体格检查模版(2020年整理).pptx

体格检查模板一、患者基本信息姓名：张三性别：男年龄：35岁职业：教师二、体格检查数据1. 普通体格检查：- 体温：36.8℃- 脉搏：72次/分钟- 呼吸：16次/分钟- 血压：120/80 mmHg- 皮肤：色泽正常，无皮疹、瘀斑或者糜烂- 粘膜：湿润，无出血点或者溃疡- 淋巴结：未触及明显肿大的淋巴结- 体重：70kg 身高：175cm 体质指数（BMI）：22.9（正常范围）2. 头部检查：- 头颅：无畸形、隆起或者凹陷- 头发：分布均匀，无脱发或者异常脱色- 头皮：无瘙痒、红肿或者溃疡- 面容：表情自然，无异常3. 眼部检查：- 眼球运动：自如，无异常眼球震颤- 巩膜：白色，无黄染或者充血- 瞳孔：等大、等圆，对光反射正常- 视力：裸眼视力6/6，无明显视力障碍4. 耳鼻喉检查：- 耳廓：无肿胀、红肿或者异常分泌物 - 外耳道：无狭窄、红肿或者异常分泌物 - 鼻腔：无异常分泌物或者突出物- 咽喉：无充血、溃疡或者异物感5. 口腔检查：- 唇颊粘膜：湿润，无溃疡或者肿胀- 牙齿：齐齿，无龋齿或者牙周炎- 舌头：正中，无溃疡或者异样色泽- 咽部：无充血、溃疡或者扁桃体肿大6. 颈部检查：- 甲状腺：无肿大或者结节- 颈动脉搏动：对称，无异常- 淋巴结：未触及明显肿大的淋巴结- 颈椎：无压痛或者异常活动7. 胸部检查：- 胸廓：无畸形、隆起或者凹陷- 乳房：无肿块、异常分泌物或者皮肤改变 - 心脏听诊：心率正常，无杂音- 肺部听诊：呼吸音清晰，无干湿啰音8. 腹部检查：- 腹壁：无肿块、疝或者瘢痕- 肝脏：肋下未触及肿大- 脾脏：肋下未触及肿大- 肠鸣音：正常，4次/分钟- 腹部压痛：无压痛或者反跳痛9. 繁殖系统检查：- 男性：无阴囊红肿、异常分泌物或者包块 - 女性：无外阴红肿、异常分泌物或者包块10. 脊柱检查：- 脊柱：无侧弯、压痛或者异常活动11. 四肢检查：- 上肢：无畸形、肿胀或者压痛- 下肢：无畸形、肿胀或者压痛- 关节：无红肿、压痛或者异常活动12. 神经系统检查：- 神经系统：神经系统正常，无异常反射或者肌力减退三、体格检查结论根据以上体格检查数据，患者张三的普通体格检查、头部、眼部、耳鼻喉、口腔、颈部、胸部、腹部、繁殖系统、脊柱、四肢和神经系统检查结果均在正常范围内，无明显异常。

正常人体体格检查模板一般情况：发育正常，营养中等，体型匀称，神清气平，无急慢性面容，自主体位，步入病房，对答切题，体检配合。

皮肤、毛发、淋巴结：全身暴露皮肤色泽正常，弹性良好，无皮下出血，无皮疹，无肝掌与蜘蛛痣，无皮下气肿、水肿，无皮下结节。

毛发分布正常。

全身浅表淋巴结未与异常肿大。

头颅颜面：头颅大小中等，形态正常，无包块，无压痛。

眼：眉毛无脱落，结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，角膜透明。

双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直接、间接对光反射灵敏，辐辏反射、调节反射存在，眼球活动灵活，眼震（－）。

耳：耳廓外形正常，外耳道无流脓，无异常分泌物，乳突无压痛。

鼻：鼻部外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔居中，鼻粘膜无充血水肿，鼻道无异常分泌物，通气功能良好，各鼻窦区无压痛。

口：鼻唇沟对称，口角对称，口唇无紫绀，无溃疡，牙齿排列整齐，牙齿无充血无溢脓，口腔粘膜无溃疡，无白斑，咽部无充血无淋巴滤泡，双侧扁桃体无肿大，伸舌居中，活动灵活。

颈：颈部形态正常，活动自如，颈静脉无充盈，颈动脉无异常搏动，甲状腺无肿大结节，气管居中。

胸部：胸廓对称，无畸形。

胸壁皮色正常，无静脉曲张，无皮下气肿，无压痛，无肋间隙增宽。

乳房略肺视诊呼吸运动以胸式/腹式呼吸为主，节律整齐，幅度均匀。

触诊呼吸运动两侧对称，触觉语颤两侧基本一致，自上而下呈对称性减弱，未与胸膜摩擦感。

叩诊两肺叩诊呈清音，右肺下界在右侧锁骨中线第六肋，移动度约6cm。

听诊两肺呼吸音清，未闻与病理性呼吸音与干湿罗音，听觉语音两侧对称，未闻与胸膜摩擦音。

心视诊心前区无隆起，未见心尖搏动与其他异常搏动。

触诊心尖搏动在第五肋间隙左侧锁骨中线内1cm处，范围直径1.5cm大小，无抬举性心尖搏动，心尖搏动不弥散。

各瓣膜区无震颤，未与心包摩擦感。

叩诊心脏相对浊音界无扩大。

右（cm）肋间隙左（cm）3 II 33 III 4.54 IV 6V 8左侧锁骨中线距前正中线9cm听诊心率80次/分，律齐，未闻与病理性心音与心脏杂音。

体格检查模版一、患者信息姓名：张三性别：男年龄：30岁职业：教师二、主诉患者主诉头痛、乏力、胸闷，持续数天。

三、病史1. 既往病史：患者无重大疾病史，无手术史。

2. 家族史：无家族遗传病史。

3. 过敏史：患者无过敏史。

四、体格检查1. 一般情况：患者精神状态良好，面色自然，步态正常。

2. 皮肤：皮肤无明显异常，无红肿、瘀斑或出血点。

3. 头部：头颅无畸形，无压痛，无头晕、头痛等症状。

4. 颈部：颈部无肿块，甲状腺无肿大，颈动脉搏动无异常。

5. 胸部：胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。

6. 心脏：心率正常，心音有力，无杂音。

7. 腹部：腹部平坦，无压痛，无肿块，肠鸣音正常。

8. 四肢：四肢活动自如，无肿胀、变形等异常。

9. 神经系统：神经系统检查未见异常，肌力、感觉、反射正常。

五、辅助检查1. 血常规：血红蛋白、白细胞计数、血小板计数等指标均在正常范围内。

2. 尿常规：尿液无异常，无蛋白、红细胞、白细胞等异常。

3. 血压测量：患者血压为120/80 mmHg，属于正常范围。

4. 心电图：心电图显示正常心律，未见明显异常波形。

六、初步诊断根据患者的主诉和体格检查结果，初步诊断为：头痛、乏力、胸闷可能与工作压力过大、睡眠不足、缺乏运动有关。

七、治疗建议1. 调整生活方式：合理安排工作和休息时间，保证充足的睡眠，适量参加体育锻炼。

2. 心理疏导：通过放松训练、心理咨询等方式，缓解工作压力，保持良好的心态。

3. 饮食调理：均衡饮食，多摄入新鲜蔬菜水果，避免食用油炸、高盐、高糖食物。

4. 定期复查：建议患者定期复查体格检查，以评估疗效和病情变化。

八、注意事项1. 如症状加重或出现其他不适，请及时就医。

2. 遵医嘱服药，不随意更改药物剂量或停药。

3. 避免过度劳累，保持良好的生活习惯。

4. 如有需要，可随时与医生沟通，及时解决疑问。

以上为体格检查模版，仅供参考。

具体情况需结合医生的诊断和治疗建议进行综合判断和处理。

体格检查模板1. 个人信息姓名：张三性别：男年龄：30岁身高：175cm 体重：70kg 血型：A型2. 体温测量使用电子体温计，在患者口腔下舌根部测量体温，记录结果为37.0℃。

3. 血压测量使用血压计，对患者左臂进行测量，记录结果为收缩压120mmHg，舒张压80mmHg。

4. 心率测量使用心率计，测量患者的心率，记录结果为每分钟75次。

5. 呼吸频率测量观察患者的胸廓起伏，计算每分钟呼吸次数，记录结果为每分钟15次。

6. 一般状况观察患者精神状态良好，面色红润，无明显疼痛或不适感。

7. 头部检查检查头部皮肤无异常，头发分布均匀，头颅无畸形或外伤。

8. 眼部检查检查双眼结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射正常。

9. 耳鼻喉检查检查耳廓无异常，鼻腔通畅无分泌物，咽喉无红肿。

10. 口腔检查检查口腔粘膜无异常，牙齿洁白无龋齿，舌苔薄白。

11. 颈部检查检查颈部无肿物，甲状腺无肿大，颈动脉搏动正常。

12. 胸部检查观察胸廓对称，无畸形，呼吸音清晰，叩诊呈清音。

13. 心脏听诊听诊心脏区域，心率齐，心音清晰，无杂音。

14. 肺部听诊听诊肺部，呼吸音清晰，无干湿啰音。

15. 腹部检查观察腹部无明显肿块或腹胀，无压痛，肝脾未触及。

16. 脊柱检查观察脊柱无侧弯或畸形，活动度正常。

17. 下肢检查观察下肢无水肿，双下肢脉搏正常，无压痛。

18. 神经系统检查检查患者神经系统无异常，脑神经功能正常。

19. 皮肤检查检查全身皮肤无异常，无瘀斑、疮疖或其他皮肤病变。

20. 结论根据以上体格检查结果，患者张三身体状况良好，未发现明显异常。

建议定期进行体检以监测身体健康状况。

以上为体格检查模板，详细记录了患者的个人信息以及各项检查结果。

这些信息可以帮助医务人员评估患者的身体状况，及时发现异常情况并采取相应的治疗措施。

在实际操作中，医务人员可以根据需要增加或减少检查项目，以满足具体情况的要求。

体格检查是综合评估患者身体健康状况的重要手段，对于早期发现疾病、预防疾病的发生具有重要意义。

一般状况发育正常（不正常），体型匀称（肥胖、瘦长），营养良好（中等、不良），无急慢性面容（或急性病容、慢性病容、其他），表情（痛苦、忧虑、恐惧、安静，一般病例可以不描述，精神疾病患者需描述），自主（被动、强迫）体位（异常体位如端坐位），步态正常（不正常）、神志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），查体合作(不合作) 。

皮肤、粘膜色泽正常（颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失），无皮疹及出血点（如有请描述类型及分布），皮肤干燥（湿润），弹性良好（差），无皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌，无溃疡及瘢痕（如有请并明确记录大小和形态），毛发分布正常（稀疏、脱落、多发，注明部位）。

淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大（肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、移动度、瘘管、瘢痕）.头部头颅无畸形，无压痛及包块，发黑浓密，有光泽，分布均匀。

眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。

眼球无突出及凹陷，眼球运动自如，无眼球震颤。

睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡。

巩膜无黄染，角膜透明（无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生）。

巩膜无黄染。

双侧瞳孔等大等圆，直径3mm ，对光反射存在，集合反射存在。

耳：耳廓无畸形，无触痛，外耳道无异常分泌物。

乳突无压痛。

粗测双耳听力正常。

鼻：鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔通畅，无异常分泌物。

额窦、筛窦、上颌窦无压痛。

口：口唇红润，无苍白、发绀、皲裂，口唇无疱疹、肿胀、肥厚，口角无糜烂。

口腔粘膜光滑，无出血及溃疡。

牙齿完好，牙齿排列整齐，无龋齿、残根、缺齿、义齿，牙龈无红肿、出血、溢脓。

舌苔薄，伸舌居中，无震颤。

咽部无充血、无分泌物。

双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物及假膜。

声音无嘶哑。

颈部颈软对称，无抵抗。

未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。

肝颈静脉回流征（-）。

双侧甲状腺未触及肿大（如肿大请描述大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音），气管居中。

未闻及颈部血管杂音。

体格检查模板皮肤粘膜：全身皮肤及粘膜正常，无皮疹，未见皮下出血。

皮肤状况:正常,弹性正常，无水肿,无肝掌,无蜘蛛痣及其他。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部及器官：头颅外观正常，毛发分布正常。

眼球无凸出及凹陷，双眼睑无水肿，睑结膜未见充血，巩膜无黄染。

角膜透明，无溃疡。

双侧瞳孔等大形圆，直径，双侧对光反射灵敏，调节反射正常。

眼颤（-）。

耳廓未见畸形，乳突无压痛，外耳道通畅，无分泌物。

鼻外形正常，各副鼻窦区无明显压痛，无鼻翼煽动。

口唇红润，口腔黏膜光滑,，悬雍垂居中，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，表面未见脓点。

颈部：颈软，无抵抗感。

颈动脉搏动正常，双侧颈静脉正常，肝颈静脉回流征阴性，气管正中。

甲状腺整体正常，质软，无压痛，活动度良好，局部皮肤未见明显红肿，未触及明显震颤，未闻及明显血管杂音。

胸部：胸廓正常，呼吸节律规则,胸壁无结节及肿块，无胸骨叩痛。

肺部：视诊：呈胸式呼吸，各肋间隙正常。

触诊：胸部未触及胸膜摩擦感，未触及皮下捻发感。

叩诊：双肺叩诊呈清音。

听诊：双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音，语音传导未及明显异常。

心脏：视诊:心前区无隆起，未见异常心尖搏动,心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内,触诊：各瓣膜区未触及震颤，无心包摩擦感及抬举性心尖搏动。

叩诊:心界正常。

听诊：心率：70次/分,律齐,心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。

腹部:视诊：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波。

触诊：无液波震荡，无震水声。

腹部无压痛、反跳痛及肌紧张。

肝未触及，胆囊Murphys征阴性。

脾未触及。

肾区无压痛。

叩诊：肝浊音界存在，移动性浊音阴性，无明显肾区叩痛。

听诊：肠鸣音正常，无气过水声。

脊柱四肢:发育正常。

四肢活动自如，无畸形。

无杵状指、趾。

双下肢无明显水肿。

会阴及外生殖器官：未查。

神经系统：腹壁反射存在，双侧膝腱反射正常，双侧肱二头肌腱反射正常。

四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常。