。推进垂直管理改革时，统筹区需要全面考虑各县（区）之间的经济发展水平、医疗机构服务能力、参保人员规模、医保监管压力和经办服务强度等差异，考虑是否需要组建派出机构，以及精准测算经办服务网点数量和合理配置相应的人财物资源。同时，为了提升派出机构的服务能力和管理效能，建立可量化的责任绩效考评机制，以责任考核促改进，以绩效奖惩促提升。建立部门联席会议和府际协同机制。在医保内部垂直管理架构下，建立与外部多部门协同参与的联席会议机制，实现医保在政策改革、基金筹集、预算分配、基金监管、定点管理等方面的决策科学化、服务高效化和治理精准化。同时，针对垂直管理后可能出现的县（区）政府在居民医保参保补贴或基金赤字兜底上支持力度不够的问题，建立“市-县（区）”两级政府间的协同机制，明确县（区）级政府的医疗保障权责，并将其纳入政府考核范围。（本文系国家自然科学基金青年科学基金项目（72004235）和教育部人文社科青年基金项目（19YJC630095）阶段性研究成果。）（作者单位：中国政法大学）社会保障Social Security42中国人力资源社会保障 2021年第3期
