第4 章肺部感染性疾病（肺炎与肺脓肿）
一、A 型题：在每小题给出的A 、B 、C 、D 四个选项中，只有一项是最符合题目要求的。
71. 医院获得性肺炎中，病原体进人肺组织引发肺炎最主要的途径是
A. 污染空气吸人B. 胃食管反流物误吸C. 血源性播散D. 口咽部分泌物吸人
72. 既往身体健康的成年人，社区获得性肺炎的常见病原体不包括
A. 铜绿假单胞菌B. 肺炎支原体C. 肺炎衣原体D. 流感嗜血杆菌
73 . 有感染高危因素的院内肺炎病原体排在首位的是
A. 金黄色葡萄球菌B. 肺炎链球菌C. 铜绿假单胞菌D. 肺炎克雷伯杆菌
74. 肺炎链球菌的致病力主要是由于
A. 细菌内毒素的作用B. 细菌外毒素的作用
C. 细菌荚膜对组织的侵袭作用D. 细菌抗原性强
75 . 男性， 25 岁，高热、咳嗽3 天，咯铁锈色痰。体温39 . 4CC 。胸片示右上肺片状阴影。血白细胞20 X109 /L, 中性粒细胞0.91 。给予青霉素治疗后体温降至正常，两天后体温再次升高。体温再次升高的原因可能为
A. 细菌耐药B. 药物热C. 未及时加用退热剂D. 产生了并发症
76. 男， 21 岁。受凉后寒战、发热、咳嗽、咳脓痰3 天人院。胸部X 线片示右肺下叶实变影。血常规示：WBC12 x 109 /L,N 0. 92 。该患者最可能感染的病原体是
A. 肺炎克雷伯杆菌B. 肺炎支原体C. 金黄色葡萄球菌D. 肺炎链球菌
77. 男， 70 岁。高热、咳嗽、咳脓血痰1 周，糖尿病病史10 年。查体： T39. 5CC, 精神差，双肺底可闻及湿性啰音。胸部X 线片见双下肺斑片状影，多发小气囊腔。血WBC18. 2 x
109 /L, NO. 92 。该患者最可能感染的病原体是
A. 肺炎克雷伯杆菌B. 金黄色葡萄球菌C. 军团菌D. 肺炎支原体
78. 血清冷凝集试验常用千诊断
A. 肺炎球菌肺炎B. 葡萄球菌肺炎C. 肺炎支原体肺炎D. 肺炎衣原体肺炎
内科学丨呼吸系统疾病（肺部感染性疾病）肺结核
肺结核
【结核分枝杆菌】
生长缓慢 结核分枝杆菌的增代时间为l4～20小时，培养时间一般为2～8周。
【结核病在人群中的传播】
结核病的传染源主要是继发性肺结核的患者。
【结核病的发生与发展】
一、原发感染
二、结核病免疫和迟发性变态反应 结核病主要的免疫保护机制是细胞免疫，体液免疫对控制结核分枝杆菌感染的作用不重要。T淋巴细胞有识别特异性抗原的受体，CD4+T细胞在结核病免疫过程中有重要作用。
1890年Koch观察到，将结核分枝杆菌皮下注射到未感染的豚鼠，l0～14日后局部皮肤红肿、溃烂，形成深的溃疡，不愈合，最后豚鼠因结核分枝杆菌播散到全身而死亡。而对3～6周前受少量结核分枝杆菌感染和结核菌素皮肤试验阳转的动物，给予同等剂量的结核分枝杆菌皮下注射，2～3日后局部出现红肿，形成表浅溃烂，继之较快愈合，无淋巴结肿大，无播散和死亡。这种机体对结核分枝杆菌再感染和初感染所表现出不同反应的现象称为Koch现象。较快的局部红肿和表浅溃烂是由结核菌素诱导的迟发性变态反应的表现。
【临床表现】 各型肺结核的临床表现不尽相同，但有共同之处。
（一）呼吸系统症状
1．咳嗽咳痰 是肺结核最常见症状。咳嗽较轻，干咳或少量粘液痰。有空洞形成时，痰量增多，若合并细菌感染，痰可呈脓性。若合并支气管结核，表现为刺激性咳嗽。
2．咯血 约l／3～1／2的患者有咯血。咯血量多少不定，多数患者为少量咯血，少数为大咯血。
3．胸痛 4．呼吸困难
（二）全身症状 发热为最常见症状，多为长期午后潮热，部分患者有倦怠乏力、盗汗、食欲减退和体重减轻等。育龄女性患者可以有月经不调。
【肺结核诊断】
（一）影像学诊断胸部 X线检查是诊断肺结核的重要方法，可以发现早期轻微的结核病变，CT能提供横断面的图像，减少重叠影像，易发现隐蔽的病变而减少微小病变的漏诊；比普通胸片更早期显示微小的粟粒结节；能清晰显示各型肺结核病变特点和性质，
Chapter 3 慢性支气管炎&慢性阻塞性肺疾病
慢性支气管炎chronic bronchitis：咳嗽、咳痰、喘息，慢性反复发作，冬天寒冷时加重，回暖时缓解。病因有吸烟、职业粉尘、化学物质、大气污染、感染。急性发作期有散在干湿啰音于背部和肺底。临床分三期：急性发作期（一周内出现脓性痰，或伴炎症表现，或咳痰喘症状之一加剧），慢性迁延期（咳痰喘症状迁延不愈一个月以上），临床缓解期（症状基本消失两个月以上）。诊断依据：咳、痰、喘、症状，每年三个月，持续两年以上，排除其他疾患，或有明确客观检查依据（X线，肺功能）。鉴别“爱惜阔小姐”（肺癌、矽肺、支气管扩张、支气管哮喘、肺结核）。急性发作期治疗：控制感染、祛痰镇咳、解痉平喘。
阻塞性肺气肿obstructive emphysema：吸烟、感染、大气污染有害因素，气道弹性减退，气道壁破坏。呼吸困难（逐渐加重），桶状胸，呼吸运动减弱，叩诊过清音，肺下界肝浊音界下移，心音遥远。X线垂位心，ECG肢体导联低电压，肺功检查功能残气量FRV、残气量RV、肺总量TLC均升高，RV/TLC>40%。
慢性阻塞性肺病COPD：气道阻塞，慢性炎症性反应，气流受限不完全可逆（吸入支气管舒张剂后FEV1<80%预计值，FEV1/FVC<70%）。
标志性症状是逐渐加重的呼吸困难。听诊呼气延长。
COPD诊断标准：
①中年发病，长期吸烟史，慢性咳嗽咳痰缓慢进展
②肺气肿征
③活动时气促，呼吸困难
④不完全可逆性气流受限：支舒药后FEV1/FVC<70%， FEV1<80%预计值
⑤排除其他疾病所致
COPD分级：FEV1>80%预计值，FEV1/FVC<70%为轻度COPD，FEV1>50%中度，FEV1>30％重度，FEV1<30%或呼衰极重度。
分期：稳定期（治疗：戒烟、支气管舒张药:抗胆碱或β2受体激动剂+激素或茶碱类、祛痰药、长期家庭氧疗LTOT），
急性加重期exacerbation(感染引发，并发呼衰和右心衰，应另外给予低流量氧疗和抗生素)。
肺部感染疑难病例讨论课件(3篇)
课件一：病毒性肺炎合并细菌感染
病例介绍
患者，男性，45岁，农民。因“发热、咳嗽、胸痛1周”入院。患者1周前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，伴咳嗽、胸痛，无畏寒、寒战，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。
临床表现
1. 体温：39.5℃，波动性发热。
2. 呼吸：呼吸急促，呼吸频率30次/分。
3. 听诊：双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音。
4. 辅助检查：血常规示白细胞总数正常，中性粒细胞比例升高；胸部CT示双肺多发磨玻璃影，局部实变。
诊断与鉴别诊断
1. 诊断：病毒性肺炎合并细菌感染。
2. 鉴别诊断： 肺炎支原体肺炎：症状相似，但支原体抗体检测阴性。
肺炎链球菌肺炎：白细胞总数及中性粒细胞比例升高明显，但无病毒感染证据。
治疗方案
1. 抗病毒治疗：利巴韦林。
2. 抗细菌治疗：头孢曲松钠。
3. 对症治疗：退热、止咳、吸氧。
4. 加强营养支持，提高免疫力。
病例讨论
1. 病毒性肺炎的病原体有哪些？
常见的病毒有流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等。
2. 病毒性肺炎合并细菌感染的治疗策略是什么？
在抗病毒治疗的基础上，联合使用抗生素治疗细菌感染。
3. 如何预防病毒性肺炎？
加强个人卫生，提高免疫力，及时接种疫苗。 课件二：肺真菌病
病例介绍
患者，女性，70岁，退休。因“反复咳嗽、咯血1个月”入院。患者1个月前出现咳嗽，呈干咳，偶有咯血，量不多。无畏寒、发热，无胸痛、呼吸困难等症状。
临床表现
1. 体温：正常。
2. 呼吸：呼吸平稳，呼吸频率20次/分。
3. 听诊：双肺呼吸音清晰，可闻及少许湿啰音。
4. 辅助检查：血常规示白细胞总数正常，真菌培养阳性；胸部CT示双肺多发空洞，周边炎症。
诊断与鉴别诊断
1. 诊断：肺真菌病。
2. 鉴别诊断：
肺结核：症状相似，但抗酸杆菌涂片阳性。
