门诊病历书写质量检查评分表

二、电子申请单
20
出现一处缺陷扣1分，扣完为止
1、填写电子申请单
2、按规范书写
3、检查目的、部位明确
4、提供必要的病史体征及相关检查
5、临床诊断或拟诊诊断
三、劳动纪律
20
违规一次扣5分，扣完为止
1、落实首诊负责制
2、按时出诊，迟到、早退脱岗、串岗
四、服务方面
20
发现一次扣5分，因服务不到位引起的投诉，落实后按医院规定扣分，并处罚当时人。
1、上班期间不许浏览与本科业务无关的网页、杂志
2、对患者及家属的咨询耐心解释，不许以任何原因对患者冷、硬、顶、推
3、严格遵守消毒隔离制度
4、违反医院外购药品管理规定
五、患者隐私保护
10
出现一处缺陷扣5分，扣完为止
1、一医一患一诊室
2、保护病人隐私
六、科室管理
10出现一处缺陷扣2分Fra bibliotek扣完为止1、按规定时间上报排班表
2、按时完成医院布置的工作
合 计
100
检查人：
门诊科室工作质量检查评分标准
科室：年月日
检查项目
分值
考核方法
扣分原因
得分
一、门诊日志、传染病登记及门诊病历
20
随机抽查门诊病历、日志登记，
缺一项扣1分，扣完为止
1、一般项目填写齐全
2、主诉填写确切
3、现病史
4、既往史
5、主要阳性体征
6、重要生命体征
7、按病情开具检查项目
8、诊断规范
9、处理意见
10、医师签名清晰可辨

3
扣30元/例
26、备班及科主任、院内临时有事经传呼者，立即接听或复机，及时到岗
关机或未做到一次扣1分/次
1
扣30元/次
27、满意度调查
向患者和医务人员发表10份，达不到90%不得分
3
扣10元/次
备注：1、考核后如扣分超过分值，在总分中扣除。
2、投诉、医疗差错事故、纠纷如后果严重，另行处理。
考核人签名：
3
23、药物不良反应监测
发现药物不良反应及时登记并上报药剂科，，未完成扣1分/例
1
扣10元/例
24、继续教育：三基训练不间断，开展多种形式的业务学习活动，不断提高工作人员的专业水平，完成继续教育学分
继续教育学习无故不参加或未完成学分扣3分/人次
3
扣10元/例
25、完成院办安排的各项任务
未完成扣3分/项
未执行一次扣1分
1
扣10元
9、接会诊通知后24小时内必须完成会诊，急会诊10分钟内到位。会诊医师原则上应具备主治医师以上资质
未及时会诊扣1分/次。（晚上的急会诊，值班医师必要时请示二线值班医师，完成会诊）。未完成扣2分/次
4
扣10元/次
10、疫情报告准确、及时并有登记
漏报、报告不及时（> 3天）、不准确、谎报扣10分/例；填卡项目不全、字迹难辨认扣2分/例，门诊日志或科室登记与疫情报告不一致扣2分/例
2
扣5元/单
7、医疗沟通工作：每月记录需各科室协助问题，主动与各科室沟通至少一次，收集反馈意见，积极解决问题，并提出改进措施
查记录资料和到各科室核实，无资料不得分，工作不到位扣1分/次
1
6、疑难、危重病人讨论 诊断困难疗效不佳的病人应在1周内进行疑难病例讨论

11、不按规定完成上级医师查房记录扣20分／次.例；上级医师查房记录过简，未体现上级医师诊疗水平的，无中医内涵的各扣10分／例。
12、疑难危重病例24小时内无科主任或上级医师查房记录扣20分／例（与危重病例管理相同的不重复扣）；
13、该修正诊断或补充诊断的而不作的扣10分／例，对于原诊断的修正，补充诊断的确立，均应有病程记录说明，无者扣5分／项；
6、病程中病情有变化缺分析，无相应处理意见扣10分／例。
7、变更重要医嘱的理由未记录扣10分／例；
8、未在6小时内完成抢救记录扣20分／例，（以医嘱为依据）
9、会诊病例无会诊记录单扣10分／例，病程记录未反映会诊意见及执行情况扣10分。
10、缺辅助检查结果的分析和处理意见扣10分／项；对正常的辅助检查报告结果要简单记录，无则扣5分。
2、凡已收到住院病房住院的病人，非本科疾病需转到其他科时，首先应热情接病人，初步了解病情，进行必要的体格检查或辅助检查，联系相关科室会诊，凡未做到以上工作而推诿病人的扣50分／次，由此引发医疗纠份、医疗事故按医院有关规定处理。
2、对于转科治疗病例，首诊科室必须完成“首次病程记录”及“转出记录”病历文件书写，实施抢救的须写“抢救记录”，入院12小时后转科的尚须完成“入院记录”书写，未做到的各扣20分／例。
终末
质量
检查
100
1-2项查上个月总出院病历，3-5项随机抽查上个月出院病历10份／科
1、病历按时(每月10日前)归档，1份不按时归档扣20分。自规定时限的第2天起，每推迟1天加扣5分／份。
2、未行一级质控评定扣10分／份.例；
3、出现丙级病历1份该项不得分。出现乙级病历1份扣20分／份（按《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定》第三版“终末病历质量评分表”评定）。

临床医疗各科室医疗质量通用考核表(200分) 科室: 日期：得分:
住院部临床非手术科室医疗质量考核表（20０分）科室：日期: 得分：
住院部临床手术科室医疗质量考核表（30０分) 科室: 日期：得分:
重症监护室医疗质量考核表附加部分（100分）重症监护室在执行《住院部临床非手术科室医疗质量考核标准》或《住院部临床手术科室医疗质量考核标准》基础上，同时执行如下考核：
日期: 得分:
麻醉科医疗质量考核表（1０0分）
日期: 得分：
医技各科室医疗质量通用考核表（100分) 科室: 日期：得分:
检验科工作质量考核表(100分）
日期: 得分：
输血科工作质量考核表（１00分)
日期：得分:
药剂科工作质量考核表(２00分)
日期: 得分：
放射科（CT）工作质量考核表(１００分）
日期: 得分：
病理科工作质量考核表(10０分）
日期：得分：
超声科、心电图室、脑电图室工作质量考核表(50分）
日期: 得分:
门诊医疗质量考核表（100分)
日期：得分:
急诊(科）医疗质量考核表（１00分)
日期：得分：
留观病历书写质量评估表(１00分)。