附件：
特种设备安装改造维修告知单（注1）
告知单编号（注2）：
施工单位： （加盖公章）
设备名称
设备制造单位全称 许可证
编 号
设备安装地点 安装日期
施工单位全称
施工类别（注3） 许可证
编 号 许可证
有效期
联系人 电 话 传 真
地 址 邮 编
使用单位全称
联系人 电 话 传 真
地 址 邮 编
注1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。
注2：告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号+年份（4位）。
注3：按安装、改造、维修分别填写。施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。
附件一：
特种设备安装改造维修告知单（注1）
告知单编号（注2）：
施工单位： （加盖公章）
设备名称
设备制造单位全称 许可证
编 号
设备安装地点 安装日期
施工单位全称
施工类别（注3） 许可证
编 号 许可证
有效期
联系人 电话 固定电话：
传 真
手机：
地 址 邮 编
使用单位全称
组织机构代码：
联系人 电 话 固定电话：
传 真
手机：
地 址 邮 编
施工单位声明：我公司（单位）在此郑重声明，对所告知的内容真实性、准确性承担法律责任。承诺：在施工过程中，严格遵守《特种设备安全监察条例》和相关法规、规章、安全技术规范与标准的规定，保证施工质量，依法接受监督管理和施工监督检验。
注1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。
注2：告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号+年份（4位）。
注3：按安装、改造、维修分别填写。施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。 附件二：
特种设备安装改造维修告知单填写说明
一、适用范围
从事《特种设备安全监察条例》调整范围内锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、大型游乐设施、客运索道、场（厂）内专用机动车辆等八大类特种设备的安装、改造、维修活动的施工单位。
施工单位必须取得质检部门颁发的与施工资质等级相应的特种设备许可证。
《特种设备安装改造维修告知单》按每台安装、改造、维修的设备各填写一张，且逐张加盖施工单位鲜公章。
二、栏目填写要求
（一）告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号（施工单位组织机构代码）+年份（4位）组成。
注：
制造单位设备编号：填写产品质量证明书和铭牌上标注相一致的产品编号，有的产品表述为制造编号或者出厂编号；
施工单位施工工号：填写施工单位组织机构代码（9位数）；
年份：施工告知当年年份。取四位数。
（二）施工单位：填写从事相应施工类别的安装、改造、维修单位的全称，并加盖鲜公章，且与质检部门颁发的特种设备许可证上的名称一致。
特种设备安装改造维修告知书
告知书编号：
施工单位： （加盖公章）
设备名称 油气分离器 型号（参数） 55B
设备代码 21701034320164877 制造编号 16LK 0398
设备制造单位全称 广东长征机械有限公司 制造许可证
编 号 TS2210343-2019
设备地点 安装改造维修日期
施工单位全称
施工类别 安装□
改造□
维修□ 许可证
编 号 许可证
有效期
联系人 电 话 传 真
地 址 邮 编
使用单位全称
联系人 电 话 传 真 /
地 址 邮 编
注：1. 告知单按每台设备填写，一式四份（加盖单位公章）。
— 2 — 2. 施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。
特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明
介绍
特种设备是指在使用过程中对人身、财产安全可能造成危害的压力容器、气瓶、升降机、起重机械等。特种设备的安装、改造、维修工作十分重要，需要进行详细、全面的记录和告知，以确保特种设备的安全性能和操作效果。
本文档介绍了特种设备安装改造维修告知单的格式、填写样表及详细说明，旨在促进特种设备的安全管理和维护工作，保障人身财产安全。
告知单格式
特种设备安装改造维修告知单应包括以下内容：
1. 设备基本信息和使用情况：包括特种设备名称、型号、规格、用途、安装时间、使用时间、工作环境、工作对象等基本信息。
2. 安装／改造／维修信息和处理情况：记录特种设备的安装、改造、维修情况，包括工作人员、工作时间、工作内容、存在的问题、处理方法等信息。
3. 检测和验收结果：记录特种设备的检测和验收结果，包括检测机构、检测方法、检测时间、验收单位、验收标准、验收结果等信息。
4. 维修记录和维护计划：记录特种设备的维修记录和维护计划，包括维修日期、维修内容、维修人员、维护周期、维护方法等信息。
5. 告知及声明：记录特种设备安装、改造、维修工作中应告知的事项和声明，以及使用单位应承诺的安全管理制度、安全责任制等信息。
填写样表
特种设备安装改造维修告知单的填写应遵循规范化流程，采用合适的填写样表才能更好地记录和管理设备。下面是安装、改造、维修告知单的基本填写样表：
特种设备名称 型号 规格 用途 安装／改造／维修时间 工作环境 工作对象
安装／改造／维修信息和处理情况 工作人员 工作时间 工作内容
检测和验收结果
检测机构 检测方法 检测时间
验收单位 验收标准 验收结果
维修记录和维护计划
维修日期 维修内容 维修人员
维护周期 维护方法
告知及声明
应告知的事项 应承诺的安全管理制度、安全责任制等信息
填写说明
下面是特种设备安装改造维修告知单的填写说明：
河北省特种设备安装改造维修告知单
施工单位全称（单位公章）：
告知生成日期： 年 月 日
传真送达日期： 年 月 日
工程或设备名称及规格型号
施工项目地点 拟开工日期
年 月 日
施工项目性质 ⃞安装 ⃞改造 ⃞维修
施工单位地址 许可证编号
许可证有效期
施工单位联系人 姓名： 固定电话：
移动电话： 传真：
建设单位全称
建设单位联系人 姓名： 固定电话：
移动电话： 传真：
备 注
注： 1、告知单一式两份，一份作为告知凭证件送达，另一份告知单位留存备查；2、本告知书为打印件，涂改无效；3、施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。
4、将设备制造编号（出厂编号）填写在告知单上。
