劳动能力鉴定申请表

鉴定编号：厦门市工伤劳动能力鉴定申请表工伤劳动能力鉴定风险告知书尊敬的申请人（被鉴定人）：由于工伤劳动能力鉴定工作政策性、专业性强，需要您的理解、配合和支持，为此，现将有关风险事项告知如下：一、劳动能力鉴定标准由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门等部门制定。

鉴定结论有可能未符合您的预期。

如对鉴定结论不服，请按照法定救济途径于收到结论书之日起15日内，向省劳鉴委申请再次鉴定。

二、工伤职工停工留薪期未满的，不予受理工伤劳动能力鉴定申请。

三、申请医疗依赖确认、康复治疗确认、工伤复发确认、工伤职工劳动能力复查鉴定的，工伤职工应当与用人单位存在劳动关系、未终止工伤保险关系；申请延长停工留薪期确认应当在停工留薪期满前15日内提交申请。

四、鉴定收取的材料建档后一律不予退还、复印。

如有需要，请提前自行复印留底。

五、伤病情较重的被鉴定人务必在家属陪同下前往鉴定现场，避免各种意外事故发生。

参加鉴定的过程中，如发生意外，由个人承担责任。

六、经过鉴定专家组现场检查，认为被鉴定人需做医学检查的，被鉴定人应当配合；如认为被鉴定人有继续治疗价值的，被鉴定人应当于医疗终结后方可申请鉴定。

七、申请人应当如实提供工伤劳动能力鉴定所需的相关材料，因申请人提供的材料不客观真实而影响鉴定结论的，责任由申请人承担。

有下列情形之一的，市劳鉴委有权终止或取消鉴定：（一）申请材料弄虚作假的；（二）无正当理由不参加现场鉴定的；（三）拒绝参加统一安排的医学检查的；（四）有冒名顶替、无理取闹、威胁鉴定专家和工作人员等行为的。

八、如申请人提供伪造病历资料，市劳鉴委将取消其鉴定资格；情节严重的，将移交司法机关依法追究当事人相关责任。

九、市劳鉴委已开通鉴定结论免费邮寄送达服务，将在鉴定结论作出之日起20日内送达结论书。

申请人需提供正确的邮寄地址和联系方式，因地址或联系方式错误导致的后果，责任由申请人承担。

以上内容，本人已阅读并充分理解，愿意承担因工伤劳动能力鉴定而可能发生的各类风险。

编号：劳动能力鉴定申请表
年月日温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：
1. 按规定填写的劳动能力鉴定表；
2.属于工伤的，应提交工伤认定决定书原件及复印件；“老工伤”人员须提供证明其属于工伤的原始资料；
3.被鉴定人的身份证复印件及近期免冠1寸照片3张；
4.有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料；属于职业病的，应提供合法有效的职业病诊断（鉴定）证明；
5.申请再次鉴定或复查鉴定的，应提交原劳动能力鉴定结论原件；
6.伤残军人旧伤复发申请鉴定的，应提供伤残军人证及革命军人伤残审批表（复印件）。

注意事项：
1.填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；
2.申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息；
3.如有疑问与问题，请及时咨询有关工作人员。

劳动能力鉴定申请表
劳动能力鉴定（结论）表
（注：本表劳动能力鉴定委员会留存）
—1 ——2 —。

劳动能力鉴定（确认）申请表年月日亲爱的朋友：对您受到的伤（病）我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读本表后的温馨提示和注意事项。

如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。

汕头市劳动能力鉴定委员会劳动能力鉴定（确认）申请表被鉴定人信息栏被鉴定人姓名性别出生年月大一寸近期免冠彩色照片发生工伤或被诊断、鉴定为职业病的时间年月日工伤认定决定书编号申请病退鉴定的伤病情诊断参加工伤保险情况□是□否证件类型□居民身份证□其他居民身份证号码其他有效证件号码手机号码固定电话其他联系人姓名是您的□父母□配偶□子女□亲属□同事□其他手机号码固定电话送达地址邮编用人单位信息栏单位名称联系人姓名联系电话送达地址邮编申报事项确认栏申请鉴定(确认)类型选择（请在□内打√选择）□1.初次鉴定（同时申请停工留薪期确认：□是□否）；□2.复查鉴定（□15天内复查；□1年后复查）；□3.再次鉴定；□4.非因工伤残或因病申请提前退休的劳动能力鉴定；□5.工伤康复确认；□6.工伤复发确认；□7.配置（维修、更换）辅助器具，项目为；□8.其他：。

申请主体（请在□内打√单项选择）□1.用人单位；□2.被鉴定人；□3.被鉴定人近亲属；□4.社保经办机构。

本人（单位）承诺以上填写的信息属实，如有不实，愿意承担相应责任。

申请人（单位）签名或盖章：年月日劳动能力鉴定（确认）结论审核表工伤认定部位或诊断伤（病）情介绍鉴定参考依据：□《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》级条，以及□《广东省工伤保险条例》第十八条第三款□《广东省职工外伤、职业病医疗终结鉴定标准》□《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》□《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》、《工伤康复服务规范（试行）》和广东□《工伤保险辅助器具配置目录》和广东省工伤康复服务项目标准等相关规定专家组签名及意见：1.劳动功能障碍程度经鉴定，符合劳动功能障碍等级级；2.生活自理障碍程度经鉴定，符合生活自理障碍等级级；□a)进食□b)翻身□c)大、小便□d)穿衣、洗漱□e)自主行动3.停工留薪期确认经确认，为年月日至年月日，年月日至年月日；4.非因工伤残或因病鉴定经鉴定，为（填写完全或不完全）丧失劳动能力；5.工伤康复确认根据伤情，□需要□不需要工伤康复治疗，康复期为年月日至年月日；6.工伤复发确认经确认年月日至年月日，关于（填写名称）的治疗属于工伤复发，关于（填写名称）的治疗不属于工伤复发；7.配置（维修、更换）辅助器具确认经确认。

劳动能力鉴定（确认）申请表
被鉴定人信息栏
被鉴定人姓名
性别
出生年月
大一寸
近期免冠
彩色照片
发生工伤或被诊断、鉴定为职业病的时间
年 月 日
工伤认定决定书编号
申请鉴定
的伤病情诊断
参加工伤保险情况
□是□否
证件类型
□居民身份证□其他
居民身份证号码
其他有效证件号码
手机号码
固定电话
其他
联系人
姓名
是您的□父母□配偶□子女□亲属□同事□其他
□5.工伤康复确认；
□6.工伤复发确认；
□7.配置（维修、更换）辅助器具，项目为；
□8.其他：。
申请主体（请在□内打√ห้องสมุดไป่ตู้项选择）
□1.用人单位；
□2.被鉴定人；
□3.被鉴定人近亲属；
□4.社保经办机构。
本人（单位）承诺以上填写的信息属实，如有不实，愿意承担相应责任。
申请人（单位）签名或盖章：
年 月 日
手机号码
固定电话
送达地址
邮编
用人单位信息栏
单位名称
联系人姓名
联系电话
送达地址
邮编
申报事项确认栏
申请鉴定(确认)类型选择（请在□内打√选择）
□1.初次鉴定（同时申请停工留薪期确认：□是□否 ）；
□2.复查鉴定（□15天内复查；□1年后复查）；
□3.再次鉴定；
□4.非因工伤残或因病申请提前退休的劳动能力鉴定；