重庆工伤职工劳动能力再次鉴定申请表

ห้องสมุดไป่ตู้送达时间
申请人签名或者盖章：
年月日
申请单位盖章：
年月日
工伤职工劳动能力鉴定申请表
工伤职工信息栏
工伤职工姓名:
一寸近期
免冠彩色
照片
工伤认定决定书编号：
证件类型居民身份证□其他□
身份证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
联系电话（必填一项）：手机固话
联系地址：
邮编□□□□□□
用人单位信息栏
用人单位名称和性质：企业□行政□事业□
用人单位联系人：联系电话：
联系地址：
邮编□□□□□□
申报事项确认栏
申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）
□1.初次鉴定；□2.再次鉴定；□3.复查鉴定；□4.其他
□5.配置辅助器具确认，申请配置项目：
申请主体（请在□内打√单项选择）
□1.用人单位；□2.工伤职工或者其近亲属；□3.社会保险经办机构
原鉴定结论
原鉴定部门
原鉴定

申请工伤再次鉴定申请书尊敬的_______劳动能力鉴定委员会：我，（申请人姓名），性别_______，年龄_______，身份证号码_______，系_______（单位名称）的在职员工，现因对本人于_______年_______月_______日发生的工伤事故的初次鉴定结果持有异议，特此向贵委员会提出工伤再次鉴定申请。

一、工伤事故基本情况1. 事故发生时间：_______年_______月_______日。

2. 事故发生地点：_______（详细地址）。

3. 事故原因：_______（简述事故原因及经过）。

4. 初次鉴定结果：_______（初次鉴定结论）。

二、初次鉴定结果异议说明1. 异议事项：事项一：_______（详细说明对初次鉴定结果的具体异议内容）。

事项二：_______（如有其他异议，请继续列出）。

2. 事实与理由：理由一：_______（提供支持异议的证据、事实或法律依据）。

理由二：_______（如有其他支持异议的理由，请继续列出）。

三、再次鉴定申请1. 对本人提供的异议事项及相关证据进行审查。

2. 组织专家进行再次鉴定，确保鉴定程序的公开、公平、公正。

3. 根据再次鉴定结果，作出相应的工伤认定。

四、申请人承诺本人承诺所提供的申请材料内容真实、准确，并愿意承担因提供虚假材料而产生的法律责任。

五、附则1. 本申请书的副本将同时送达_______（单位名称）。

2. 本申请书一式两份，一份由贵委员会留存，一份由本人保存。

申请人签名：____________________申请日期：_______年_______月_______日。

单位劳动能力再次鉴定申请书一、申请事项概述我想要对单位劳动能力进行再次鉴定。

之前的鉴定结果我觉得可能存在一些偏差或者没有完全反映出我的真实劳动能力状况，所以我希望能够有再次鉴定的机会，这对我来说非常重要，关乎到我在工作中的很多权益呢。

二、申请理由阐述我觉得之前的鉴定有不太合理的地方。

比如说在鉴定过程中，有些检查项目可能没有做到位。

当时我感觉自己状态不是特别好，身体有些不舒服，这可能影响了我的表现，就像我平时能很轻松做到的一些动作或者任务，在鉴定的时候因为身体不舒服就没做好。

而且在回答一些关于劳动能力的问题时，我可能因为紧张也没有表达得特别清楚。

我相信如果再给我一次机会，在我身体状态良好、心情放松的情况下进行鉴定，结果会更准确。

另外呢，我在这之后也进行了一些自我锻炼和调整，我的劳动能力是有一定提升或者变化的，之前的鉴定就不能体现我现在的真实水平啦。

三、相关条件说明我已经做好了充分的准备来迎接再次鉴定。

我会按照要求提供所有需要的资料，不会有任何隐瞒或者虚假信息。

而且我会积极配合鉴定人员的工作，不管是做检查还是回答问题，都会以最认真、最诚实的态度去对待。

我也会确保自己在鉴定的时候处于最佳状态，提前休息好，调整好心态。

四、期望结果表达我期望通过再次鉴定，能够得到一个准确反映我劳动能力的结果。

这个结果能够让我在单位里得到公平的对待，不管是工作安排还是薪酬待遇方面。

我希望能够根据我的真实劳动能力，给我安排合适的工作任务，让我能够更好地发挥自己的能力，也让我感受到单位对员工的公正和尊重。

五、致谢非常感谢您在百忙之中查看我的申请。

我知道这可能会给您和相关部门带来一些额外的工作，但这个再次鉴定对我来说真的意义非凡。

希望您能够考虑我的申请，给我这个机会。

申请人：__________申请日期：____年__月__日。

重庆市工伤职工劳动能力鉴定(确认)表
被鉴定人
姓名性别出身年月
照片身份证号码联系电话
通讯地址及
邮编
申请人姓名或名称与被鉴定人的关系通讯地址及
邮编
联系电话
用人单位
单位名称
联系人联系电话
通讯地址及
邮编
工伤认定部位工伤认定书编号受伤时间
申请鉴定、确认时治疗状况1、伤情治愈□2、伤情稳定□3、停工留薪期满□
主要受伤和治
疗经过或职业
病病史
申请鉴定类别1、初次2、再次3、复查4、委托5、关联6、其他
鉴定目的
申请人(签章)：年月日
鉴定资料审核
鉴定机构审核人：年月日
鉴定部位
检查情况
年月日
鉴定诊断
年月日
专家组医疗诊断结论意见定级依据
年月日
伤残等级
年月日
医疗依赖
程度
年月日
护理依赖
程度
年月日
专家组签名姓名职称单位
劳动能力鉴定委员会鉴定确认结
论
被鉴定人伤残状况符合《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（GB/T16180——2006 ）标准
鉴定确认结论为：
（盖章）
年月日
备注。