劳 动 能 力 鉴 定 申 请 表

温馨提示
申请劳动能力鉴定，需提交以下材料：
1、按规定填写《劳动能力鉴定申请表》一份并粘贴近期1寸免冠照片1张；
2、提交《工伤认定决定书》原件、复印件各一份；“老工伤”人员需提交《郑州市纳入工伤保险基金支付待遇老工伤人员确认表》原件、复印件各一份，证明其属于工伤的原始资料和受伤时的诊疗病历；
3、申请人提出的劳动能力鉴定书面申请一份；
4、工伤职工的居民身份证复印件一份；
5、有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料；属于职业病的，应提供合法有效的职业病诊断证明书；
6、申请复查鉴定的，应提交上次的劳动能力鉴定结论书原件；
7、申请人为用人单位的，还应提供单位法人代表的证明和授权委托书；申请人为近亲属的应提供近亲属关系证明；职工或其近亲属委托他人申请的，应提交职工或其近亲属的授权委托书；
8、革命伤残军人旧伤复发申请鉴定的，应提供革命伤残军人证；
9、郑州市劳动能力鉴定委员会要求提供的其它材料。

10、请用钢笔、签字笔填写，字迹工整，信息准确。

如有疑问，请及时咨询工作人员。

劳动能力鉴定申请表郑州市劳动能力鉴定委员会
劳动能力鉴定申请表
劳动能力鉴定（结论）表。

山东省职工劳动能力鉴定
申报表
用人单位名称:
被鉴定人姓名:
社会保障号码:
鉴定类别:
山东省劳动能力鉴定委员会制出生
姓名性别
年月
参加工工作是否
作时间种类在职
联系电话家庭详
细地址邮政编码
联系电话用人单位
详细地址邮政编码申请鉴定主要原因
(含病伤
的时间、
病种、部
位、程
度、治疗
等情况)
用人
单位 (章) 意见年月日
查
体
记
录
及
诊
断
意
医生签字(章):
见
年月日
医疗卫根据国家、省有关规定，经医学检查，同
生专家志致残程度综合确定为级(大写)，丧失劳组鉴定动能力，护理依赖。

意见
专家签字(章):
专家组组长签字(章):
年月日
根据国家、省有关规定及医疗卫生专家组鉴定意见，
经审查，同志属级(大写)致残，丧劳动能
失劳动能力，护理依赖。

力鉴定
委员会
鉴定
(章) 结论
年月日
注:1.本表一式两份，一份由用人单位存入本人档案，一份由劳动能力鉴定委员会备案;2.本表为样表，由各市自行印制。

劳动能力鉴定申请表用人单位：被鉴定人：年月日亲爱的朋友：对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。

如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。

温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：（一）劳动能力鉴定申请书（用人单位申请需加盖公章）；（二）劳动能力鉴定申请表；（三）《认定工伤决定书》复印件；（四）用人单位营业执照复印件（用人单位申请时提供）；（五）职业病患者需出具《职业病诊断书》复印件；（六）血吸虫病患者需提供近期的《血吸虫病医疗诊断结果报告书》；（七）被鉴定人的病历（工伤职工需提供首次就诊的原始病历）、出院小结、诊断证明、理化检验报告单、CT、X光片等诊断资料的复印件；（八）被鉴定人的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明复印件；（九）申请再次鉴定的，需提交再次鉴定申请书（用人单位申请需加盖公章）、初次鉴定的结论通知书复印件和送达回执原件，提交本条第（二）项至第（八）项材料；（十）申请复查鉴定的，除需提交本条第（二）项至第（八）项材料外，还需提交复查鉴定申请书（用人单位申请需加盖公章）和初次鉴定结论通知书复印件；（十一）工亡职工供养亲属进行丧失劳动能力程度鉴定，需提供被鉴定人与工亡职工之间亲属关系的有效证明，提交本条第（一）、（二）、（三）、（六）、（七）、（八）项材料；（十二）劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。

提供上述材料的复印件时，应将原件一并送劳动能力鉴定委员会核对。

注意事项：1、填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；2、申请人只需填写劳动能力鉴定申请表当页，请准确填写各项信息；3、如有疑问，请咨询有关工作人员。

劳动能力鉴定（结论）表（注：本页劳动能力鉴定委员会留存）。

劳动能力鉴定（确认）申请表年月日亲爱的朋友：对您受到的伤（病）我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读本表后的温馨提示和注意事项。

如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。

汕头市劳动能力鉴定委员会劳动能力鉴定（确认）申请表被鉴定人信息栏被鉴定人姓名性别出生年月大一寸近期免冠彩色照片发生工伤或被诊断、鉴定为职业病的时间年月日工伤认定决定书编号申请病退鉴定的伤病情诊断参加工伤保险情况□是□否证件类型□居民身份证□其他居民身份证号码其他有效证件号码手机号码固定电话其他联系人姓名是您的□父母□配偶□子女□亲属□同事□其他手机号码固定电话送达地址邮编用人单位信息栏单位名称联系人姓名联系电话送达地址邮编申报事项确认栏申请鉴定(确认)类型选择（请在□内打√选择）□1.初次鉴定（同时申请停工留薪期确认：□是□否）；□2.复查鉴定（□15天内复查；□1年后复查）；□3.再次鉴定；□4.非因工伤残或因病申请提前退休的劳动能力鉴定；□5.工伤康复确认；□6.工伤复发确认；□7.配置（维修、更换）辅助器具，项目为；□8.其他：。

申请主体（请在□内打√单项选择）□1.用人单位；□2.被鉴定人；□3.被鉴定人近亲属；□4.社保经办机构。

本人（单位）承诺以上填写的信息属实，如有不实，愿意承担相应责任。

申请人（单位）签名或盖章：年月日劳动能力鉴定（确认）结论审核表工伤认定部位或诊断伤（病）情介绍鉴定参考依据：□《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》级条，以及□《广东省工伤保险条例》第十八条第三款□《广东省职工外伤、职业病医疗终结鉴定标准》□《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》□《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》、《工伤康复服务规范（试行）》和广东□《工伤保险辅助器具配置目录》和广东省工伤康复服务项目标准等相关规定专家组签名及意见：1.劳动功能障碍程度经鉴定，符合劳动功能障碍等级级；2.生活自理障碍程度经鉴定，符合生活自理障碍等级级；□a)进食□b)翻身□c)大、小便□d)穿衣、洗漱□e)自主行动3.停工留薪期确认经确认，为年月日至年月日，年月日至年月日；4.非因工伤残或因病鉴定经鉴定，为（填写完全或不完全）丧失劳动能力；5.工伤康复确认根据伤情，□需要□不需要工伤康复治疗，康复期为年月日至年月日；6.工伤复发确认经确认年月日至年月日，关于（填写名称）的治疗属于工伤复发，关于（填写名称）的治疗不属于工伤复发；7.配置（维修、更换）辅助器具确认经确认。

劳动能力鉴定申请表及病退申请表
编号：
××市工伤职工劳动能力鉴定
申请表
用人单位名称：
被鉴定人姓名：
身份证号码：
鉴定类别：
××市劳动能力鉴定委员会制
填表说明
1、本表一式两份，一份由用人单位存入档案，一份由劳动能力鉴定委员会备案。

2、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

3、申请人为用人单位的，在名称处加盖公章。

4、工伤认定部位一栏填写工伤认定书确认的具体受伤部位。

5、职工提起再次鉴定申请的，用人单位意见一栏可以不填。

劳动鉴定报告书
注：本表一式二份，一份由企业存入本人档案，一份由市劳动鉴定委员会办公室备案。

中山市劳动能力鉴定业务申请表受鉴者近期一寸免冠照片申请业务类型：申请人：联系电话：受鉴人：联系电话：申请人与受鉴人关系：（本人/亲属/用人单位）受鉴人联系地址：受鉴人工作单位：用人单位地址：用人单位联系人：联系电话：申请时间：年月日申请业务类型：A、劳动能力障碍程度初鉴B、劳动能力障碍程度复鉴C、生活自理障碍程度初鉴D、生活自理障碍程度复鉴E、医疗终结期确认F、工伤复发确认G、停工留薪期确认H、工伤康复确认I、辅助器具配置确认中山市劳动能力鉴定委员会制受鉴人基本情况受鉴人身份证正面复印件粘贴处工伤认定号劳鉴号参加工伤保险入职本单位时间工种本次工伤时间受伤部位受鉴人就医情况就医时间就诊医院门诊/住院年月日至年月日年月日至年月日年月日至年月日年月日至年月日年月日至年月日年月日至年月日年月日至年月日年月日至年月日年月日至年月日申请理由用人单位意见（盖章）年月日受鉴人签名：年月日申请人需提供的材料1、工伤认定书份；2、原始记录病历复印件份；3、出院小结复印件份；4、手术记录复印件份；5、疾病诊断证明书复印件份；6、医学检查报告复印件份；7、X光、CT、MRI胶片（含光碟）份。

劳动能力医疗（或康复）专家填写的临床诊断与本次工伤有关医学（或康复）鉴定意见申请劳动能力鉴定（或确认）业务须知一、受理范围工伤职工的劳动能力鉴定（或确认）业务申请，按工伤认定的属地管理原则，由受理申请工伤认定的人社分局负责受理。

二、劳动能力鉴定（或确认）业务收费标准 初次鉴定（或确认）：320元/人·次,复查鉴定（或确认）：350元/人·次。

除参加本市工伤保险的工伤职工申请初次劳动能力鉴定的费用由工伤保险基金支付外，其余申请劳动能力鉴定（或确认）业务的费用由申请人支付。

劳动能力鉴定（或确认）业务收费不包含劳动能力鉴定期间所发生的检查费用。

三、劳动能力鉴定（或确认）文书送达须知1、首选通知被送达人（或代收人）前台领取；前台领取时因不满文书结果拒收的，将视同送达。

劳动能力鉴定（确认）申请表１年月日亲爱的朋友：对您受到的伤（病）我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！２为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读本表后的温馨提示和注意事项。

如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系（电话：3119227）。

湛江市劳动能力鉴定委员会３劳动能力鉴定（确认）申请表劳动能力鉴定（确认）结论审核表温馨提示一、劳动能力初次鉴定、停工留薪期确认、工伤复发确认、辅助器具配置（维修、更换）确认、工伤康复确认需提交以下资料：（一）按要求填写的《劳动能力鉴定（确认）申请表》；（二）被鉴定人的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；（三）被鉴定人近期免冠大1寸彩色照片1张；（四）《工伤认定决定书》原件和复印件；（五）与工伤相关的有效诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；（六）劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料；（七）申请辅助器具配置（维修、更换）的，还需提交按要求填写的《工伤职工配置（维修、更换）辅助器具申请表》。

二、劳动能力复查鉴定需提交以下资料：（一）劳动能力初次鉴定的第一至六项资料；（二）初次鉴定（确认）结论书及送达回证。

三、劳动能力再次鉴定需提交以下资料：（一）劳动能力初次鉴定的第一至六项资料；（二）初次鉴定（确认）结论书及送达回证；（三）如已完成劳动能力复查鉴定的，还需提交复查鉴定结论书及送达回证。

四、非因工伤残或因病申请提前退休要求进行劳动能力鉴定，需提交以下资料：（一）劳动能力初次鉴定的第一至三项资料；（二）社会保险经办机构核定的《职工连续工龄核定表》或《养老保险对账单》；（三）有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料。

注意事项（一）《劳动能力鉴定（确认）申请表》和《工伤职工配置（维修、更换）辅助器具申请表》可在湛江市人力资源和社会保障网站（网址：）的办事指南栏下载；（二）填表请用黑色钢笔或签字笔，字迹工整清楚；（三）请真实准确填写申请表的各项信息；（四）提交申请材料为复印件的，需注明与原件一致，并签名或盖章；（五）参加基本养老保险的个人，达到非因工伤残或因病提前退休的条件为：男年满五十周岁，女年满四十五周岁，且养老保险累计缴费年限满十五年，经劳动能力鉴定委员会鉴定为完全丧失劳动能力；（六）如有疑问，请咨询有关工作人员。

注意事项（一）《劳动能力鉴定（确认）申请表》和《工伤职工配置（维修、更换）辅助器具申请表》可在惠州市人力资源和社会保障局网站（网址：）的首页>>公共服务信息>>资料下载>>工伤保险科栏下载；（二）填表请用黑色钢笔或签字笔，字迹工整清楚；（三）请真实准确填写申请表的各项信息；（四）提交申请材料为复印件的，需注明与原件一致，并签名或盖章；（五）参加基本养老保险的个人，达到非因工伤残或因病提前退休的条件为：男年满五十周岁，女年满四十五周岁，且养老保险累计缴费年限满十五年，经劳动能力鉴定委员会鉴定为完全丧失劳动能力；（六）如有疑问，请咨询有关工作人员。

惠州市劳动能力鉴定（确认）申请表年月日亲爱的朋友：对您受到的伤（病）我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读本表后的温馨提示和注意事项。

如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。

惠州市劳动能力鉴定委员会四、非因工伤残或因病申请提前退休要求进行劳动能力鉴定，需提交以下资料：（一）劳动能力初次鉴定的第一至三项资料；（二）社会保险经办机构核定的《职工连续工龄核定表》或《养老保险对账单》；（三）有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料。

温馨提示一、劳动能力初次鉴定、停工留薪期确认、工伤复发确认、辅助器具配置（维修、更换）确认、工伤康复确认需提交以下资料：（一）按要求填写的《劳动能力鉴定（确认）申请表》；（二）被鉴定人的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；（三）被鉴定人近期免冠大1寸彩色照片1张和受伤部位与正面脸部4寸彩色照片1张；（四）《工伤认定决定书》原件和复印件；（五）与工伤相关的有效诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；（六）劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料；（七）申请辅助器具配置（维修、更换）的，还需提交按要求填写的《工伤职工配置（维修、更换）辅助器具申请表》。

劳动能力鉴定申请及病退申请表
劳动能力鉴定申请表及病退申请表
编号：XX市工伤职工劳动能力鉴定
申请表
用人单位名称：
被鉴定人姓名：
身份证号码：鉴定类别：
XX市劳动能力鉴定委员会制
1本表一式两份，一份由用人单位存入档案，一份由劳动能力鉴定委员会备案
2用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

3、申请人为用人单位的，在名称处加盖公章
4、工伤认定部位一栏填写工伤认定书确
认的具体受伤部位。

5、职工提起再次鉴定申请的，用人单位意见一栏可以不填。

劳动鉴定报告书
注：本表一式二份，一份由企业存入本人档案，一份由市劳动鉴
定委员会办公室备案。

附件1劳 动 能 力 鉴 定 申 请 表工伤职工姓名：认定工伤决定书编号：证件类型(请在□内打√，单项选择) 居民身份证□ 其他□身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□一寸近期 免冠彩色 照片联系电话（必填一项）： （手机） （手机二） 工 伤 职 工 信 息 栏 联系地址：邮编□□□□□□ 用人单位名称：用人单位联系人：联系电话：（必填一项）： （手机） （手机二）用人单位信息栏联系地址：邮编□□□□□□申请类型选择(请在□内打√，单项选择)： □初次鉴定 □复查鉴定 □ 申请事项选择(请在□内打√，多项选择)：□劳动功能障碍程度 □生活自理障碍程度□其他：申请主体(请在□内打√，单项选择)：□1、用人单位 □2、工伤职工或者其近亲属 □3、社会保险经办机构 申 报 事 项 信 息 栏申请人签名（盖章）：年 月 日申请单位签字（盖章）：年 月 日— 17 —工伤职工姓名： 认定工伤决定书编号： 证件类型 居民身份证□ 其他□ 工伤职工身份证件号码：一寸近期 免冠彩色 照片联系电话： （手机） （固话） 电子邮箱： （此项如果没有可填无）工伤 职工 信息 栏职工是否参加工伤保险（请在□内打√单项选择） □是 □否 用人单位全称： 法定代表人姓名： 用人单位联系人姓名：单位联系人身份证号码:单位固话电话: 传真：联系人手机号码：用人单位 信息 栏电子邮箱： （此项如果没有可填无）申请主体（请在□内打√单项选择）1.□用人单位2.□工伤职工或者其近亲属3.□双方工伤事故发生时间或职业病诊断时间： 年 月 日 受伤害部位：鉴定申请信息栏认为原结论（请在□内打√单项选择）1. □偏低2. □偏高3. □其他受伤和治疗过程简述— 18 —工 伤 职 工 送 达 地 址 确 认收件人姓名 手机号码通信地址： 省 市 县（市、区） 镇（街道）邮政编码： 用 人 单 位 送 达 地 址 确 认用人单位 联系人姓名手机号码送达 地址确认栏通信地址： 省 市 县（市、区） 镇（街道）邮政编码：认定工伤决定书文号： 市级鉴定结论通知书文号：鉴定结论：劳动功能障碍程度为 级；生活自理障碍程度为 自理障碍其他 收到鉴定结论日期： 年 月 日再次鉴定申请项目（请在□内打√单项选择）□劳动功能障碍程度 □生活自理障碍程度 □其他申请事项确认栏申请人签名（盖章）：年 月 日申请人签名（盖章）：年 月 日备注劳动能力鉴定申请接待登记台账登记时间 来人姓名单位名称 接待事项 联系方式 处理情况来人签字— 19 —劳鉴补字〔 〕 号劳动能力鉴定材料补正告知书（存根）：你（单位）于 年 月 日提出的劳动能力鉴定申请已收到，经审核材料不完整，尚欠缺：① ；② ；③ ；特此告知，请于收到该告知书之日起 日内补正，无正当理由逾期不补正的，视为申请人撤回劳动能力鉴定申请，由申请人在30日内自行取回申请材料。

一、正规的劳动能力鉴定申请表范本劳动能力鉴定申请表范本申请人：王××，男，××年×月×日生，汉族，住××市××路358号，系××建筑工程有限公司职工。

委托代理人：××，××律师事务所律师。

联系电话xxxxxxxxxxx。

请求事项：请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。

事实与理由：2005年2月9日下午3时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在××施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经兰州市劳动局认定为工伤。

申请人当即被送往××人民医院治疗，医生诊断为：骨盆骨折（粉碎）、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。

在××人民医院住院治疗257天，于2005年10月30日出院并转往××附属医院继续接受治疗，直至2006年6月3日好转出院，出院诊断为：尿道断裂术后、骨盆骨折、等。

申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。

为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。

此致××劳动能力鉴定委员会申请人：王××20XX年8月20日二、劳动能力鉴定标准及其主要内容劳动能力鉴定标准是劳动能力鉴定时所依据的尺度，是确定工伤职工伤残等级的标准，根据《工伤保险条例》的有关规定，劳动能力鉴定标准由国务院劳动保障行政部门会同国务院卫生行政部门等部门制定。

劳动保障部、人事部、卫生部、中华全国总工会和中国企业联合会于2003年9月联合发出《关于劳动能力鉴定有关问题的通知》规定，工伤职工劳动能力鉴定标准暂按《职工工伤与职业病致残程度鉴定》。

劳 动 能 力 鉴 定 申 请 表
工伤职工姓名：
工伤认定决定书编号： 身份证号码： 联系电话(必填2个以上)：
联系地址： 工伤部位： 一寸近期免 冠彩色照片 用人单位名称： 用人单位联系人： 联系电话： 联系地址：
申请鉴定类型选择(请在□内打 √单项选择)
□初次鉴定； □复查鉴定； □工伤与疾病鉴定； □配置辅助器具鉴定 申 申请主体(请在□内打 √单项选择) 报 事 □用人单位；□工伤职工或其近亲属；□社会保险经办机构：□仲裁委托 项 单位申请加盖单位公章， 个人申请由本人签字 申请人： 市鉴定办意见 受理人： 受理日期：
一、提供下列材料： 1. 《工伤认定决定书》或《伤病鉴定委托函》、身份证原件及复印件一份； 2.住院病志复印件(加盖医院病案室章)、诊断书或门诊系统治疗病志原件及复印件、手 术记录、病理报告、CT 、核磁共振、X 光片、化验结果等各种检查、检验报告等； 3.近期一寸免冠彩色照片； 4.工伤复查鉴定还需提供上次鉴定结论通知单原件及复印件，原始医疗材料和近期医疗材 料; 5.劳动仲裁委托鉴定需提供委托鉴定函。

二、申报时间:工作日的上午8:30至11:00；下午13:00至16:00。

三、申报地点：由单位经办人和(或)当事人到营口市民服务中心二楼B12窗口申报(地 址：营口市西市区民生路28号)。

劳口市劳动能力鉴定委员会制 鉴 定 须 知
确 认
栏
用 人 单 位 信 息
栏 工
伤
职工
信
息
栏。

四川省劳动能力鉴定（确认）申请表
申请人：编号：省鉴字[ ] 号
被鉴定人
姓名性
别
年
龄
职
业
是否参加
工伤保险
一寸近照
被鉴定人身份证号
码被鉴定人或其亲属
电话
用人单位名称单位联系人单位联系电
话
工伤认定编号工伤发生时间初次鉴定市（州）初次鉴定结论
伤（病）
部位
申请鉴定事项
初次再次
□工伤伤残等级鉴定；
□护理依赖程度鉴定；
□旧伤复发确认
□工伤导致其他疾病确认；
□延长停工留薪期确认；
□延长医疗期确认；
□配置辅助器具确认；
□因病丧失劳动能力程度鉴定；
□供养亲属丧失劳动能力程度鉴定；
□非因工伤残等级鉴定；
□其它
□工伤伤残等级再次鉴定；（对市州鉴定结论不服）
□护理依赖程度再次鉴定；
□其它
复查（一年以后）
□工伤伤残等级复查鉴定；
□护理依赖程度复查鉴定；
□因病丧失劳动能力程度复查鉴定；
□其它
注：鉴定结论选择邮寄送达方式的填写。

邮编：收件人：联系电话：预收邮资邮寄详细地址：
工伤（病）职工（或亲属）或用人单位申报意见：
签字或盖章：
年月日
四川省劳动能力鉴定服务中心审核意见：
印章：
年月日备注：本表填报一份。