护理评估表的应用0.PPT课件

压疮风险评估与报告流程
附： 《压疮危险因素评估及质量管理评价表》 《难免压疮危险申报表》 《带入/院内发生压疮危险因素评估及质量管理评 价表》

其他说明： 院外带入压疮、院内发生压疮的住院患者， 均需在床头悬挂防压疮警示标识，目的是 为避免其他部位再次发生压疮
管道脱落防范管理制度







九、压疮质量追踪评估记录要求。 （一）《压疮危险因素评估及质量管理评价表》质 量追踪记录要求。 1．经Braden（布雷登）评分表评分后，分值≤12分 的高度危险病人，责任护士每天对病人追踪评估１ 次；轻、中度危险病人，每周对病人追踪评估1次。 2．如皮肤有特殊变化则随时评估记录。 （二）带入／院内发生压疮患者追踪护理记录要求。 1．对病重、危重患者，护士在患者护理记录单上每 天记录压疮进展及护理措施落实情况，如压疮出现 变化则随时记录。 2．对一般患者，护士在患者护理记录单每周记录二 次压疮进展及护理措施落实情况，如压疮出现变化 则随时记录。



危重患者风险评估制度

一、护士对病危、病重患者入院后或下达病危、病重 后24小时内进行风险评估，病情变化随时评估。 二、评估危重患者有无压疮、跌倒、坠床、烫伤、误 吸、管道滑脱等危险因素，对有风险者及时放置警示 标识并采取积极有效的措施。 三、加强护士培训，提高对危重患者风险评估及识别 能力。 四、经常巡视患者，为有压疮、跌倒、坠床、烫伤、 误吸、管道滑脱等危险因素患者提供及时的护理服务。 五、对危重患者进行基础护理、监护、转运、治疗、 抢救时做好安全防范，确保患者安全。 六、本制度制定日期为2013年4月15日，生效日期为 2013年4月18日。 附：《危重患者风险评估单》

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疼痛评估要点
部位
性质
程度
发作及时间
疼痛发作: 急缓 时间: 开始的时间、持续时间、有无规律性等
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疼痛评估要点 伴随症状 诱发因素 影响因素 体格检查
局部有无红、肿、热、痛的炎症表现； 有无肢体的功能障碍； 腹痛是否伴腹肌紧张、发热、胃肠道功能紊乱； 头痛是否有脑膜刺激症表现； 有无生命体征变化等。
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疼痛评估要点
部位
性质
程度
发作及持续时间
胀痛 钝痛（隐痛） 刀割样（刺痛） 绞痛 ◎ ○ △ × 抽搐痛 烧灼痛 麻痛 撕裂痛\闷痛或压榨性疼痛 ⊙ ▼ ※ ……
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疼痛评估要点
部位 性质 程度 发作及持续时间
分为轻度、中度、重度和极重度疼痛。
对疼痛程度的评估采用评估工具
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南总五指疼痛模具
外观形象可爱，简单，明了，易宣教 适用于不同年龄，不同文化程度和视力，听力低下及语言障碍的特殊患者 用颜色（红，绿）代表安全区域和危险区域，有很好指导和警示意义
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视觉模拟评分量表（VAS）
无痛
最剧烈的疼痛
视觉模拟评分量表
VAS适用于7岁以上病人
在纸上画一条粗直线，通常为10cm，在线的两端分别附注词汇，一端为“无痛”，另 一端为“最剧烈的疼痛”，患者可根据自己所感受的疼痛程度，在直线上某一点作一 记号，以表示疼痛的强度从起点至记号处的距离长度就是疼痛的量。轻度疼痛小于 3cm，中度疼痛3～6cm，重度疼痛大于6cm。 优点：VAS是疼痛强度评分方法中最敏感的方法，大多数止痛药和止痛技术的实验 研 究使用VAS作为效果评价标准。 缺点：刻度较为抽象，较不适合于文化程度较低或认知损害者。

或
加
轻度疼痛（1-3分）
重
I.非阿片类药
±辅助药
WHO 三阶梯镇痛原则
口服首选 按时给药 注意具体细节关注危险因素 剂量个体化 按阶梯给药
心理疗法
• 建立良好的护患关系 • 关心、体贴、理解病人 • 准确评估病人心理 • 增加病人战胜疼痛的信心
非药物疗法
• 皮肤刺激法（给皮肤适当的刺激以减轻 疼痛）
疼痛的评估与护理
1
疼痛的定义
2
疼痛评估方法
3
疼痛病人的护理
4
三阶梯止痛原则
疼痛的定义
定义 ： （世界卫生组织（WHO，1979年）和国际疼痛学会） 疼痛是组织损伤或潜在组织损
伤所引起的不愉快感觉和情感体验
短暂性疼 痛
垂直V形列表
疼痛的分类
一过性疼痛发作，由轻微损伤刺激引起 ，持续时 间短暂;
急性疼 痛
• 按摩法 • 皮肤电刺激法 • 冷热疗法
1 患者疼痛评分≤3分
疼痛 管理 目标
2 24小时疼痛频率≤3次
3
24小时内需要解救药物≤3次
4
消除患者对手术恐惧及焦虑情绪
5 术后患者尽早进行无痛功能锻炼
6 降低术后并发症
Thanks!
THANK YOU
SUCCESS
2019/6/24
视觉模拟法（VAS）
在纸上画一条粗直线，通常为10cm，在线的两端分别附注词汇 ，一端为“无痛”，另一端为“最剧烈的疼痛”，患者可根据自己所感受 的疼痛程度，在直线上某一点作一记号，以表示疼痛的强度从起点至 记号处的距离长度就是疼痛的量。轻度疼痛小于3cm，中度疼痛3～ 6cm，重度疼痛大于6cm。
疼痛的护理

③保护动作：患者对疼痛的一种逃避性反射动作。
④规律性或按摩动作：患者使用这种动作常是为了减 轻疼痛的程度和感受 。如头痛时用手指按压头部， 内科性腹痛时按揉腹部。
疼痛的表达方式 ①儿童用哭泣、面部表情和身体动作表达、
②成人用语言描述声音，如呻吟、喘息、尖 叫、呜咽、哭泣等，及其音调的大小、快 慢、节律、时间。
➢教会患者选用一种疼痛评估工具，3岁以下婴儿或发育障碍 者可应用婴儿疼痛量表评估 ，对沟通或认知障碍者，可通过 非语言行为评估其疼痛。
➢对患者及家属提供有关疼痛以及药物、非药物疼痛治疗的教 育，设定可接受的舒适功能疼痛缓解目标，鼓励其参与疼痛 治疗。 ➢实施个体化的疼痛治疗计划，在每次疼痛治疗干预后0.5~1 小时在再评估一次疼痛。 ➢根据疼痛再评估的 结果及时修订疼痛治疗计划，保证理想 的镇痛效果。
➢应用非药物疼痛治疗措施，如放松、分散注意力，皮肤刺激 （如热敷、冷敷、按摩等）作为镇痛药的补充，提高镇痛效 果。
疼痛的护理评估
一、方法
询问健康史 了解有无过去疼痛经历，本次疼痛的时间、规律、 部位、性质、程度以及有无其他伴随症状。
针对疼痛的部位评估 了解身体的哪些部位疼痛，疼痛的部 位是否明确定位，若多处疼痛同时发生，是否对称，他们之间 有何关系。
患者控制疼痛的模式 个体社会文化背景、 对疼痛的经验等心理社会因素会使患者发 展出控制自己疼痛的方式，如有些患者对 疼痛的忍耐很强，且不愿意寻求帮助。
二、疼痛评估的工具 用数字来表示患者疼痛的强度的方法 Wong-Banker面部表情量表 5点口述描述疼痛分级法 世界卫生组织疼痛分级标准进行评估 McMellan疼痛估计表 Eland颜色计分 Frince-Henry评分法
疼痛强度和持续时间。