李德新教授妙用瓜蒌治疗胸痹经验总结-刘清心

162第18卷 第9期 2016 年 9 月辽宁中医药大学学报JOURNAL OF LIAONING UNIVERSITY OF TCMVol. 18 No. 9 Sep .，2016李德新教授为国家级名老中医，现任为辽宁中医药大学教授，全国著名中医基础理论学科带头人，全国名老中医传承工作室指导教师，国家重点基础研究发展计划即“973计划”中医基础理论专家组组长，中国中医药学会中医理论分会名誉主任委员，国家中医药管理局中医术语标准化学科建设基地总负责人。

李德新教授出身中医世家，精通中医理论，熟诣经典，从医五十余载，博采众家之长，撷取临床秘验，学贯古今，汇通中西，临床经验丰富。

笔者读研期间有幸随师临证，听到李德新教授亲自传授治疗经验，获益良多。

现将李德新教授妙用瓜蒌治疗胸痹的临床经验介绍如下。

1胸痹的概述胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感觉胸闷，呼吸如窒、欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背、背痛彻心。

胸痹的临床表现最早见于《内经》。

在《素问·缪刺论》中又有“卒心痛”“厥心痛”之称。

汉代·张仲景《金匮要略》正式提出“胸痹”的名称[1]。

胸痹的发生多与寒邪内侵、情志失节、饮食失调、劳倦内伤等因素有关。

其病机可分为虚、实两个方面，实为寒凝、血瘀、痰浊痹阻胸阳，阻遏心脉；而气、阴、阳的虚衰，或脏腑的亏虚则为虚。

痰浊与血瘀交阻所致的胸痹，多为较重者，因痰浊与血瘀交阻壅塞胸中，故气机痹阻而致胸痹。

现代医学中的冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌病、心包炎等皆属于胸痹范畴，临床上发生率及致死率均较高。

2 李师勤求古训，提出“调脾胃安五脏”的学术思想李老师在五十余年的临证经验中，对胸痹的治疗也有较深的造诣，提出了“调脾胃安五脏”的学术思想[2]。

其独特的学术思想源于对秦汉至明清脾胃学说的发展及形成过程的深刻理解。

李师调理脾胃取法于李东垣之温补，叶天士之温润，熔温补升降于一炉，每多效验[3]。

而脾与心母子相生，火土互用，二者之间经络相通。

如《灵枢·经脉》云：“脾足太阴之脉，……其支者，别上膈，注心中”“足阳明胃经……属胃，散之脾，上通于心”，说明心与脾胃之间的经脉循行关系密切。

《灵枢·厥病》云：“厥心痛，痛如以锥针刺其心，心痛甚者，脾心痛也”[4]，亦说明心与脾之间，若一者患病，可累及另一者，二者之间疾病会相互影响。

故李老师在其独特的学术思想基础上，对胸痹进行辨证论治，对古方、经方细心钻研，对类方中同味药物详细对比，在治疗胸痹中正确选方，准确用药，收到了显著疗效。

3李师治疗胸痹遣方心得李师在临证时遵循辨证论治的基本原则，四诊李德新教授妙用瓜蒌治疗胸痹经验总结刘清心1，郑一1，张欢1，于睿1，指导：倪菲1，李德新2（1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110847；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032）摘 要：从瓜蒌这一味药着手，分析李德新教授治疗胸痹时所应用的瓜蒌薤白类方、小陷胸汤等这一类含有瓜蒌的经方的临床经验总结。

全面分析瓜蒌薤白类方、小陷胸汤的药物组成特点，瓜蒌在不同方剂中的不同作用，及李德新教授在治疗胸痹时的择方经验。

关键词：李德新教授；胸痹；瓜蒌中图分类号：R256.22 文献标志码：A 文章编号：1673-842X (2016) 09- 0162- 03收稿日期：2016-01-02基金项目：辽宁省教育厅课题项目（2010086）作者简介：刘清心（1992-），女，辽宁盘锦人，2015级硕士研究生，研究方向：中西医结合心血管。

通讯作者：于睿（1969-），女，辽宁沈阳人，教授、主任医师，博士研究生导师，博士，研究方向：中西医结合防治心血管疾病。

Professor LI Dexin's Experience of Treating Thoracic Obstruction by Using Trichosanthes Kirilowii LIU Qingxin 1，ZHENG Yi 1，ZHANG Huan 1，YU Rui 1，Advisor：NI Fei 1，LI Dexin 2（1.Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110847，Liaoning，China；2.Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110032，Liaoning，China）Abstract：The author starts writing from Trichosanthes kirilowii ，and summarizes the clinical treating thoracic obstruction experience of Trichosanthes kirilowii and allium macrostemon，minor decoction for relieving stuffiness in the chest，which are used by professor LI Dexin. To tell an all-round expression of these series of prescriptions，the different effect of Trichosanthes kirilowii in these prescriptions，and the experience of choosing prescription.Keywords：professor LI Dexin；thoracic obstruction；Trichosanthes kirilowii DOI：10.13194/j.issn.1673-842x.2016.09.05018卷辽宁中医药大学学报合参，首辨疼痛性质，继而对患者的症状和体征进行综合的分析与判断，抓住本质，辨清病症的主次，分清标本虚实，判断其证候。

在遣方用药时常常应用瓜蒌。

李师认为对药物的应用，要首先熟悉其性味、归经，掌握其功效主治，了解与不同药物相配伍而发挥的不同作用，进而全面剖析与掌握其在不同方剂中的作用。

瓜蒌，葫芦科植物，《本经》中亦称作“栝楼”。

味甘苦，性寒。

入肺、胃、大肠经。

主要功效有宽胸散结，清热化痰，润肠通便。

主治：①痰气郁结，胸阳痹阻，而致胸痹心痛者。

②痰热咳嗽，痰黄质黏。

③痰热互结，按之心下疼痛。

④乳痈红肿疼痛。

⑤肠燥便秘。

《名医别录》云：“主胸痹，悦泽人面。

”[5]李师在治疗胸痹时，常应用瓜蒌这味药物，主要运用其宽胸降气，涤痰散结的功效。

而在含有瓜蒌的经方中，李师常用到瓜蒌薤白类方及小陷胸汤。

现将李师临床遣方心得，及对瓜蒌薤白类方和小陷胸汤的对比应用介绍如下。

3.1经方溯源张仲景不仅首次提出“胸痹”这一名称，而且首次对胸痹进行了专门的论述。

瓜蒌薤白类方是张仲景首创的治疗胸痹证的三个名方，出自《金匮要略》胸痹心痛短气篇，即瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤和枳实薤白桂枝汤。

小陷胸汤是治疗痰热互结之胸痹的基础方，出自《伤寒论》第138条：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。

”[6]四个方中均含有瓜蒌，自古至今在临床治疗胸痹时被各大医家应用良多。

李师认为，如此相类似的方剂，应逐一详细分析，掌握其异同及各自主要治疗特点，抓住治疗主证，鉴别应用。

3.1.1 方剂架构分析瓜蒌薤白类方及小陷胸汤中均含有瓜蒌，且瓜蒌在各方中均为君药，有涤痰散结、开胸通痹之功。

李师在临床应用时常用量为30 g，以突出君药的重要性。

瓜蒌薤白白酒汤除君药瓜蒌外，臣以薤白，薤白性味辛、苦、温，有宣通胸阳、散寒化痰之功。

此二药合用，可化上焦聚结之痰浊，温散胸中之阴寒凝滞，使胸中之阳气宣发以宽胸。

但因在临床患者往往凭方抓药后回家中自行煎煮，故李师常嘱患者在服药时少佐白酒，白酒辛散温通，有行气活血之功，可以增强薤白行气通阳之功。

瓜蒌薤白半夏汤是在上方的基础上加入半夏，半夏虽有毒，但其性味辛温，主入脾、胃，而兼入肺，能行水湿、降逆气，善祛脾胃湿痰，故配伍半夏以增加化痰浊、降逆气之功。

枳实薤白桂枝汤又名瓜蒌薤白桂枝汤，在瓜蒌、薤白的基础上加枳实、厚朴、桂枝。

此方与另三方比较，其独特之处在于瓜蒌与薤白共为君药，瓜蒌味甘性寒，薤白辛温，涤痰散结与通阳散寒之功共用，以化上焦之痰浊。

枳实有下气破结、消痞除满之功；厚朴有下气除满、燥湿化痰之功，二者同用，共为臣药，以助君药下气除满，通阳化痰，散结宽胸之效。

桂枝虽为解表药，性味辛甘而温，但此方中用其通阳散寒、降逆平冲之功效，为佐药。

诸药配伍，共使胸阳振，痰浊降，阴寒消，气机畅，则诸证可除。

李师临床常用量为瓜蒌30 g，薤白20 g，枳实10 g，厚朴10 g，桂枝15 g。

小陷胸汤在瓜蒌的基础上加以黄连、半夏。

李师认为在此方中，既用瓜蒌涤痰散结、开胸通痹之功，又用其润燥滑肠之功效，引痰火下行而调畅气机，旨在“以缓治上”，而通胸中之痹。

黄连与半夏合用，共为臣药。

且黄连性味苦寒，半夏性味辛温，二者一苦一辛，体现辛开苦降之法。

与瓜蒌实同用，润燥相得。

临床常用基础量为黄连10 g，半夏10 g，可随患者症状进行加减。

3.1.2 功效主治对比瓜蒌薤白类方与小陷胸汤均用以治疗因“痰”而致胸痹的患者。

瓜蒌薤白类方主要用以治疗因痰浊壅盛、阻遏心阳而致的痰浊痹阻型胸痹。

而小陷胸汤主要用以治疗因痰热互结而致火热内结型胸痹。

瓜蒌薤白类方均有通阳散结、行气祛痰之功效。

但李师认为瓜蒌薤白白酒汤主要治疗因上焦阳虚，阴寒及痰饮上乘而致的胸痹，以化痰散结、宣痹通阳为主。

瓜蒌薤白半夏汤适用于心痛彻背，不得平卧，痰浊较甚之胸痹，主要病机为痰浊壅盛而闭塞心肺，肺气不得降，阻遏胸阳，不能达于背部。

枳实薤白桂枝汤通阳散结之力尤大，并能下气祛痰，消痞除满，方中配伍枳实、桂枝、厚朴三药，用以治疗痰气互结较甚，胸中痞满，逆气从胁下上冲心胸者[7]。

李师临床多用于胸阳不振，痰浊中阻，气结于胸之胸痹。

小陷胸汤以清热涤痰，宽胸散结为主。

主治邪热与痰浊互结于心下之胸痹。

3.2李师巧妙辨证，灵活择方李师在临床诊治过程中主张以中医的思维来辨证论治。

辨证论治是指在中医学理论指导下，对四诊所获得的资料进行分析综合，判断出证候，并以证为据，论证、确立其治疗原则和方法，付诸实施的过程。

在辨证论治中，必须掌握病与证的关系，既要辨病又要辨证，辨证更重于辨病[8]。

在疾病的发展过程中，不同的患者，虽同为胸痹，但其所属证候不同，应以不同的方药进行治疗；而同一位患者在不同阶段所表现的不同证候，应辨证论治，即李师在临床常用的“同病异治”原则。