DHS加用粗隆拉力螺钉治疗股骨粗隆间骨折的疗效分析
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临床医学C l i n i c a l M e d i c i n e中枢神经系统症状消失时间明显缩短,减少并发症发生率；（2）除具有抗Ｍ胆碱作用外,长托宁有较强的外周抗Ｎ受体作用，长托宁可以拮抗乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过多蓄积导致的肌纤维颤动或全身肌肉强直性痉挛,而阿托品没有抗Ｎ受体作用[4]；（3）长托宁具有全面的中枢抗Ｍ和抗Ｎ受体作用,而阿托品只有中枢抗Ｍ作用，长托宁的中枢抗胆碱作用相比外周作用要强，且均比阿托品的要明显。
而且因为其半衰期较阿托品长，因此给药总量和次数明显减少，用药间隔时间长,增加了药物使用的灵活性和可操作性，减轻了医护人员的工作强度；（4）治愈时间缩短,减轻了患者的痛苦和亲属的心理负担和一定程度的经济负担；（5）不良反应轻,毒性低。
长托宁可以很好地对抗有机磷毒物引起的惊厥、中枢呼吸衰竭和其它外周中毒症状,具有很高的临床应用价值。
（6)提高抢救成功率。
无阿托品导致的心动过速或心律失常及心肌耗氧量增加，这是由于其对神经突触前膜和心脏Ｍ2亚型受体的亲和力低，对其无明显作用导致的[5]。
在判断“长托宁化”时，无心率增快的表现。
这对合并有冠心病和高血压病的患者的治疗非常关键。
因为其对心率几乎没有影响，因此对于心功能差的有机磷中毒患者，可以减轻患者的心肌缺血情况，提高抢救的成功率，所以其应用价值更高。
总之,长托宁治疗A OP P 在用药次数、症状消失时间、CHE 恢复时间、药物中毒率、住院时间和总有效率方面优于阿托品,值得临床推广,是阿托品的理想取代剂,是救治重度有机磷农药中毒或合并阿托品中毒时的首选剂。
参考文献[1]曾繁忠．盐酸戊乙奎醚(长托宁)取代阿托品救治有机磷农药技术．北京：军事科学出版社．2004．60-62.[2]K odaka M ,O kam ot o Y ,K akoi H .The eff ect s of pr em edi cat i on on i nduct i on dos es of pr opofol and hem odynam i c res pons es dur i ng i nduct i on.M asui ,1997,46(10):1347-1353.[3]陈涌鸣，朱慧琛.盐酸戊乙奎醚和阿托品对老年患者心率变异性及心率影响的比较.中华麻醉学杂志,2005,25(1):59-60.[4]毛英,陈典颜,陈典菊.长托宁治疗急性有机磷农药中毒疗效观察.医学理论与实践,2006,10:1194-1195.[5]王冬香,董永利.长托宁治疗急性有机磷农药中毒77例疗效观察.山西职工医学院学报,,363动力髋螺钉是治疗粗隆间骨折的常用方法，但在对患者的随访中，发现一部分患者下地负重一段时间后，肢体长度不同程度缩短，故我们在D HS 安装完毕后，导针引导下，增加一枚空心加压螺钉固定骨折线，试图控制髋内翻发生，结果表明髋内翻、肢体缩短发生率下降，且有统计学意义。
本文就二种固定方法进行比较分析其疗效差异。
1 临床资料1.1 一般资料：于2002年5月～2007年3月对在我院骨科患有粗隆间骨折的62例病人随机分别采用使用D H S 与D HS 联合粗隆拉力螺钉两种方法给予手术治疗。
62例中男35例，女27例，年龄35～81岁，平均52.4岁，右侧41例，左侧21例。
受伤情况：跌倒伤39例，交通事故11例，高处跌落伤7例，被重物砸伤3例，病理性骨折2例。
手术时间：最短伤后3h 至伤后12d ，平均62h 。
骨折分型：按Boyd —G r i f f i n 分类：I 型9例，Ⅱ型25例，Ⅲ型16例，Ⅳ型12例。
1.2 手术方式1.2.1 单纯D H S 组麻醉后仰卧于骨科牵引床上，电透下牵引旋转患肢骨折闭合复位，经髋外侧入路，将股外侧肌从其后缘适当剥离显露股骨转子，按操作步骤分别置入D H S 螺钉和135°D H S 加用粗隆拉力螺钉治疗股骨粗隆间骨折的疗效分析马骋高岩角钢板。
大、小粗隆粉碎骨块尽量复位，如内侧皮质不连续，小粗隆骨块以一长拉力螺钉固定，大粗隆骨块必要时视骨折情况可用钢丝、螺钉或护冀钢板固定。
1.2.2 D H S 联合粗隆拉力螺钉组手术步骤同D H S 组，只是注：由表中可以发现单纯D HS 组优良为22例(79.2％)，D HS+拉力螺钉组优良为31例(88．6％)，采用x 2检验，结果表明两组间关节功能优良率有明显差异(P<0．05)，可以认为D HS 联合粗隆拉力螺钉组术后关节功能恢复优于单纯D HS 组。
分组例数优良可差单纯DHS 组3217742DHS +拉力螺钉组3025831表2两组关节功能恢复情况比较作者单位：132000北华大学附属医院（马骋高岩）分组手术时间(h)出血量(m l )骨性愈合时间(d)单纯DHS 组 1.22±0.79211±36125±22DHS +拉力螺钉组1.57±0.39220±42110±19表1两组手术时间、出血量、骨折愈合时间比较( ±s )注：采用t 检验，结果表明两组间手术时间和出血量均无显著性差异(P >0.05)；而两组间骨折愈合时间有显著性差异(P<0.05)，可以认为D H S 联合粗隆拉力螺钉组骨折骨性愈合时间较单纯D HS 组短。
x 20072:-7.临床医学Cl in ic a l M ed i c i ne 在完成DH S的放置后，再在动力髋螺钉的上方、在导针引导和透视下，自大粗隆向股骨颈方向拧人合适长度的1枚空心加压螺钉。
2 结果经过3～15个月的随访(平均8.5个月)，分别比较两组的手术操作时间、出血量、骨折愈合的时间、骨折移位、关节功能、肢体长度恢复等方面的差异见表l～3。
术后复查采用髋关节功能评定标准进行评定,共分四个方面,分别是疼痛(0～40分),活动度(0～20分)，步行能力(0～30分)及日常活动能力(0～10分),满分为100分。
优:总分91～100分,疼痛评分为40分;良:总分76～90分,疼痛评分30分～;中:总分50～75分,疼痛评分20分～;差:总分≤49分,疼痛评分≤10分。
3讨论动力髋螺钉（D H S）是目前治疗股骨粗隆间骨折应用最广泛的标准手术方法[1]，它具有结构稳固，动力性与静力性加压作用相结合的特点，特别是老年人患有此骨折时骨科医生更习惯于采用这种手术方式，因为其操作简便、准确、用时少，创伤小[2]。
但在对患者的随访中，发现经过一段的下地负重行走后患肢均有患侧下肢的缩短，尽管大部分在允许的范围内(<1.5～2.0cm)，但仍有较少数病人患肢短缩超出2c m。
经术后X线片检查发现是由于骨折端内侧压缩，颈干角变小，久之不致使患者出现跛行步态。
如在DH S安装完毕后，增加一枚空心加压螺钉固定骨折线，以便控制髋内翻发生，结果表明感染、螺钉松动断裂、髋内翻情况、肢体缩短比较，且有统计学意义。
D H S联合拉力螺钉手术步骤只是在多增加一枚空心回螺丝钉，治疗不需要额外扩大切口和增加暴露范围，正如结果所示并没有显著增加手术时间和出血量。
生物力学研究表明，当人直立行走时髋部压缩力和弯曲力的联合作用，内侧皮质承受压应力，外侧皮质承受张应力影响着股骨近端的应力分布。
一旦粗隆间发生骨折时特别是Eva nⅡ至Ⅳ型，张力侧在骨折线外上段，压力侧骨折线内下段[3]。
D H S固定可以产生对骨折线全段加压，及早下地负重行走，更适合老年病人，防止因卧床引起的并发症，但当负重后身体的重量载荷主要通过股骨距的传导，可再次在骨折线外上段产生张应力，使股骨颈干角变小。
单独一枚DH S加压滑动螺钉不能完全控制股骨颈的旋转，久之导致髋内翻，久之下肢长度不同程度丢失[4]。
本文D H S联合粗隆拉力螺钉组外上方骨折线、靠近股骨颈上方从大粗隆向股骨头拧入一枚加压螺钉，提供了张力带样的内固定效应，从而改变了骨折处的力学环境，此螺钉通过加压作用将骨折线外上段的张力转化成骨折线内下段的压力，从而使颈干角变小和髋内翻发生率明显减少。
两枚螺钉固定骨折的优点在于增加了骨折分组单纯D HS组（n=32）DH S+拉力螺钉组（n=30）感染(%） 3.27 1.07螺钉松动断裂(%） 5.23 2.34髋内翻(%）14(46.7）5(13.5)肢体缩短(%）19(63.3)6(10.8)表3两组感染、螺钉松动断裂、髋内翻情况、肢体缩短比较注：由表中可以发现DHS联合拉力螺钉组感染、螺钉松动断裂、髋内翻情况、肢体缩短明显低于单纯DHS组，且采用x2检验，结果证实两组间的差异有显著性(P<0．05)。
的稳定性，抵抗局部的旋转，可以早期下地负重后，而不易引起骨折再移位，减少了因长期制动引起的并发症，提高了下肢关节的活动功能。
参考文献[1]尹成忠，蔡贤华，任健,等．D H S治疗股骨转子间不稳定骨折的疗效评价．骨与关节损伤杂志，2003，18(4)：275.[2]P hi l i p J，R adford．Aprospect i ve r andom i zed com pari son of t he dynam i chi p screwand G am m a l ocki ng nai l.J B one Joi nt Sur g(B r),1993,75(7)：789.[3]A dam s C I,R obi nson C M,C our t B row n C M,et al.P r os pect i ve random i zedcont rol l ed t r i al of an i nt r am edul l ary nai l ver sus dynam i c screwand pl at e fori nt ert rochant eri c fr act ures of t he fem ur[J].J O rt hopTraum a,2001,15(6)：394-400．[4]徐莘香,刘一.当前骨折内固定治疗中的几个基本问题．中华骨科杂志，1996,12(4)：205.。
