高血压危象的药物选择及临床治疗

高血压危象的药物选择及临床治疗

治疗原则 掌握血压下降的幅度和速度慢性高血压患者，血压自动调节功能受损，在短期内将血压降至正常，会导致心、脑、肾脏等器官的供血不足。而且，恶性高血压患者，其小动脉狭窄已导致局部供血不足，进一步将血压降至正常或以下，将会使脏器缺血加重。有专家主张应于2～3小时内将血压降至急诊前动脉血压的25％左右，但血压下降的速度依不同的急症而异。 用药应个体化 降压时应考虑患者的年龄，高血压的病程、病前的血压状况，靶器官受损的程度以及其他临床情况。老年患者，降压速度不宜过快，因老年患者常存在血压自动调节能力的减退，且常合并冠心病，降压过快，易致脏器低灌注，诱发心绞痛，以及其他脏器缺血的表现。再者，老年患者对降压药物的敏感性增加，应从小剂量开始。非老年患者选择降压药物也应遵循从小剂量开始的原则，根据个体对降压药物的反应情况，酌情逐渐增加剂量。另外有服用降压药物经验的患者，可能提供既往对各种降压药物敏感性的病史，这对医师选择降压物具有重要指导意义。笔者曾观察到静滴降压药乌拉地尔无效2例，最大剂量达400μg/min。而1例老年患者则对乌拉地尔高度敏感，剂量仅50μg/min，用药5分钟血压即由180/90mmHg降至80/50mmHg，且出现头晕、恶心、心悸等脏器供血不足的表现。 降压途径根据患者临床表现和辅助检查或既往史，迅速判断属高血压急症或次急症，若属高血压急症采用静脉途径给药。降压药物通常经非肠道给药。高血压次急症对生命威胁较小或无威胁，口服药物通常有效。

常用药物及其合理应用 药物的选择据患者高血压危象的病因、靶器官的功能状况和受损的程度，选择合适的降压药物。如高血压合并急性心功能衰竭时，首选硝普钠，辅以髓袢利剂如呋塞米。应避免使用几种同类的交感神经阻滞剂。高血压合并糖尿病肾功能不全时选用A-CEI类降压药，因该药对肾脏具有保护作用。但当双侧肾动脉狭窄、单侧肾动脉严重狭窄、孤立肾肾动脉狭窄已存在肾功能衰竭时，应慎用或禁用此类药物。患者有支气管痉挛、慢性阻塞性肺病、严重心功能衰竭和心动过缓时避免应用β受体阻滞剂。嗜铬细胞瘤危象时常用α受体阻滞剂――酚妥拉明。 口服降压药在高血压危象中的应用 卡托普利是国内外最早应用于临床的ACEI类降压药，口服吸收迅速，舌下含服25mg，15分钟起效，30～60分钟降压作用明显。3小时左右达血药高峰浓度。依那普利较卡托普利起效慢，1～2小时发挥降压效应，4小时达血药高峰浓度，半衰期为11小时，维持时间长，作用也较强。笔者观察舌下含服尼群地平治疗高血压次急症，降压效果迅速有效，无不良反应。剂量每次10～20mg，半小时内平均动脉压20％～30％，但缺乏大样本对比观察资料。舌下含服硝苯地平治疗高血压危象已被广泛应用，但一些严重的不良反应也多有报道。若家庭或病房中出现高血压危象时，均不宜含服该药。如因疼痛或膀胱膨胀引起的血压升高，也不宜采用此药。但其缓释制剂应用于救治高血压危象和控制慢性高血压安全、有效和平稳，建议应用。 硝酸酯类(二硝酸异山梨酯)气雾剂治疗高血压危象 国外近期报道硝酸酯类(二硝酸异山梨酯)气雾剂治疗高血压危象作用优于其舌下含服片剂。

静脉用药和口服用药的联合与衔接高血压危象时，为达到迅速的降压效应常需静脉(非肠道)给药。静脉降压作用迅速，但撤药后血压易反弹。为保证停止静脉用药后的持续降压效应和在短期内尽早停止静脉用药，在静脉用药后6～12小时内宜加用口服降压药，这样可防止停用静脉降压药后血压回升，保证后续的降压效应，患者血压稳定后坚持长期的降压治疗。 笔者临床经验：静滴降压药不宜超过48小时，一般于静脉用药24小时内开始及时给予口服降压药。在血压监测下逐渐减少静脉用药的剂量(微量输液泵控制输注速度)，确保血压平稳下降。 不同类型高血压危象的治疗 高血压脑病的治疗①迅速降低血压。一般用静脉降压药物。可选用的药物有：a 硝普钠：50～100mg加入5％～10％的葡萄糖250～500ml中静滴，开始滴速宜慢，视血压和病情可逐渐加量，剂量范围在0.25～10μg/(kg・min)。持续静滴不宜超过72小时，以免发生硫氰酸盐中毒，不良反应有恶心、呕吐、出汗、肌肉抽搐。笔者在临床应用中观察到曾有10例心功能衰竭患者和高血压危象患者，100～150mg/d，连续应用1周，未见不良反应发生。该药对任何类型高血压降压效果均可靠、显著。经济条件好者可以应用微量输液泵控制输注速度，注意避光输注。本药在应用时临配，药液滴注超过6～8小时，应弃之重新配制。b 乌拉地尔：高血压危象时可将乌拉地尔注射液25mg稀释于10～20ml生理盐水中，静脉缓慢推注，5分钟后可再重复25mg。10分钟后可用静滴的方法维持。将50mg乌拉地尔加入5％葡萄糖250～500ml中静滴，滴速1.3～2.6μg/(kg・min)，以维持降压效果。笔者临床观察发现有部分高血压患者对该药不敏感，即使静脉推注其降压效果也很微弱，所以当患者不敏感时应及时更换其他降压药。c 硝酸甘油：近年来有人主张应用硝酸甘油治疗高血压危象。大量硝酸甘油静滴不仅扩张静脉，而且明显扩张小动脉，因而可增加心、脑、肾等脏器的血供。一般剂量为硝酸甘油25mg加入500ml葡萄糖液中静滴，作用迅速，且血流动力学监护较硝普钠简单，不良反应较少，对合并冠心病、心肌供血不足和心功能不全者尤为适用。但部分病人，常因难以耐受其剧烈头痛的不良反应，而无法选用。d

拉贝洛尔：一般以25～50mg加入20～40ml葡萄糖液中缓慢静脉注射，15分钟后无效者可重复1次，也可以2mg/min速度静滴，伴哮喘、心动过缓、房室传导阻滞者禁用。e 二氮嗪：50～100 mg静脉注射，15～30mg静脉滴注。f 可乐定：0.15～0.3mg加入50％葡萄糖20～40ml中缓慢静脉注射。此外，还可选用尼卡地平、地尔硫革、卡托普利静脉应用。②降低颅内压，减轻脑水肿：可选用的药物有20％甘露醇250ml或25％山梨醇250ml快速静滴，每隔4～6小时重复1次。肾功能不全者，可选用甘油果糖250 ml静滴，或用呋塞米40～80mg加入20～40ml50％葡萄糖中静脉注射。⑧控制抽搐：可选用地西泮10～20 g静脉缓注，必要时30分钟后再重复1次，直至抽搐停止。也可用苯巴比妥钠0.2mg肌肉注射，或10％水合氯醛20～30ml保留灌肠。 高血压并主动脉内膜剥离症的治

疗①紧急处理：卧床休息，严密监测生命体征，入监护病房，忌用抗凝和溶栓剂。②止痛：大剂量吗啡或哌替啶。③降压：收缩压降到100～120mmHg，既有效遏止主动脉内膜剥离症的继续扩展，又能维持心、脑、肾等重要脏器的供血。可用硝普钠、乌拉地尔或艾司洛尔等。一般不用血管紧张素转化酶抑制剂，因有干咳等不良反应。也禁用肼屈嗪、二氮嗪和米诺地尔等强效降压药，因其可同时增加心肌收缩力和心率，加重夹层的分离。④减轻心肌收缩力：可选用β受体阻滞剂和钙拮抗剂，使用应注意他们的降压作用。⑤手术治疗：近年来国内外主张急性期无论有无重要脏器受损，有条件者均应急诊手术。以期挽救更多病人的生命。 高血压并左心衰竭或急性肺水肿的治疗①降压治疗：应于1小时内将血压降至正常范围，采用静脉降压药物如硝普钠或乌拉地尔等。②降低心脏的前后负荷：积极降压的同时即可达到降低心脏负荷的效应。同时应用利尿剂可起到降低血容量，减少心脏前负荷的作用。③洋地黄制剂的应用：合并快速性心律失常时尤其适用。④应用吗啡及高流量给氧。 高血压并急性心肌梗死的治疗首选的药物为硝普钠或硝酸甘油，一般将血压控制在130/80mmHg以下即可。近期报道，于急性心肌梗死早期应用β受体阻滞剂可减少再梗死和心性猝死的发生率，如建议用美托洛尔(metoprolol)、比索洛尔(bisopro-Ioi)。也主张应用ACEI类，特别是左心室收缩功能不良者，ACEI类可预防继发心力衰竭和降低死亡率。 高血压并肾功能不全的治疗 高血压并肾功能衰竭时，最有效的治疗措施是血液透析。除此之外可选择应用利尿剂和降压药。利尿剂可用呋塞米40～80mg，每日1～2次。可首选ACEI类，因该药具改善肾血流动力学、降低蛋白尿、延缓肾小球硬化、改善胰岛素敏感性以及改善脂代谢等的作用。但肾功能不全较重时，如血肌酐大于353.6～442.0mmpl/L(4～5mg/dl)时应禁用。另外，也可选用a受体阻滞剂、钙拮抗剂等。急性肾功能衰竭时，慎用硝普钠，以免引起硫氰酸钠中毒。血压降至150/90mmHg为宜，以防影响肾小球滤过率，加重氮质血症。 高血压并先兆子痫和子痫的治疗轻度妊高征的患者，一般不给予降压治疗。中度妊高征患者根据病情酌情给予降压药物。重度妊高征一旦出现子痫应积极降压，于6～24小时将血压降至正常。 控制抽搐的药物传统上仍以硫酸镁为首选，可采用肌肉和静脉两种给药方法。也可应用地西泮。降压药物首选乌拉地尔。此外可用的降压药物有酚妥拉明、β受体阻滞剂。口服药物可用肼屈嗪、拉贝洛尔，有人提出子痫发生时禁用硝普钠。钙拮抗剂应避免使用，因有抑制子宫平滑肌收缩，影响产程的作用。由于子痫后母婴死亡率较高，降压治疗后胎盘灌注也不会好转，一般应终止妊娠，彻底祛除病因。 高血压危象并嗜铬细胞瘤的治疗首选酚妥拉明5～10mg静脉推注，有效后维持静滴。当血压降至180/110mmHg后逐渐减量，并改为口服降压药维持。