1例慢性肾衰竭患者的药学监护
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研究方向：临床药学。
E-mail：liushuo80@ #通讯作者：副主任药师。
研究方向：临床药学。
E-mail：tangkun7332@ ［12］陈瑶，郭健丽，兰美安．注射用泮托拉唑钠与酚磺乙胺之间存在配伍禁忌［J］．护理学报，2007，14（3）：49.［13］王晓刚，王亚军．微生态活菌制剂的临床研究及应用［J］．中国微生态学杂志，2002，14（4）：238.［14］徐芳琴，陈晓莉，赵越平，等．我院门诊处方用药分析［J］．中国医院用药评价与分析，2010，10（3）：281.（收稿日期：2011-04-19修回日期：2011-06-09）·药学监护·1例慢性肾衰竭患者的药学监护刘硕1*，唐崑2#（1.北京市结核病胸部肿瘤研究所/首都医科大学附属北京胸科医院，北京101149；2.中日友好医院药学部，北京100029）中图分类号R97文献标志码B文章编号1672－2124（2012）06－0561－03摘要目的：对1例慢性肾衰竭患者实施药学服务，达到个体化治疗的目的。
方法：针对具体病例，通过检索文献为患者治疗过程中药物的使用寻找支持依据，总结治疗经验，并对患者提出合理的药学监护措施及健康教育计划。
结果：临床药师为患者提供药学服务可以提高患者治疗的依从性，提高药物治疗水平。
结论：临床药师对药物疗效、相互作用、药品不良反应方面具有自身优势，以患者为中心的药学服务应成为医院药学的发展方向。
关键词慢性肾衰竭；药学监护；个体化治疗Pharmaceutical Care for Patients with Chronic Renal Failure：Analysis of1CaseLIU Shuo1*，TANG Kun2#（1.Beijing Tuberculosis and Thoracic Tumor Research Institute/Beijing Chest Hospital Affiliated to Capital Medical University，Beijing101149，China；2.Dept．of Pharmacy，Sino-Japan Friendship Hospital，Beijing100029，China）ABSTRACT OBJECTIVE：To provide individualized therapy for one patient with chronic renal failure by providing the patient with pharmaceutical care．METHODS：Aimed at the patient’s state，the supporting evidence for the drug use in the treatment was searched through literature retrieval meanwhile gathering treatment experience and putting forward reasonable measures for pharmaceutical care and health education plan for the patients．RESULTS：The pharmaceutical care provided by clinical pharmacists contributed to enhancement of patients’compliance to treatment and improvement of the drug treatment level．CONCLUSION：Clinical pharmacists have their own advantages in knowledge about drug efficacy，drug interaction and adverse drug reactions．The future pharmaceutical care should be patient-centered．KEY WORDS Chronic renal failure；Pharmaceutical care；Individualized therapy慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）是各种病因引起的肾损害和进行性恶化的结果，是一个慢性过程。
随着肾功能不可逆的下降，尿毒症毒素的潴留会导致一系列临床症状，涉及心血管、胃肠道、血液、神经等多器官，并出现代谢、内分泌及免疫功能紊乱。
慢性肾衰竭患者临床情况复杂，治疗药物种类繁多，本文通过对1例慢性肾衰竭患者的药学监护，探讨临床药师提供药学服务的方法，以达到实现个体化治疗的目的。
1患者一般资料1.1病例摘要患者为93岁女性，主因“发现肾功能异常6年余，恶心呕吐1月”入院。
患者由6年前至入院前1周，血清肌酐从中国医院用药评价与分析2012年第12卷第6期Evaluation and analysis of drug-use in hospitals of China2012Vol．12No．6·561·150μmol·L－1左右逐渐进展至529μmol·L－1，腹部B超示：右肾为8.8cmˑ4.2cmˑ4.9cm，左肾为8.6cmˑ3.7cmˑ3.6cm，符合慢性肾功能不全，为行动静脉造瘘术准备血液透析，于2011年9月2日入院。
患者高血压病史20年，血压最高达190/110mmHg（1mmHg=0.133kpa），现口服苯磺酸氨氯地平（络活喜）5mg、q12h+酒石酸美托洛尔（倍他乐克）12.5mg、q12h，血压控制在140 150/60 80mmHg。
糖尿病病史19年，现生物合成人胰岛素注射液（诺和灵R）早、中、晚各3U皮下注射，血糖控制在空腹血糖为5 7mmol·L－1、餐后2h血糖为7 9mmol·L－1。
1个月前因胸椎疼痛于我院脊柱外科间断使用曲马多缓释片、盐酸哌替啶注射液、氨酚羟考酮（5mg+325mg）等止痛。
患者身高153cm，体重50kg，入院查体血压150/70mmHg，其余基本无异常。
1.2实验室相关检查2011年9月2日查血常规示：血红蛋白为95g·L－1，红细胞比积为33.80%；查血生化示：白蛋白定量为31g·L－1，肌酐为524μmol·L－1，钙为2.03mmol·L－1，磷为1.83mmol·L－1，钾为5.3mmol·L－1，钠为132mmol·L－1，血清铁为4.6μmol·L－1，转铁蛋白饱和度为12.9%，总铁结合力为36μmol·L－1，血清铁蛋白为261.9ng·mL－1。
2011年9月3日检查示：肌酐清除率为4.74mL·min－1，24h尿蛋白定量为2.01g。
2011年9月5日检查示：全片段甲状旁腺激素（i-PTH）为39pg·mL－1。
2治疗方法2.1入院后主要治疗药物患者入院后主要治疗药物及其用量、用法、使用日期见表1。
表1患者入院后主要治疗药物及其用量、用法、使用日期Tab1Drugs used for patients after admission，dosage and administration and administration date of these drugs药品名称用法与用量使用日期（2011年）9月2日9月3日9月4日9月5日9月6日9月7日9月8日9月9日苯磺酸氨氯地平片（络活喜）5mg，po，q12h○○○○○○○○酒石酸美托洛尔片（倍他乐克）12.5mg，po，q12h○○○○○○○○生物合成人胰岛素注射液（诺和灵R）ih，早\中\晚各3U，ac○○○○○○○○蔗糖铁注射液（维乐福）100mg，ivgtt，qd○－－○－－－－叶酸片5mg，po，tid○○○○○○○○重组人促红素注射液（CHO细胞）（济脉欣）4000IU，ih，biw2、5○－－－○－－○碳酸钙片1500mg，po，tid，餐中嚼服－－－○○○○○复方α-酮酸片（开同）po，4片，tid○○○○○○○○多潘立酮片（吗丁啉）10mg，po，tid，ac○○○○○○○○枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊（美常安）250mg，po，tid○○○○○○○○注：表中标示“○”为当日使用此种药物note：“○”refers to the drug used on that very day2.2药物治疗方案分析患者为高龄女性、慢性病程，eGFR（MDRD公式）为6.25mL·min－1·1.73m－2，在慢性肾脏病分期中属于5期，应尽早开始透析［1］，此次入院为行动静脉造瘘术准备血液透析。
术前按慢性肾衰竭非透析疗法制订治疗方案，包括控制血压、血糖，纠正贫血、钙磷代谢紊乱及消化系统等其他症状的对症治疗。
3治疗方案评估与药学监护患者为高龄女性、慢性病程，药学监护以保证患者安全为首要目的，使患者平稳向血液透析过渡。
临床药师根据治疗方案，结合患者的个体情况，针对不同治疗目的提供了相应的药学监护。
3.1饮食治疗给予优质低蛋白饮食，低蛋白饮食可以降低肾小球内高灌注、高血压及高滤过，减少蛋白尿，减慢慢性肾衰竭患者肾小球硬化及间质纤维化的进展。
对于未进入透析的CRF（GFR＜20mL·min－1）患者，低蛋白饮食应提供0.6g·kg－1·d－1的蛋白，而对于不能接受这种饮食或此饮食不能达到足够的能量摄入者，可给予0.75g·kg－1·d－1的蛋白［2］。
为避免营养不良的发生，应该保证的热卡摄入大于35kcal·kg－1·d－1（1kcal= 4.184kJ），以最大限度利用饮食中的蛋白质，另外可补充必需氨基酸或酮酸氨基酸混合物。
低磷饮食，每日磷摄入低于800 1000mg。
3.2血压控制患者目前为慢性肾衰竭尿毒症期，高血压分级属于3级很高危，长期使用苯磺酸氨氯地平和酒石酸美托洛尔降压，血压能够控制在140 150/60 80mmHg范围，无明显不良反应，氨氯地平和酒石酸美托洛尔的血药浓度改变与肾损害程度无相关性，可以采用正常剂量。
