《体格检查模板》

胸肺部体格检查的书写模板一、一般情况。

今天来给[患者姓名]做胸肺部的体格检查。

这位患者看起来精神状态还不错（或者如果精神不太好，可以描述下，像“患者看起来有点疲惫，精神欠佳”），神志清楚，能够很好地配合检查。

二、视诊。

1. 胸廓外形。

- 站在患者前面，先整体看胸廓的形状。

胸廓双侧基本对称，没有明显的畸形，比如鸡胸（就像鸡的胸脯那样向前凸）或者漏斗胸（像个小漏斗一样凹进去）。

前后径和左右径的比例看起来也比较正常，大概是1:1.5的样子，就像一个正常的长方形盒子的比例，这说明胸廓发育得还挺好的。

- 再看看胸廓的皮肤，皮肤表面很光滑，没有什么皮疹、瘢痕或者蜘蛛痣之类的东西。

要是有蜘蛛痣的话，就像皮肤上趴着一只红色的小蜘蛛，不过这位患者没有这种情况。

2. 呼吸运动。

- 观察患者的呼吸频率、节律和深度。

呼吸频率看起来比较平稳，数了一下，一分钟大概[X]次，就像时钟滴答滴答有规律地走着。

节律也很规整，没有那种忽快忽慢或者呼吸暂停的情况。

呼吸深度也正常，不是那种很浅的呼吸，也没有大口大口喘气的感觉。

- 还注意到呼吸运动是双侧对称的，两侧胸廓起伏的幅度基本一样。

就像两个小伙伴一起一伏，很和谐。

三、触诊。

1. 胸廓扩张度。

- 我把双手放在患者胸廓两侧的前下部，拇指沿着肋缘指向剑突，其余四指伸展放在胸廓侧壁上。

然后让患者做深呼吸，感觉胸廓的扩张情况。

两侧胸廓扩张度是相等的，就像两个小气球一起均匀地膨胀和收缩，这说明肺部的扩张功能在两侧是一样的。

2. 语音震颤。

- 接下来检查语音震颤。

我把双手掌的尺侧缘或者手掌面轻轻放在患者胸壁的对称部位，让患者重复发“一”的长音。

从肺尖开始，逐渐向下检查。

发现语音震颤两侧基本对称，没有哪一侧特别强或者特别弱的情况。

如果语音震颤很强，就像在敲一面很紧实的小鼓；如果很弱，就像敲在棉花上，不过这位患者的情况很正常。

3. 胸膜摩擦感。

- 为了检查胸膜摩擦感，我用双手轻轻放在患者胸廓的下前侧部，让患者深呼吸。

体格检查模版一、患者基本信息姓名：张三性别：男年龄：35岁职业：教师就诊日期：2022年10月10日二、主诉患者主诉头痛、乏力、食欲减退。

三、既往史1. 个人史：无吸烟、饮酒等不良生活习惯。

2. 家族史：无家族遗传性疾病。

四、体格检查1. 普通情况：患者神志清晰，面色正常，步态平稳，体型适中，营养状况良好。

2. 皮肤：皮肤无明显异常，无色素沉着、皮疹、瘀斑等。

3. 头部：头颅无畸形，无颅内压增高表现，头发分布均匀，头皮无肿块、溃疡等异常。

4. 眼部：双眼结膜无充血，无巩膜黄染，无眼睑水肿，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

5. 耳鼻喉部：外耳道无异常分泌物，鼻腔通畅，无鼻塞、流涕等症状，咽喉无充血、红肿。

6. 口腔：口唇湿润，无发绀，无口腔溃疡，牙齿无龋齿，舌无糜烂、溃疡。

7. 颈部：颈软，甲状腺无肿大，颈部淋巴结未触及肿大。

8. 胸部：胸廓对称，呼吸无难点，双肺呼吸音清晰，无干、湿啰音。

9. 心脏：心率80次/分，心律齐，无明显杂音。

10. 腹部：腹壁柔软，无压痛，无包块，肝、脾、肾无肿大。

11. 脊柱：脊柱无侧弯、畸形，无明显压痛。

12. 四肢：四肢无肿胀，无活动受限，无压痛，肌力正常。

13. 神经系统：患者神经系统检查未见异常，生理反射灵敏。

五、辅助检查1. 血常规：血红蛋白：150g/L（正常范围：130-175g/L）白细胞计数：6.5×10^9/L（正常范围：4-10×10^9/L）血小板计数：200×10^9/L（正常范围：150-400×10^9/L）2. 尿常规：尿蛋白：阴性尿糖：阴性尿酮体：阴性尿红细胞：正常3. 肝功能：谷丙转氨酶（ALT）：25 U/L（正常范围：0-40 U/L）谷草转氨酶（AST）：22 U/L（正常范围：0-35 U/L）总胆红素：10 μmol/L（正常范围：5-21 μmol/L）4. 肾功能：尿素氮（BUN）：5.5 mmol/L（正常范围：2.5-7.1 mmol/L）肌酐：80 μmol/L（正常范围：59-104 μmol/L）六、初步诊断根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为轻度头痛、乏力、食欲减退，可能与工作压力过大、缺乏歇息和营养不良有关。

消化科体格检查模板
消化科体格检查模板
一、患者基本信息：
姓名：年龄：性别：出生日期：住址：
二、主诉：
三、既往病史：
四、现病史：
五、体格检查：
1. 皮肤黏膜：皮肤和黏膜是否正常、有无黄疸、皮肤干燥或湿疹等。

2. 口腔舌咽部：口腔黏膜是否正常、有无口臭、口腔溃疡、牙龈疾病等；咽部是否光滑、有无肿块、红肿、溃疡等。

3. 颈部：颈部软组织是否正常、有无颈部肿块、颈动脉搏动等。

4. 腹部：观察腹部形态，触诊腹部是否柔软、有无压痛、肝脾是否肿大、有无包块等。

5. 肠鸣音：听肠鸣音的分布情况和音量大小。

6. 直肠指诊：触诊直肠，是否光滑、有无肿块、包块等。

七、医生诊断意见：
八、治疗方案：
以上是消化科体格检查模板，通过对患者进行详细的体格检查，可以准确地了解患者的身体状况，从而对患者的病情做出正确的诊断并制定科学有效的治疗方案。

在实际工作中，医务人员应该严格按照
检查流程和标准操作，确保检查结果的准确性和可靠性，为患者提供更好的医疗服务。

体格检查模板皮肤粘膜：全身皮肤及粘膜正常，无皮疹，未见皮下出血。

皮肤状况:正常,弹性正常，无水肿,无肝掌,无蜘蛛痣及其他。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部及器官：头颅外观正常，毛发分布正常。

眼球无凸出及凹陷，双眼睑无水肿，睑结膜未见充血，巩膜无黄染。

角膜透明，无溃疡。

双侧瞳孔等大形圆，直径，双侧对光反射灵敏，调节反射正常。

眼颤（-）。

耳廓未见畸形，乳突无压痛，外耳道通畅，无分泌物。

鼻外形正常，各副鼻窦区无明显压痛，无鼻翼煽动。

口唇红润，口腔黏膜光滑,，悬雍垂居中，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，表面未见脓点。

颈部：颈软，无抵抗感。

颈动脉搏动正常，双侧颈静脉正常，肝颈静脉回流征阴性，气管正中。

甲状腺整体正常，质软，无压痛，活动度良好，局部皮肤未见明显红肿，未触及明显震颤，未闻及明显血管杂音。

胸部：胸廓正常，呼吸节律规则,胸壁无结节及肿块，无胸骨叩痛。

肺部：视诊：呈胸式呼吸，各肋间隙正常。

触诊：胸部未触及胸膜摩擦感，未触及皮下捻发感。

叩诊：双肺叩诊呈清音。

听诊：双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音，语音传导未及明显异常。

心脏：视诊:心前区无隆起，未见异常心尖搏动,心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内,触诊：各瓣膜区未触及震颤，无心包摩擦感及抬举性心尖搏动。

叩诊:心界正常。

听诊：心率：70次/分,律齐,心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。

腹部:视诊：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波。

触诊：无液波震荡，无震水声。

腹部无压痛、反跳痛及肌紧张。

肝未触及，胆囊Murphys征阴性。

脾未触及。

肾区无压痛。

叩诊：肝浊音界存在，移动性浊音阴性，无明显肾区叩痛。

听诊：肠鸣音正常，无气过水声。

脊柱四肢:发育正常。

四肢活动自如，无畸形。

无杵状指、趾。

双下肢无明显水肿。

会阴及外生殖器官：未查。

神经系统：腹壁反射存在，双侧膝腱反射正常，双侧肱二头肌腱反射正常。

四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常。