贫困生证明表格(家庭情况调查表)
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普通高校家庭经济困难学生及家庭情况调查表
表 ( 请用碳素笔填写，金额部分涂改无效 )
学校 : 院( 系): 专业: 年级:
姓 名 性 别 出生年月日 民 族
学生
身份证
本人 号码
政治 入学前
面貌 户 口
□城镇 □农村
贴一寸彩照
基本
考生号 毕业
情况
学校
个人特长
家庭通
讯信息
家庭
成员
及监
护人
情况
孤 残 □是 □否 单亲 □是 □否 烈士子女 □是 □否
详细通讯地址
邮政编码 家庭固定联系电话 ( 区号 )-
姓 名 年龄 与本人关系 工作（学习）单位 职业（无工作的注明下
岗、待业，农村填务农）
每月收
入(元)
健康状况
家庭人口数 ( ) 人，全家年收入 ( ) 元，人均月收入 ( ) 元。
家庭
学生本学年已获资助情况： 。
经济
家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。
状况
及有
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。
关信
家庭成员失业 人，外出打工 人。家庭欠债情况： 。
息
耕地 亩，森林 亩，果园 亩，养殖情况：猪 头，牛 头，羊 只，鱼 公斤，
鸡、鸭、鹅共 只。 其它情况： 。
本人保证以上填写内容真实无误，否则承担相应法律责任。
父母或监护人保证以上填写内容真实无误，予以认可。
填写人（签名及盖手印） ：
年 月 日
父亲或监护人（签名及盖手印） ： 母亲或监护人（签名及盖手印） ：
年 月 日
父亲或监
该职工平均每月总收入： 元（每月总收入指城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等） 。
护人单位
审批意见
（无工作单位
的此栏不填）
简述家庭经济
状况及申请的
有关资助意见
我们承诺： 对于申请国家助学贷款的学生，为学校、银行提供其父亲或监护人有效联系方式，并督促
当事人按时履行还款义务。
单位负责人签字： 经办人签字：
单位固定联系电话 ( 区号 ): 邮编： 单位公章：
单位详细地址：
年 月 日
该职工平均每月总收入： 元（每月总收入指城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等） 。
母亲或监
护人单位
审批意见
（无工作单位
的此栏不填）
简述家庭经济
状况及申请的
有关资助意见
我们承诺： 对于申请国家助学贷款的学生，为学校、银行提供其母亲或监护人有效联系方式，并督促
当事人按时履行还款义务。
单位负责人签字： 经办人签字：
单位固定联系电话 ( 区号 ): 邮编： 单位公章：
单位详细地址：
年 月 日
家庭每月总收入： 元
（每月总收入：城镇家庭指职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等；农村家庭指农作物、经济林园、
果园、家畜、家禽等折算收入和外出务工收入等） 。
村委会
（农村）
或居委会
（城镇）
意见
简述家庭经济
状况及申请的
有关资助意见
我们承诺： 对于申请国家助学贷款的学生， 为学校、银行提供贷款学生、 父母或监护人有效联系方式，
并督促当事人按时履行还款义务。
单位负责人签字： 经办人签字：
单位固定联系电话 ( 区号 ): 邮编： 单位公章：
单位详细地址：
年 月 日
家庭每月总收入： 元
（每月总收入：城镇家庭指职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等；农村家庭指农作物、经济林园、
果园、家畜、家禽等折算收入和外出务工收入等） 。
乡、镇
政府或
街道办
事处意
见
简述家庭经济
状况及申请的
有关资助意见
我们承诺： 对于申请国家助学贷款的学生， 为学校、银行提供贷款学生、 父母或监护人有效联系方式，
并督促当事人按时履行还款义务。
单位负责人签字： 经办人签字：
单位固定联系电话 ( 区号 ): 邮编： 单位公章：
单位详细地址：
年 月 日
附:
填 表 说 明
1. 此表为申请国家励志奖学金、国家助学金、国家助学贷款、社会资助、勤工助学等资助必备表格（ 研究生此表仅做申请国家助
学贷款之用 ），所有申请资助的学生都必须用黑色碳素笔认真填写，确保内容准确无误。
2. 申请人必须出具父母或监护人身份证复印件（第二代身份证正反两面都须复印） ，若父母或监护人无身份证，须出具户籍所在地
派出所开具的户籍证明。
3. 申请人必须如实出具相关证明的复印件，若是下岗职工的子女，须出示家长有效的下岗证明复印件，并注明下岗时间，是否已
再就业；若是残疾人士，须出示有效的残疾证复印件；若享受低保，也须出示低保证复印件等。
4. 单位、村委会（居委会）及乡、镇政府（街道办事处）意见空白，且负责人没有签字，无单位联系电话及盖单位公章，此表无
效。各单位必须对学生申请资料的真实性负责。
5. 此表一式两份（学校和有关单位各一份） 。
6. 申请国家助学贷款未满 18 岁的同学，父母或监护人必须到校办理相关手续。
7. 学校对所填信息将作抽样调查，如有弄虚作假者，一经发现，取消在校期间获得的所有资助，并给予纪律处分。
