院内感染管理抗菌药物处方点评

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民和县中医院院内感染管理、抗菌药物专项整治、
处方点评工作开展情况简要总结

各位领导，各位专家：
大家上午好！
根据省卫生厅及地区卫生局等上级主管部门工作部署，我院在一
直开展的院内感染管理工作基础上于今年年初和七月下旬分别继续开
展医院感染管理、抗菌药物临床应用专项整治和处方点评活动工作，
为此，制定了《民和县中医院抗菌药物临床应用专项整治活动实施方
案》等相关措施细则，成立了领导小组和工作专职人员，设置了专项
活动办公室，旨在进一步强化落实好这项工作。经过宣传培训和自查
自纠等环节的实施，目前大部分工作已开展，尤其是抗菌药物临床应
用整治工作比较有效的进行贯彻执行。现将以上工作具体开展情况分
别简要汇报如下：
一、抗菌药物专项整治和处方点评工作情况
依据“2011年海东地区抗菌药物临床应用专项整治活动实施方
案”要求，医院结合自己实际情况，制定了“民和县中医院抗菌药物
临床应用专项整治活动实施方案”，对其中重点要求内容作了专项规
定，诸如“抗菌药物购用管理”、“抗菌药物使用率和使用强度控制在
合理范围内”、“落实处方医嘱点评制度”等内容，做出了具体的严格
规定，因此，从7月下旬开始工作以来，各项指标的控制得到有效改
善。以下是几个重点指标落实情况：
（一）、抗菌药物应用管理情况
1、住院患者抗菌药物使用率
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9月份住院患者共596人次，其中，使用抗菌药物进行治疗的患者
是415人次，使用率为69.65%，比活动实施方案规定要求60%超出
9.65个百分点，比8月份降低8个百分点（8月份粗略统计为77.5%）。
使用人次的百分比在逐步下降。
2、门诊患者抗菌药物处方比例
9月份门诊患者抗菌药物处方比例为.55.6%，与活动规定标准要求
20%差距较大，但较7---8月份66.7%下降了11.1个百分点。门诊
医生对实施抗菌药物治疗疾病时首先把合理用药放在第一位。
3、抗菌药物使用强度
以一年为测算周期计算抗菌药物使用强度（DDD）（其概念为用
于主要治疗目的的成人的药物平均日剂量），我院2010年抗菌药物金
额占全部药品金额的31.%左右；今年上半年抗菌药物金额比例为
28%，预计全年我院抗菌药物金额比例在27%左右。
4、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例
Ⅰ类切口手术病例进行预防使用抗菌药物的比例是60%，其中有
预防用药指征病例为62%左右。这些数据尽管没有与同期的可比性，
但通过活动管理，各项指标会逐渐向规定指标靠拢。
5、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时机
我院现阶段择期手术预防使用抗菌药物时间都能在术前30分钟至2
小时给药。这项指标的落实能准确到位。
6、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间
Ⅰ类切口手术预防用药时间大大缩短，基本在24小时以内，个
别手术预防用药时机延长至48小时。
（二）、主要措施
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1、加强领导，明确责任。
我院制定了《民和县中医院抗菌药物临床应用专项整治活动实施方
案》，成立抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组，明确了院长为抗
菌药物临床应用管理的第一责任人。领导小组下设抗菌药物临床应用
专项整治活动办公室及抗菌药物临床应用督导检查专班。召开了抗菌
药物临床应用专项整治活动专题会，进行了工作部署，明确了各科室
的抗菌药物临床应用控制指标。全院大多数医生了解了抗菌药物临床
应用专项整治活动的目的和主要内容。
2、完善制度，严格抗菌药物管理。
我院在2009年已下发《医院抗菌药物分级管理制度》和今年制
定的《方案》，对不同管理级别的抗菌药物处方权限进行严格限定，并
根据今年抗菌药物采购目录（35个品种）进行了部分调整，将个别过
去为限制使用级药物调整为特殊使用级。结合现阶段抗菌药物使用情
况，我院明确规定出对Ⅰ类切口手术预防用药指征，不同部位Ⅰ类切
口手术预防用药的品种选择、剂量及疗程等。特殊情况可以延长使用
抗菌药物的，对手术种类也进行了明确。
3、清理抗菌药物品种，保障用药安全。
我院对抗菌药物品种进行了讨论，清退存在安全隐患、疗效不确
定、耐药严重、性价比差抗菌药物品种，严格控制抗菌药物购用品规
数量不超过35种，形成了我院抗菌药物采购目录，已上报省卫生厅
备案。
4、加大抗菌药物临床应用督查力度，严格落实奖惩措施。
我院积极开展抗菌药物处方、医嘱专项点评，每月抽查运行病例
60份以上，对患者主要诊断、手术、使用抗菌药物品种、剂量、疗程
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等情况进行登记，并分析患者使用抗菌药物的合理性。每月抽查处方
2000张，由临床药师及抗菌药物临床应用督导检查成员进行详细审
核，根据处方点评要求把抗菌药物处方分为合理处方和不合理处方，
对不合理处方进行统计和分析。
启动抗菌药物专项整治活动以来，通过全院医生共同努力，我院
抗菌药物使用比例有明显下降，抗菌药物的临床应用也逐步走向合理
化、规范化，但落实达到的部分指标离专项整治活动的要求还有较大
差距，还需要加大力度不断深入的开展这项工作，才能达到预期目地，
才能为医院科学使用抗菌药物、减少患者费用、提高用药安全质量提
供有效的保障。
二、院内感染管理控制工作
2011年度我院院内感染控制工作在院领导的重视和大力支持下，
在各职能部门的积极配合下，认真贯彻卫生部相关法律法规，强化质
量管理和全院医务人员医院感染知识培训，严格质量监测，采取多种
措施，促进院内感染管理不断规范化、制度化，将医院感染率控制在
历史最低水平。现将具体开展工作归纳如下：
(一)加强组织领导，确保院内感染管理工作顺利开展
我院的感染管理组织由三级体系构成：医院感染管理委员会—医
院感染管理科—临床科室感染管理监控小组院感科在分管院长的直
接领导下，认真抓好日常工作，定期、不定期对各科的院内感染控制
工作进行督促、检查，对全院的相关数据进行收集、统计，每月向科
室反馈每季用书面材料向分管院长汇报并及时反馈给全院各科室。各
临床科室监控小组负责本科室的监控工作，按时向院感科汇报有关情
况，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。
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（二）进一步完善管理制度并贯彻落实
医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保障。制定科学
实用的管理制度来规范医院有关人员的行为，加强制度的建设和学习，
并认真贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感染的发病率极为重
要。因此院感科在原有制度的基础上，完善了相关制度并定期检查制
度落实情况，使各项工作落实到实处。
（三）、加强监督监测
1、1—9月全院出院病人6521人，全院医院感染发生率2.86 %，
漏报率为9.5 %，和去年相比，医院感染有明显下降、。随着医院的逐
步发展，住院患者日益增多，提高医院感染病例上报率将是我们今后
工作的重点。
2、消毒灭菌效果及环境卫生学监测，全年我们对重点科室、重点
环节、重点区域实施主动和强制监测相结合，对消毒灭菌效果、使用
中的消毒液进行生物、化学监测，对物体表面、工作人员手带菌情况
进行监测，至今共取样257份，不合格9份，合格率96%。
3、对全院各科室使用中的紫外线灯管 ，进行照射强度监测，照
射强度不合格的灯管立即进行更换。
4、对供应室压力蒸汽灭菌器每月进行工艺监测、化学监测、生物
监测，并进行记录，坚决杜绝达不到灭菌质量的物品流入临床科室。
将每月监测不合格项目反馈给相关科室，指出存在问题，提出
合理化建议，取得了很显著的效果。
（四）、完善基础设施，规范院感管理
今年下半年以来，医院领导对医院感染工作非常重视，先后投
入数十万元添置了压力气枪、压力水枪、干燥设备，内镜储存柜等大
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型设备。为加强新生儿病房的规范化建设和管理，在相关科室共同努
力下，对新生儿病房进行了布局流程的全面改造。
（五）、管好医疗废弃物，杜绝交叉感染
根据（根据医疗废物管理条例）、(医疗卫生机构医疗废弃物管理
办法)的有关规定，加强监督管理，明确各类人员职责和责任，严格一
次性医疗用品的使用、回收、储存、无害化处理等各环节的规范和登
记。做到不流失、不泄露，定时运送，定时焚烧。
（六）、加强教育培训，提高全员感控意识
为使全体医务人员掌握预防和控制医院感染基本知识和技能，将
医院感染控制意识贯穿于全部诊疗活动中，以确保医疗安全和质量，
针对医务人员素质参差不齐，各科性质不同等特点，采取多样培训方
式，加强全体医务人员的医院感染教育。对新上岗人员、实习生进行
了院感知识的岗前培训。
以上是今年院内感染管理工作的简要回顾，存在的问题比较多，
需要更进一步更深层次开展工作，我们清醒地认识到，由于医院已进
入相对快速发展阶段，基础设施建设与业务发展不相适应，医务人员
对院感的意识还需进一步提高，医院感染的隐患在某些方面还相当严
峻，有关法律、法规、规范等知识化知晓率非常低，因此，进一步加
强医院感染管理，确保医疗安全，杜绝医疗纠纷，己经是势在必行。

民和县中医院
2011年10月28日