肺部结节的鉴别诊断精品PPT课件新版

结节病的影像学诊断 ppt课件
目录
• 结节病概述 • 影像学诊断技术 • 结节病的影像学表现 • 诊断与鉴别诊断 • 治疗与预后 • 预防与日常护理
01
结节病概述
定义与特征
定义
结节病是一种原因不明的多系统 慢性肉芽肿性疾病，可累及肺、 淋巴结、皮肤、眼、关节等多个 器官。
Hale Waihona Puke 特征结节病的特点是形成非干酪样坏 死性肉芽肿，且无化脓菌感染。
血流信号较少。
肌肉萎缩等症状。
其他部位结节病的影像学表现
其他部位结节病的表现因发病部位不同而有所差异，但通常都表现为局部组织结构的异常改 变。
在影像学检查中，这些异常改变可能表现为密度或信号的异常、形态的改变、血流信号的异 常等。
其他部位结节病可能涉及多个系统，如骨关节、消化系统、神经系统等。
04
注意事项
在治疗过程中，患者需注意保持良好的生活习惯，如饮食、运动等，同时避免过度劳累和情绪波动。
预后评估与康复指导
预后评估
对患者进行治疗后的预后评估，包括病 情缓解程度、复发情况以及生活质量等 方面。
VS
康复指导
根据患者的具体情况，提供康复指导，包 括心理调适、生活护理等方面的建议。
06
预防与日常护理
感谢观看
诊断与鉴别诊断
诊断标准与流程
诊断标准
根据患者的临床表现、影像学检查和实验室检查结果，综合判断是否符合结节病 的诊断标准。
诊断流程
通过询问病史、体格检查、影像学检查和实验室检查，逐步排除其他可能的疾病 ，最终确诊结节病。
鉴别诊断方法与注意事项
鉴别诊断方法
需要与肺结核、肺部肿瘤、肺结节病等其他肺部疾病进行鉴 别诊断，根据患者的临床表现、影像学检查和实验室检查结 果进行综合判断。

• 对于肺内多发小结节进行HRCT鉴别诊断首 先要认识单个小结节的影像形态特点，明 确各个小结节和肺小叶结构的关系，分析 肺内小结节的分布规律，结合其它影像表 现和临床检查进行科学的分析和判断。
有鉴别价值的影像学特点
• 1、胸膜下结节 • 2、树芽征 • 3、小叶间隔结节 • 4、支气管血管束周围结节 • 5、小叶中心结节 • 6、结节大小 和是否均匀 • 7、结节边缘 • 8、结节在上中下野和内中外带的分布趋势 • 9、合并肺间质纤维化
正常小叶中心肺动脉（小叶核）
小叶中心结节
支气管血管束周围结节
• 支气管血管束周围结节主要为淋巴管及周 围病变。
• HRCT特征： 1、结节位于支气管血管束周围，与
之相连。 2、支气管血管束增粗，为合并的间
质病变和增生。 3、支气管壁增厚成双管征。
淋巴管周围分布：
淋巴管位于支气管血管束、小叶间隔、胸膜下
小叶中心结节
小气道结节
• 结节分布也属于小叶中心性，HRCT最主要表现是 “tree in bud”(TIB)，结节和分支状影像沿支气管 血管束的外围分支分布，并与其相连；病变以小叶 中心结节为主，胸膜下和小叶间隔无结节；多见于：
1、经支气管播散的感染：支气管播散性肺结核、早 期支气管肺炎、吸入性肺炎等。
胸膜下无结节
• 过敏性肺炎急性期小叶中心结节为磨玻璃 样低密度，在肺野的下部和背部居多。
• 肺嗜酸性肉芽肿的小叶中心结节内可出现 透亮区，并可形成小的薄壁空洞；可合并 肺间质纤维化，严重时结节形态可不规则， 并便再上肺野多。
过敏性肺炎
小结
• 肺内多发小结节可见于多种疾病，HRCT是 鉴别诊断的重要方法之一。
• 二级：严格设计和实施的前瞻性随机对照实验的综合分析结 果，但样本量较少，可靠性较高。

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周围型肺癌
• 癌性空洞 恶性结节(肺癌)的中央缺血 坏死，坏死物经支气管排出形成空洞称 癌性空洞。癌性空洞常为厚壁偏心空洞， 洞壁厚薄不均。空洞的外缘保存肺癌肿 块边缘的特征。少数肺癌的空洞较薄， 但始终存在洞壁厚薄不均的改变，壁上 有结节。
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肺错构瘤
• 肺错构瘤包含肺的所有成分，但构成成分的数 量、排列和分化程序异常而形成肿瘤样畸形。 病理上根据其成分可分为软骨型错构瘤和纤维 型错构瘤。错构瘤多见于成人，40～60岁多见。 临床上多无症状，影像学表现为肺实质内圆形 或类圆形结节，多位于肺的外围区，边缘清楚， 可有浅分叶。多数错构瘤薄层CT扫描可见脂肪 密度，脂肪密度对错构瘤的诊断有重要价值。 软骨型错构瘤可见钙化，“爆米花”样钙化是 错构瘤的特征性表现。肺错构瘤行增强CT扫描 时，强化不明显。
球形肺不张 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
• 球形肺不张又称圆形肺不张，是一种非节段性 肺不张，与胸腔积液和胸膜增厚有关，胸腔积 液和胸膜增厚使局部肺组织受压而萎陷，萎陷 的肺组织向上或向下卷曲或折叠，并紧贴周围 含气的肺表面或卷入含气的肺组织内，部分为 脏层胸膜所包裹而形成球形改变。球形肺不张 的影像学表现为肺野外带圆形或球形结节或肿 块，一侧紧贴胸膜，近肺门侧边缘模糊，可见 多数条状支气管、血管影与结节相连，称“慧 尾征”。病灶内侧可见空气支气管征，结节附 近血管和支气管弯曲呈弧形走向。患侧见胸腔 积液或局部胸膜增厚。增强CT扫描时结节呈显 著高度强化。
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害 事 故
血管瘤 组织胞浆菌病
的 球孢子菌病
预 分枝杆菌性肉芽肿
防 和 处
错构瘤(10%) 免疫炎症性
理
中国煤矿安全技术培训中心
非
恶性肿瘤 (30%)
煤 • 原发性肺恶性肿瘤
矿 – 鳞癌 中心型
山 – 腺癌 周围型
灾 – 大细胞 周围型
害 事
– 非小细胞癌 中心型
故 的•
单发性转移性肺癌
Solitary Pulmonary Nodules
非
煤 矿
(SPN)
山
灾
害
事
安徽医科大学第一附属医院
故
费广鹤 教 授
的
预
防
和
处
理
中国煤矿安全技术培训中心
非
目的
煤 矿1. SPN定义和病因学；
山2. SPN病人临床资料与良、恶性的关系；
灾 害3. SPN的影像学特征； 事4. 典型的SPN的影像学特征示意；
的 预
• 其中26例两年内没有明显增长, 但是这些结节中 有9 例被发 现是恶性的。 建议对“两年稳定期”持谨慎态度
防 • 支气管肺泡细胞癌及良性肿瘤往往增长缓慢
和 • 建议用CT评估肿块增长
处
理
中国煤矿安全技术培训中心
非
影像学特征
• 煤 矿 山 灾支气结气 体 构管 密 未空 度 被气 小 破征管坏主影，要。肿见癌瘤于细内肺 胞 的癌 沿 支， 着 气多 支 管见 气 结于 管 构高 呈 仍分 伏 保化壁存腺生。癌长，，肺CT的表支现架为 • 害空泡征:空泡征为肿瘤内小的低密度影，多为2～3 mm大小，
预 – 胃肠道肿瘤，黑色素瘤, 肉瘤, 结肠、 乳腺、 肾

＊高度怀疑恶性的结节，应立即进行进一 步检ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ（PET或穿刺活检）或手术切除。
＊ ≥10mm的结节，定性困难者也应进 行活检或手术切除。 ≥10mm的纯磨 玻璃结节建议活检或切除。
＊其它的结节进行CT随访。
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12
CT随访的时间间隔
＊实性结节：≤5mm的实性结节，每年一 次CT复查即可。大于5mm者，在3，6， 12，24个月CT随访，两年不变可视为良 性。
分为有“晕轮”和非“晕轮”表现的两类 前者常见病有肺癌，侵袭性肺曲菌病，隐
球菌病，局灶性机化性肺炎，肺嗜酸性细 胞浸润，Wegner肉芽肿及肺损伤等。 后者包括肺癌和局灶性肺间质纤维化。
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8
实性结节
实性肺结节是肺部结节密度比较高，遮 盖肺部血管和支气管成分。实性肺结节 的原因是肺纤维化、肺的瘢痕组织，还 有炎性假瘤、肺部淋巴结等。 直径小于5mm的孤立实性结节，绝大多 数为良性，恶性不到1%。
• 混合磨玻璃密度结节----既有磨玻璃样 改变又有实性成份。
• 实性结节----结节内全部为实性成份， 支气管及血管纹理完全被掩盖。
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3
磨玻璃密度结节
伴有明显分叶、空泡、胸膜凹陷的特征， 或者有明显实性成分，就像荷包蛋一样中 间厚外周薄，又或者像牛眼、像花瓣，这 样的磨玻璃影提示着恶性病变。 恶性磨玻璃影的边界往往较清晰、轮廓明 显。 主要为肺腺癌，非典型腺瘤样增生，原位 腺癌，也可以是浸润性病变微浸润性腺癌 和浸润性腺癌等等。
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9
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10
肺结节良恶性鉴别
＊钙化——散发性/中心性/爆米花
＊大小——>3cm?

肺结节（病）
@番茄元素
1
定义
是一种非干酪样坏死的上皮肉芽肿病变 常累及肺部尤其是肺门 和纵膈淋巴结 须与中心型肺癌作鉴别。
20—40岁 女性略高于男性 症状轻微 病期长 反复发作并有自愈可能 临床症状和X线改变程度极不一致 是全身性疾病，除肺内改变外还可有多处浅表淋巴结肿大 ，皮肤和关节周围可见结节状隆起和红斑累及肝
脏， 眼， 骨骼等脏器 ，可出现相应的症状
2
临床表现
肺门 纵膈淋巴结及肺实质受累占90%以上。胸片为主要发现结节的手段，以呼吸道症状为主
肺门
肺内 改变
支气管 病变
胸膜 病变
纵膈淋巴结肿大 界清
早期肺泡炎表现 以肺 门为中心向外扩散 结 节小呈毛玻璃样改变
中期肺间质浸润 肺纹 理增厚 粗乱
晚期肺间质纤维化 甚 至可见肺大泡
部分地方出现穿 孔
蜂窝肺
如继续发展的情 况下
4
诊断
1
胸片示 双侧肺门及纵膈对称性淋巴结肿大 伴或不伴有肺内网状 结节状 片状阴影
2
活检符合结节病 （浅表 纵膈 支气管内膜结节）
3
血管紧张素转化酶活性升高
SACE
4
高血钙 高尿钙 碱性磷酸酶升高 血免疫球蛋白升高 PET—CTБайду номын сангаас测
5
病理分析
➢ 肺部小结节---又称小肺癌 周围型肺癌瘤体直径小于2CM为小肺癌 小于1CM 微小肺癌 它并不完全是早期肺癌 特别是腺癌 小细胞未分化癌 但20%患者的 小肺癌有淋巴结的微小转移
结节病活动性的判断
1
活动性
病情进展快 血管紧张素转换酶（SACE）升高 免疫球蛋白升高 血沉升高 支气管肺泡灌洗液中 淋巴细胞和T辅助细胞/T抑制细胞的比值升高

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• (2)孤立的、直径>5 mm的pGGN，发现病变后3个月进 行CT复查以确定病变是否持续存在；如果病变持续存在 且没有变化，则每年CT随访复查，至少持续3年，之后 仍应长期随访，间隔期可以适当放宽，有变化则调整随 访周期。对于直径在10 mm以上，平均CT值超过–600 HU，外形有分叶、内部可见空泡征的pGGN，恶性可能 较大，应建议手术切除。不推荐使用抗生素或进行PETCT检查。
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• 3．对于难以定性的肺结节，可以推荐其进行随访观察，具体的随访原则根据Fleischner学会推荐意见，结 合我国实际情况，推荐意见如下。
• 1)孤立的、直径≤5 mm的pGGN，2年后低剂量CT随访，没有变化则4年后随访。如患者情绪过于焦虑， 可适当缩短随访周期（首次6～12个月后复查，以后每2年随访1次，病灶变大、变浓则缩短随访周期或手 术切除，变小、吸收则保持2年随访或终止随访）。
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肺内的淋巴结逐渐被认为是良性结节。它的特征性CT表现有：
• 1、3～6mm大小，呈咖啡豆状 • 2、分布于胸膜下15mm以内 • 3、单发或串珠状分布 • 4、线样阴影连接于胸膜（增厚的小叶间隔） • 5、常发生于肺内位置较低处
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结节边缘
• 光滑边缘的结节通常是良性的，约有三分之一的恶性结节或肺转移瘤的边界也较光滑，某些感染性病灶周 围轮廓也会呈现为放射状和毛刺状改变。边缘模糊、触须状或多角状边缘通常是炎症损害。
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• 有以下变化提示恶性GGN： • (1)GGN增大； • (2)稳定并密度增高； • (3)稳定或增大，并出现实性成分； • (4)缩小但病灶内实性成分增大； • (5)结节具备其他形态学的恶性征象。

缺点
对肺结节的检出率相对较低，且容易 到呼吸运动的影响而产生伪影。适用范围
作为肺结节的辅助检查手段，尤其适 用于对辐射敏感的人群和需要进一步 明确肺结节性质的患者。
正电子发射断层扫描技术
原理
利用放射性核素标记的葡萄糖等 人体代谢物作为显像剂，通过正 电子湮没辐射产生的γ光子进行
成像。
适用范围
可反映肺结节的代谢活性，有助 于判断肺结节的良恶性。
02
肺结节影像学检查方法
X线胸片检查
原理
利用X射线的穿透性，对 胸部进行投影成像。
优点
操作简便、费用低廉、 辐射剂量较小。
缺点
对于小于1cm的肺结节 ，X线胸片的检出率较低 ，且容易受到重叠影像
的干扰。
适用范围
作为肺结节的初步筛查 手段，尤其适用于基层
医疗机构。
计算机断层扫描技术
原理
利用X射线旋转扫描，通过计算 机重建获得胸部断层图像。
肺部感染
术后密切观察患者体温、咳嗽、咳痰等症 状，及时行胸部X线或CT检查。预防措施 包括术前呼吸道准备、术后早期活动等。
支气管胸膜瘘
表现为持续性咳嗽、咳脓痰等症状。预防 措施包括保证支气管残端血供良好、避免
残端感染等。
肺不张
表现为呼吸困难、发绀等症状。预防措施 包括鼓励患者深呼吸、咳嗽排痰，必要时 行支气管镜吸痰。
患者评估和术前准备
患者评估
全面评估患者的身体状况、肺功能、心肺功 能储备等，确定手术耐受性。
术前检查
完善相关检查，如血常规、尿常规、生化检 查、心电图、肺功能检查等。
术前准备
术前戒烟、练习深呼吸、有效咳嗽等呼吸功 能锻炼，以及进行心理调适等。
术前讨论

在大多数患者中，WG表现为鼻窦充血，而且不能被抗生素和解除充血的药物缓解。本病 亦可表现为鼻中隔结痂、出血和溃疡形成，有时形成鼻畸形，即所谓的鞍鼻。
声门以下的气道炎症可造成气管狭窄，从而导致声音嘶哑及呼吸困难。肺内炎性肉芽肿 病变可导致呼吸急促、咳嗽、胸痛等肺炎表现。
肾脏受累在疾病初期只见于小部分患者，但随着病情的进展发生率升高。炎症组织在眼 球后堆积可以将眼球向前推挤形成眼球前突，病变亦可存在于中耳。全身症状如体重下降、 易疲劳、发热、盗汗常见于皮肤血管炎和伴有关节痛或关节炎时。
10
WG肉芽肿
11
WG肉芽肿
12
结节病
结节病是一种肉芽肿炎症性疾病，病因 不明，以侵犯肺实质为主，并累及全身 多脏器，如淋巴结、皮肤、关节、肝、 肾及心脏等组织，临床经过较隐袭，病 人可因完全性房室传导阻滞和（或）充 血性心力衰竭而猝死，甚至以猝死为首 发症状。
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结节病
临床表现 结节病为全身性疾病，除心脏外，其他脏器尤其是肺、淋巴结、皮肤等均可受累
3
肺小叶 示意图常肺组织，在高分辨力CT肺外围看不到小 叶中心细支气管，伴行的肺动脉断面表现为位 于小叶中心的逗点状或小人字形阴影，可在距 胸膜1cm以内看到。
小叶实质表现为无结构的低密度区。
5
网状影的构成
A 小叶间隔增厚 B 支气管血管束间质增生 C 小叶内间质增厚 D 蜂窝影 E 细支气管扩张 F 扩张细支气管内充满液体 G 支气管血管束间质增生，不是
。可有发热、不适、厌食、体重减轻、干咳、哮鸣、呼吸困难、斑点或丘疹样皮 疹以及关节痛等。此外，眼部多表现为葡萄膜炎症；累及结膜、视网膜、泪腺者 可引起视力障碍。当结节病患者有气管旁淋巴结肿大并伴某些急性周围性关节炎 、葡萄膜炎和结节性红斑病变时称急性结节病或Laeffgren综合征；而有前葡萄膜 炎伴腮腺炎和面神经麻痹者则被称为Heerfordt综合征。 胸部计算机体层扫描（CT） 普通X线胸片对结节病诊断的正确率仅有50%，甚至有少数胸片正常的人肺活检为 结节病。因此，近年来CT已广泛应用于结节病的诊断。能较准确估计结节病的类 型、肺间质病变的程度和淋巴结肿大的情况。尤其是高分辨薄层CT，为肺间质病 变的诊断更为精确，其层厚为1～2mm。 结节病的诊断决定于临床症状和体征及组织活检，并除外其他肉芽肿性疾病。其 诊断标准可归纳为：①胸部影像学检查显示双侧肺门及纵隔淋巴结对称肿大，伴 或不伴有肺内网格、结节状或片状阴影；②组织学活检证实有非干酪性坏死性肉 芽肿，且抗酸染色阴性；③SACE或SL活性增高；④血清或BALF中sIL-2R高；⑤ 旧结核菌素（OT）或PPD试验阴性或弱阳性；⑥BALF中淋巴细胞>10%，且 CD4+/CD8+比值≥3；⑦高血钙、高尿钙症；⑧Kveim试验阳性；⑨除外结核病或 其他肉芽肿性疾病。以上九条条件中，①、②、③为主要条件，其他为次要条件 。