无锡市长期护理保险失能等级评估参数表

养老机构-护理等级评估表养老机构护理等级评估表姓名：__________ 性别：__________ 年龄：__________ 监护人：__________功能项目：洗澡、洗头（清洗身体）三次评估功能级别结论：三级：完全独立完成，无需使用辅助性设备。

二级：需要准备洗澡水，但能自己清洗身体和头发。

一级：由于安全考虑或不稳定因素，可能需要协助进出淋浴间，需要帮洗头、擦背。

特3级：需要协助，个人只能完成洗脸和洗手。

特2级：基本需要帮助，包括准备工作、帮助个人进出淋浴间、完成洗澡和擦干身体、洗头。

特1级：完全需要协助，包括准备工作、帮助个人进出淋浴间、完成洗澡和擦干身体、洗头，或需要多人协助。

个人卫生（包括个人修饰）三次评估功能级别结论：三级：独立完成，无需协助/独立使用辅助性设备。

二级：需要提醒，包括提醒洗澡、修面、梳理头发、修剪指甲、刷牙等。

一级：需要部分协助，例如准备修饰用的工具、协助换洗假牙。

特3级：由于身体上的受损而需要一些身体上的协助，例如修面或梳头发时帮助稳定双手。

特2级：洗脸、洗脚、清洗下身、梳头等均需他人帮忙操作。

特1级：完全需要他人操作，包括清洗、梳头发、修剪指甲、刷牙、修面等。

穿衣（穿上或脱掉衣物）三次评估功能级别结论：三级：完全独立，无需协助/独立使用辅助设备，能单独外出活动。

二级：能够拉拉链、系扣子、系鞋带等，但偶尔需要协助。

一级：需要更多协助，例如提醒增减衣服、拉拉链、系扣子等日常协助。

特3级：需要中度协助，协助把衣服穿上或脱掉。

特2级：需要高度协助，不能自主配合穿衣、脱衣，需要轮椅，但是没有协助不能自己驱动轮椅。

特1级：完全不能自理，完全需要他人帮助穿衣、脱衣。

活动能力（从一个地方移至另一地方）三次评估功能级别结论：三级：完全独立/独立。

二级：能在中心内独立活动，外出时依靠他人。

一级：行走独立，能自主使用手杖。

特3级：行动不方便，使用助行器具者。

特2级：不能独立运动，从床上到轮椅双向需要协助；运动时需要轮椅，但是没有协助不能自己驱动轮椅。

姓名性别年龄婚姻护理区籍贯民族学历电话专长身份证号住址家属姓名电话住址医学疾病手术史过敏史过敏源遗传病史传染病史自理能力意识状态心理精神营养状况体味行走方式姿态视力听力语言生活习惯睡眠饮食排便口腔粘膜假牙吞咽困难皮肤状况留置引流管造瘘伤口褥疮疼痛麻木入住时间一、长者基本信息床号曾经职业常用语言□无 □有 手术名称： 手术时间：□无 □有□食物： □药物： □其它 □不明确□无 □有 病名：□无 □有 病名：体重: kg， 体温： ℃， 脉搏 次╱分， 心率 次╱分， 呼吸 次╱分， 血压 ╱mmHg二、长者护理评估□自理 □半自理 □不能自理 □完全不能自理呼之：□能应 □不应 对答：□切题 □不切题 定向：□正确 □不正确□正常 □失落 □孤独 □抑郁 □焦虑 □恐惧 □敌对 □健忘 □痴呆 □躁动 □行为异常□良好 □中等 □不良□正常 □尿味 □酒味 □烂苹果味 □腐肉味 □其它：□步行 □扶行 □拐杖 □助行器 □轮椅 □其它：□自行进食 □协助进食 □经鼻胃管 □经鼻肠管 □胃肠造瘘管 咀嚼困难：□无 □有次数（ ）次╱（ ）天 □便秘 □腹泻 □失禁 □造瘘 □其它：□完整 □溃疡 □红肿 □其它□正常 □驼背 □蹒跚 □失调四肢活动□自如 □肢体缺如 □假肢 具体肢体： 具体部位： 形成时间：□全瘫 如下选择须在下一行作补充：□无力 □震颤 □强直 □偏瘫 □截瘫 □骨折□正常 □降低 □失明（左 右）□正常 □降低 □失聪（左 右）评估时间评估人审核人□无 □有 □活动 □不活动□无 □有□完整 □皮疹 □脱屑 □紫癜 □水肿 □褥疮 □破损 具体描述：□无 □有 部位： 类型： 引流是否通畅：□是□否 引流液颜色：□无 □有 部位： 类型： 造瘘口周围皮肤状况：护理等级评估表□无 □有 部位： 敷料：□干燥 □渗血 □渗液□无 □有 部位： □隐痛 □较痛 □剧痛 □间歇性 □持续性□无 □有 部位： □间歇性 □持续性三、护理等级：□一般护理 □三级护理 □二级护理 □一级护理 □特殊护理四、护理要求：□无 □有 部位： 敷料：□干燥 □渗血 □渗液□清楚 □含糊 □失语吸烟 □无 □有（ ）支╱日 嗜酒 □无 □有（ ）两╱日 其它嗜好：□正常 □难入睡 □易醒 □早醒 □多梦 使用辅助药物：□长期 □偶尔 □无。

XX市长期照护保险失能照护服务项目和标准（失智）为有效解决参加我市长期照护保险失智人员的长期照护问题，切实提高照护者照护技能，改善失智人员生活质量，特制定本标准。

一、适用对象参加我市长期照护保险，经评定后享受长期照护保险待遇的失智人员。

二、一级指标服务项目定义（一）生活照护指帮助因失智人员维持生存及基本生活功能[1]的照护。

本项目操作性定义为：照护者/照护机构为维持失智人员生存及基本生理功能提供的一系列照护措施，包括进食/水、排泄、更衣、全身及局部清洁、如厕、剪指（趾）甲/剃须、整理床单元等8项照护内容。

（二）安全照护指为保护失智人员免于意外伤害的照护[2、3]。

本项目操作性定义为：照护者/照护机构为保护失智人员安全、免于遭受意外伤害提供的一系列照护措施，包括脱抑制行为、游荡/走失行为、攻击行为、跌倒/坠床、噎食的照护及居住环境安全等6项照护内容。

（三）非治疗性照护指为延缓失智人员罹患的慢性病病情发展，并尽可能地维持其生理机能和精神健康的照护[4]，其目标不是为了“治愈”。

本项目操作性定义为：照护者/照护机构为失智人员提供的一系列不以治愈疾病为主要目的照护措施，包括皮肤、睡眠、活动、用药、保护性限制、精神行为问题等6项照护内容。

（四）功能维护- 1 -指帮助延缓失智人员某系统/器官功能衰退的照护[5]。

本项目操作性定义为：照护者/照护机构为维持或提高与失智人员基本日常生活密切相关的功能，而提供的一系列照护措施，包括语言功能、定向力功能、运动功能、感知觉功能的维护等4项照护内容。

三、二级指标服务项目标准（一）进食/水照护指为满足失智人员生理需求提供的进食、饮水照护。

1.照护目标（1）确保为失智人员提供适当的食物和水分，保持营养健康，避免不必要的并发症；（2）将用餐变成让失智人员感受到愉悦和享受的活动，促进其健康和快乐，提高其生活品质；（3）进食/水过程中无意外发生。

2.照护标准（1）准备：①安排每日相对固定的时间、地点，以及餐桌位置用餐，以带给失智人员稳定而安全的感觉；①提供营养、温度、性状适宜的食物，用餐环境光线要充足，使失智人员能更好地看清食物，选择自己喜欢的食物；①餐桌的布置要尽量简单，只放置吃饭需要的餐具，不要放置花瓶、装饰品、调味瓶、多余的餐具等不必要的物品。

《长期护理保险失能等级评估操作指南试行》下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

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失能老年人健康评估表和健康指导内容（试行）姓名性别年龄住址联系人电话健康档案号签约医生能力等级* 能力完好 轻度失能 中度失能 重度失能压疮风险评估* 无风险 低危 中危□高危跌倒风险评估* 无风险 低危□中危□高危烫伤风险评估* 无风险 低危□中危□高危窒息/误吸风险评估* 无风险 低危□中危□高危坠床风险评估* 无风险 低危□中危□高危脑卒中风险评估* 无风险 低危□中危□高危吞咽功能评估* 无风险 低危□中危□高危管路滑脱风险评估* 无风险 低危□中危□高危当前疾病情况当前用药情况综合评估经上述内容评估，结果为（□无风险□低危□中危□高危），结合患者健康需求，确定（□可以□不可以）提供健康服务。

注：1.*表示有专业评估表格，详见附表1、2、3、4、5、6、7、8。

2.综合评估标准：取决于上述风险评估最高等级。

评估机构：评估医生：评估护士：评估时间：- 13 -附表1 压疮风险评估表评估计分标准得分项目1分2分3分4分感知能力完全受限非常受限轻度受限无损害潮湿度持久潮湿非常潮湿偶尔潮湿很少潮湿活动能力卧床不起局限于椅扶助行走活动自如移动能力完全受限严重受限轻度受限不受限制营养摄入能力严重不足可能不足摄入恰当摄入良好摩擦力和剪切力存在风险潜在风险无风险—— 总分—— —— —— ——说明：1.评估标准：15-18分轻度危险；13-14分中度危险；10-12分高度危险；≤9分极高危险。

2.压疮风险指导内容：（1）对长期卧床、活动受限或感知觉障碍的老年人应每2小时变换体位1次，压疮风险程度评估为极高危险时应增加翻身频次，可使用气垫床或在骨隆突处采取局部减压及预防压疮措施。

（2）应保持老年人皮肤清洁干燥，对出汗、大小便失禁的老年人应及时更换潮湿被服。

（3）搬运卧床老年人时，应采用双人及以上人员搬运法，或采用提单式、过床易等搬运法，避免拖、拉、拽、扯等动作。

（4）密切观察老年人受压处皮肤情况，不应按摩局部已压红皮肤，宜使用预防压疮敷料或按摩周围皮肤组织。

附件1
无锡市长期护理保险失能情况自评表参保人姓名：身份证号：
居住地址：
联系人姓名：身份证号：
申请人电话：与参保人关系：
附件2
无锡市长期护理保险失能等级评估申请表
附件3
无锡市长期护理保险失能等级评估初筛表
附件4
无锡市长期护理保险失能等级评估结论告知书
参保（申请或监护）人：
于▁▁▁▁年▁▁月▁▁日收到你提交的参保人无锡市长期护理保险失能等级评估申请，经失能等级评估并经公示无异议，确定失能等级为：▁▁▁▁。

收到本通知，即可办理长期护理保险待遇享受手续。

×××商保机构
年月日
抄报：市医疗保障局、市人力资源和社会保障局。

无锡市社会保险基金管理中心办公室2019年2月2日印发。