颅脑手术后下肢深静脉血栓的护理体会

・临床护理・　颅脑手术后下肢深静脉血栓的护理体会　张琴　（武警四川总队成都医院，四川成都６１００００）　２０１０年７月第４８卷第２１期　［摘要】目的探讨颅脑手术病人术后下肢深静脉血栓的合理、有效的护理措施。方法回顾性分析２６例下肢深静脉血栓形　成病人的临床资料，就血栓的成因、高危因素、临床症状的改善及预后等采取相应护理措施并加以分析。结果２２例患者治　愈或好转，２例出现肺栓塞，１例抢救成功，另外１例死亡，２例因颅脑损伤过重放弃治疗。结论有针对性的护理措施可使　大部分患者治愈或缓解。　【关键词】神经外科；手术；深静脉血栓　【中图分类号】Ｒ４７３．６；Ｒ５４３．６　【文献标识码】Ｂ　【文章编号１１６７３—９７０１（２０１０）２１—７０—０２　下肢深静脉血栓形成常见于骨科或妇科手术之后，颅脑手　术后患者下肢深静脉血栓的形成相对较少，但由于神经外科疾　病及其治疗特点，使其产生与发展同其他疾病又不尽相同，需要　采取相应的治疗和护理措施。现结合本院２６例颅脑手术后下肢　深静脉血栓形成（ＤＶＴ）病人临床资料探讨此类病人的护理措施　１资料与方法　１．１一般资料　选取本院２００７～２００８年２６例患者为研究对象，其中男１５　例、女１１例，年龄４８～８２岁，中位年龄６５岁；颅脑损伤１２例，　高血压脑出血６例，脑血管畸形出血３例，脑肿瘤５例，均为全　麻下行开颅手术治疗。血栓发生于术后１周内４例，１－２周内１２　例，２周以后１０例，双下肢均有血栓形成者２例，单侧肢体中发　生于偏瘫侧１３例，健侧１１例，临床表现主要有下肢肿胀、疼痛、　浅静脉怒张。所有患者均经彩色血管多普勒超声或下肢深静脉　造影确诊。其中合并有高血压、糖尿病、高脂血症者１２例，烟龄　超过３０年者１０例。　１．２治疗　５例患者采用下腔静脉滤网植入术，术后予以尿激酶及低分　子肝素钙溶栓、抗凝治疗。其余患者直接行溶栓抗凝治疗；同时　给予活血化瘀、改善微循环治疗。尿激酶初始剂量２０万ｕ／次，　每天２次，以后根据纤维蛋白原结果调整用量。低分子肝素钙　５０００Ｕ皮下注射，每天２次。　２护理措施　２．１常规护理　２．１．１心理护理对意识清楚的患者进行心理指导，以缓解其　恐惧、焦虑的心理，能够以积极的态度配合治疗和护理工作。对　意识不清的患者，应向其家属讲明病情，使其协助配合日常的医　疗工作。这是所有工作的前提。　２．１．２体位护理一旦确诊应严格卧床，抬高患肢２０。～３０。，　膝关节屈曲１５。，利于静脉回流，减轻患肢肿胀及疼痛，注意保　温，严禁热敷或按摩患肢，以防血栓脱落发生肺栓塞等。护理过　７０中国现代医生ＣＨＩＮＡ　ＭＯＤＥＲＮ　ＤＯＣＴＯＲ　程中注意患肢的肿胀程度，可通过其周径的变化判断疗效。　２．１．３饮食护理对神志清楚的患者应指导其进食富含粗纤　维、维生素的食物，保持大便通畅，必要时予以通便，避免用力排　便，对意识不清使用鼻饲的患者应给予要素膳，注意营养液浓度　及滴速，避免诱发肠功能紊乱。　２－２输液的护理　普通输液应避开患肢静脉，溶栓药物均选择患肢大隐静脉　足踝以下部分为穿刺点，为避免反复穿刺带来的静脉损伤，常规　进行留置针穿刺。输液的同时可在大腿根部加压阻断大隐静脉，　使抗凝药物更多地经交通静脉进入深静脉，增加溶栓效果。输液　溶栓过程中注意密切观察病情变化，一旦患者突发胸闷、憋气、　胸痛等症状，要警惕肺栓塞的发生，应及时通知主管医生。同时　注意有无异常出血的情况，如皮肤瘀点、瘀斑，伤口有无渗血，对　颅脑手术患者尤其应注意意识情况，有无头痛加重等，警惕颅内　出血的发生。　２．３下腔静脉滤网植入的护理　除穿刺肢体制动外，还应注意观察穿刺部位有尢渗血及』ｆ【Ｌ　肿形成，定时观察穿刺肢体的皮温、颜色、足背动脉搏动情况。溶　栓期间仍要警惕肺栓塞的发生，尽管滤网可阻止一部分血栓的　回流，但部分小的血栓仍可能通过网孔回心。　２．４肺栓塞的护理　对患者出现血痰、呼吸困难、胸痛以及』ｆ『【压下降、脉搏细快　等情况及时通知医生，同时嘱患者平卧，给予高浓度吸氧，避免　翻动，确诊后立即配合医生给予快速溶栓治疗，用药期间持续吸　氧并密切观察病情变化，监测血凝，使国际标准化比值保持在　１．５￣２之间。　３结果　２例出现肺栓塞，其中１例出现症状后ｌＯｍｉｎ死亡，另外１　例抢救后好转，另外２例因重度颅脑外伤放弃治疗，其余２２例　患者均治愈或好转。５例放置下腔静脉滤器的患者均未发生肺栓　塞。溶栓治疗１周内好转者１５例，１～２周内好转者３例，２周以　

上者４例。所有病人均无脑出血或消化道出血等并发症。半年内　２０１０年７月第４８卷第２１期　随访１７例有２例再次出现下肢水肿，经诊断考虑深静脉血栓并　静脉瓣膜功能不全。　４讨论　下肢深静脉血栓形成多由于静脉血流瘀滞、血液高凝状态、　血管壁损伤等因素所致，常见于外科手术后，好发于高龄、吸烟、　肥胖的病人。神经外科病人，尤其是手术后的病人，常存在肢体　活动障碍，腿部肌肉，如比目鱼肌、腓肠肌收缩不良，不能发挥肌　肉泵的作用，使血液瘀滞于静脉窦，颅脑手术的病人术后常规使　用２０％甘露醇脱水治疗，加上部分患者使用止血药物，增加了血　液黏稠度，这也使得甘露醇、尼莫地平等对血管壁刺激性加大，　易使静脉管壁受损，进而导致血小板聚集、黏附并形成血栓。而　颅脑手术后病人多存在意识障碍，即便是出现下肢深静脉血栓，　也不能表达，如果护理观察不细致，容易延误诊断，使病情加重。　正是由于上述这些特点，对神经外科护理提出了更高的要求。所　有护理措施的首要目的就是预防，其重要性不言而喻。对存在高　危因素的患者要重点护理，如存在高血压、高血脂、肥胖、高龄、　长期吸烟史、手术时间过长（＞４ｈ）、既往有静脉曲张或静脉血栓　病史等。术后清醒的病人鼓励早期床上活动，包括主动行跖屈和　背屈运动，足踝的环转运动以及膝关节屈伸运动等，对肢体瘫痪　或意识不清的病人则给予被动按摩，主要是按摩比目鱼肌及腓　肠肌，也可使用弹性压力袜套，压力维持在２０ｍｍＨｇ左右，有望　降低深静脉血栓的形成＿１ｌ。同时对高危人群监测血凝、高凝状态　者给予低分子右旋糖酐、阿司匹林、丹参、血塞通等祛聚抗凝治　疗，必要时行下肢深静脉Ｂ超检查以便及早发现。对有静脉穿刺　部位红、肿、痛或触及静脉条索状改变、硬结的病人应及时更换　输液通路，并给予５０％硫酸镁湿热敷，保持局部皮肤清洁卫生。　此外，在饮食上也应给予新鲜的蔬菜、水果，多饮水，使血液稀　释，保持排便通畅。积极的预防性护理工作可显著地降低深静脉　血栓的发生　，而手术后未采取预防措施可使深静脉血栓的发病　率高达２５％，因治疗不及时出现后遗症者高达４０％以上『引。由此　可见预防的重要性。　・临床护理・　对已经发生深静脉血栓的病人，我们的经验同样是预防为　主。这里的预防主要是防止肺栓塞等严重并发症的发生，据报　道，约８０％的肺栓塞患者是由深静脉血栓导致的　。此期的病人　不能按摩患肢，应严格卧床，对高危人群或血栓范围大的病人可　行下腔静脉滤器植入。滤器的使用能使血栓脱落导致的肺栓塞　的几率由６０％　７０％下降至０．９％～５％　。本组共有５例因开始溶　栓效果不显著、血栓范围较大行下腔静脉滤器植入，无一例出现　肺栓塞，这说明该处理方式对预防ＰＥ是有效的，但应注意并不　是放置滤器后一定不会发生肺栓塞，对直径＜３ｍｍ的脱落血栓　滤器的效果较差。因此，即便是放置滤器仍不能掉以轻心。溶栓　过程中还应注意出血并发症的发生，临床表现为体表瘀斑、牙龈　出血、黑便、严重者可出现颅内出血等，这就要求护理人员的日　常护理工作中仔细观察，对颅脑病情稳定后再次出现头痛、偏瘫　等情况时应警惕溶栓导致出血的可能。　总之，只要我们针对颅脑手术后病人的高危因素及发病特　点，有针对性地采取预防、护理措施，大部分病人可获得治愈或　缓解。　【参考文献】　…１陈雁．脑卒中卧床病人深静脉血栓的预防护理ＩＪ］．护理学杂志，　２００４，１９（２３）：２７—２８．　［２］Ｎｉｅｏｓｉａ　Ｍ．Ｄｅｅｐ　ｖｅｉｎ￣ｒｏｍｂｏｓｉｓ：ｎｓｋ　ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ，ｐｒｏｈｙｌａｘｉｓ　ａｎｄ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ．ａｎ　ｏｎｇｏｉｎｇ　ＣＭＥ　ｓｅｒｉｅｓ　ｔｏ　Ｉｍｐｒｏｖｅ　ｐｍｉｅｎｔ　ｃａｒｅ【Ｊ】．　Ｔｈｒｏｍｂ　Ｈａｅｍｏｓｔ，２００７，８１（５７）：３８９．　【３］胡亚萍，罗玉先．下肢深静脉血栓形成相关因素分析及护理干预［Ｊ】．　护理实践与研究，２００７，４（８）：４９．　‘　ｆ４］Ｈｉｌｌ　ＳＬ，Ｄｅｅｐ　ｖｅｉｎ　ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ　ｉｎ　ａｃｕｔｅ　ｖｅｎｏｕｓ　ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ叨．Ｊ　Ｓｕｒｇ　Ａｍ，１９９７，１７３：４８５—４８９．　［５］Ｃｒｏｗｔｈｅｒ　ＭＡ，Ｈａｒｒｉｓｏｎ　Ｌ，Ｈｉｓｈ　Ｊ．Ｒｅｐｌｙ　Ｗａｒｆａｒｉｎ：ｌｅｓｓ　ｍａｙ　ｂｅ　ｂｅｔ—　ｔｅ４Ｈ．Ａｎｎ　Ｉｎｔｅｒｎ　Ｍｅｄ．２００２．１２７：３３６．　（收稿日期：２０１０—０５—１１）　（上接第６２页）　为中老年人脏腑功能渐衰，嗜食高粱厚味损伤脾胃，或七情内伤　导致寒邪、气滞、血瘀、痰浊内生，终使脉络不通，不通则痛而发　病。属于本虚标实之证，本虚以气虚为主，标实主要表现为气滞　痰瘀阻络。对于冠心病的治疗应当分清标本虚实，虚则补之，实　则泻之。参麦注射液由人参和麦冬精制而成，具有益气养阴的作　用，对冠心病心绞痛因气阴两虚证出现的胸闷、胸痛、心悸、气　短、乏力等症具有良好的治疗效果。现代药理学研究提示，人参　中的有效成分人参皂甙可明显提高心肌细胞对缺氧的耐受能　力，可有效促进心肌细胞ＤＮＡ合成，从而发挥对劳损心肌超微　结构的保护作用；麦冬可稳定心肌的细胞膜，发挥正陛肌力作用口。　血府逐瘀汤为《医林改错》中治疗“胸中血府血瘀”的基本方，方　中当归、川芎、赤芍、桃仁、红花具有活血祛瘀的功效，牛膝具有　通血脉、祛瘀血、引瘀血下行的功效；柴胡可疏肝解郁，升达清　阳；桔梗、枳壳具有宽胸行气的功效；生地可凉血清热，其配伍当　归又可养血润燥，使瘀血去而新血不伤；甘草调和诸药。现代药　理研究证明，血府逐瘀汤具有改善血液流变学和微循环的作用　埘。　本临床研究紧扣冠心病心绞痛的正虚标实的根本病机，选　用参麦注射液益气养阴以治其本，口服血府逐瘀汤活血化　，理　气通络止痛，取得了较好的临床疗效，提示两者合用是治疗冠心　病心绞痛较好的用药方案。　【参考文献】　…１陈贵廷．实用中西医结合诊断治疗学【Ｍ１＿北京：中国医药科技出版　社，１９９１：２７６．　［２］潘怀富，申任海，袁红健，等．生脉注射液治疗缺血性心肌病充血性　心力衰竭疗效观察ＩＪ１．河北中医，２０００，２２（７）：４８８—４９０．　【３］刘汝专，潘汉升，唐小菊，等．血府逐瘀汤对兔颈髓损伤减压术后神　经元及血管灌注的干预效果［Ｊ］．中国临床康复，２００６，１０（１９）：５３—５５．　（收稿日期：２０１０—０５—１０）　ＣＨＩＮＡ　ＭＯＤＥＲＮ　ＤＯＣＴＯＲ中国现代医生７１