小儿心律失常怎样治疗？

第 1 页 小儿心律失常怎样治疗？

*导读：本文向您详细介绍小儿心律失常的治疗方法，治疗小儿心律失常常用的西医疗法和中医疗法。小儿心律失常应该吃什么药。

*小儿心律失常怎么治疗？

*一、西医

*1、治疗

1.一般治疗原则 首先要了解心律失常的性质及发生心律失常的原因，治疗上方能有的放矢。同一性质的心律失常可由不同病因引起，对血流动力学的影响因患者具体情况而不同，而且病情发展的趋势个体差异大，绝不能单纯根据心律失常的心电图诊断进行治疗。处理心律失常时应注意以下几点：

(1)明确心律失常的性质：不同性质的心律失常治疗不同，偶发性期前收缩无需治疗，而阵发性室性心动过速、完全性房室传导阻滞可引起血流动力学改变，发生心力衰竭或发展为心室颤动则需紧急处理。

(2)查明病因和诱因并及时纠正：在明确心律失常性质的同时，应通过病史、体检及其他有关实验室资料的分析，了解发生心律失常的病因及诱因。心律失常为心脏病的常见症状，但也可由于一些心外因素所引起，如感染、洋地黄等药物中毒、过多应 第 2 页 用儿茶酚胺药物、低钾血症、代谢性酸中毒、低氧血症及心导管检查等。单纯治疗这些病因，心律失常即可消除。风湿热发生期前收缩或房室传导阻滞，经用抗风湿药治疗后，心律失常可随风湿热的控制而消除。虽然，有些心律失常在临床上找不到明确的病因，心脏检查正常，此类心律失常预后较好，不一定用抗心律失常药物，有时不适当的治疗反而加重病儿的思想负担。使症状加重，或发生严重的副作用，应做好解释工作，并定期随访。新生儿期及婴儿期由于心脏传导系统尚未完善，易出现心律失常如早搏、室上性心动过速，往往可以自愈。

(3)了解心律失常对血流动力学的影响：同一类型的心律失常造成血流动力学的影响，因患儿基本情况而异。阵发性室上性心动过速发生在健康的年长儿往往只有头晕、心慌等症状，如发生在婴儿或风湿性心脏病的患者，则常导致充血性心力衰竭。因此，应全面观察患者情况，如面色、呼吸、血压、肺部啰音、肝脏大小及有无水肿等。心律失常引起明显血流动力学改变者应及时治疗。

(4)了解抗心律失常药：如药理作用、用法、剂量、药效出现时间、维持时间、适应证以及副作用，才能合理使用，恰到好处。

(5)注意及时对症治疗：如给氧、纠正酸碱平衡、升压、控制心力衰竭及抗感染等。 (6)严重心律失常：如完全性房室传导阻滞、室性心动过速、心室颤动等，病情重，变化快，应监测心 第 3 页 电图，密切观察变化，并做好急救准备。如人工呼吸、胸外心脏按压、电击复律及人工心脏起搏器等。

2.抗心律失常药物的应用

(1)抗心律失常药：这类药物均能抑制心肌的自律性，对传导性及应激性的影响则程度不同。抗心律失常药狭义上讲只包括这类药，主要用于快速性心律失常。

①分类：根据药物对心肌细胞动作电位的作用可分为4类。

A.Ⅰ类为钠通道阻滞药：按对0相除极化与复极过程抑制的程度，Ⅰ类药可分为3组：ⅠA、ⅠB及ⅠC。ⅠA对0相抑制及传导减慢的作用为中度，并使复极延长，如奎尼丁等;ⅠB对0相抑制作用弱，并缩短复极，如利多卡因等;ⅠC对0相抑制及减慢传导作用均强，对复极影响甚微，如普罗帕酮(心律平)等。Ⅰ类药抑制钠离子内流，降低0相上升速度及幅度，从而减慢传导，延长有效不应期，并降低4相坡度，故可抑制异位起搏点的自律性，并终止折返，对室上性及室性快速心律失常均有效。 B.Ⅱ类为B阻滞药：抑制心肌细胞对肾上腺素激动药的应激作用，高浓度也有抑制钠通道作用，从而减慢4相上升速度，抑制心肌细胞自律性，并有减慢传导及延长有效不应期的作用，使折返现象中断。因此可消除自律性增高和折返引起的快速心律失常，对窦房结及房室结区的作用较为明显，如普萘洛尔(心得安)等。 C.Ⅲ类药延长心肌细胞动作电位时程：使心房、心室、房室交界区、希-浦系统及房室旁路的有效不应期延长，有很强的阻断折返作用， 第 4 页 对室上性及室性快速心律失常均有效，如胺碘酮，索他洛尔等。

D.Ⅳ类药为钙通道阻滞药：以维拉帕米(异搏停)为代表，可阻滞钙通道，降低窦房结、房室交接区动作电位4相坡度，抑制其自律性，并可减慢传导速度，延长有效不应期，用于终止室上性心动过速发作。 ②副作用：治疗快速心律失常往往要求能迅速见效，而抗心律失常药的治疗量与中毒量常较接近，因此临床医生应熟悉这类药物的药代动力学，必要时监测血药浓度，有助于提高疗效，减少副作用。除ⅠB类药外，其他抗心律失常药均有不同程度抑制心肌功能，快速心律失常并发心力衰竭、休克或严重传导阻滞时应禁用或慎用。近年来对抗心律失常药的致心律失常作用引起重视，其发生率为6%～36%，导致原有心律失常加重或出现新的快速心律失常。以下情况应考虑为抗心律失常药的致心律失常副作用： A.用药后出现的心律失常：用药后出现用药前不存在的或更重的室性心律失常，并能排除其他因素。 B.用药后心律失常加重：用药后原有心律失常加重或恶化，如室性期前收缩频度增加，室性心动过速频率加快，由非持续性变为持续性。

C.停药后心律失常消失：停药后致心律失常的表现消失。发生致心律失常副作用的因素很多，如药量过大，药物的相互作用，存在电解质紊乱，严重心脏病及左心功能不全等。

③用药原则：应用抗心律失常药的原则，宜先用一种药物，如无效再换用另一种药。也可联合用两种药，一般认为作用机制相同的药物合用，由于作用相同，可减少各自用量并减少各自副 第 5 页 作用;作用机制不同的药物合用，可能增强疗效，但副作用也可能增加;作用机制相反的药物合用，则可能减低疗效。但联合用药在体内的互相作用是个复杂过程，不少情况尚不了解。联合用药时要注意以下情况： A.普萘洛尔(心得安)与维拉帕米(异搏停)均有负性变力、变时效应，抑制窦房结及房室结。前者通过抑制β受体，后者解除兴奋-收缩耦联作用，致血压下降，心力衰竭，心脏停搏，禁忌联合使用。 B.奎尼丁与胺碘酮(乙胺碘呋酮)合用，致Q-T间期延长，发生扭转型室性心动过速。 C.普罗帕酮(心律平)避免与维拉帕米(异搏停)、胺碘酮(乙胺碘呋酮)、普萘洛尔(心得安)合用。 D.ⅠA类药避免与ⅠC类药合用。 E.奎尼丁，维拉帕米(异搏停)，或胺碘酮(乙胺碘呋酮)与地高辛联合用药时，使后者血浓度升高，易发生洋地黄中毒。如需联合用药，地高辛用量宜减少1/3～1/2。

(2)治疗缓慢心律失常药。

3.心律失常的非药物治疗 虽然抗心律失常药物不断创新，取得一定疗效，但多有减弱心肌收缩力和致心律失常作用。心律失常的非药物治疗包括电击复律、电起搏、射频消融术及外科治疗，其中射频消融术已广泛应用于室上性心动过速的根治，成功率达90%。现分别叙述如下。

(1)电击复律：利用短暂的电击，使心脏所有起搏点同时除极，从而消除异位起搏点并中断各折返途径，可有效地终止各种快速心律失常，使窦房结重新控制心律。一般采用体外同步直流 第 6 页 电击术，除颤器于心电图R波触发放电，在R波顶峰后的20s内，避免电刺激落在心室的易损期，而促发室性心动过速或心室颤动。接受洋地黄治疗的病人，进行电击转复可引起严重的心律失常，故在术前应停服洋地黄1～4天，视洋地黄制剂而定，地高辛停药24h，洋地黄毒苷停药2～3天。心房扑动或心房纤颤者应于术前1天开始服用奎尼丁4mg/(kg·d)，每6小时1次，共4～5次，最后1次在术前1～2h服用，转复后继续服用维持量至少6个月。阵发性室上性心动过速电转复后须继服地高辛或普萘洛尔(心得安)6个月，以防复发。事先应做好复苏的准备，检查机器同步性能。纠正低血钾酸中毒等电解质紊乱。术前应禁食12h，并于术前10min静脉注射安定0.2～0.5mg/kg，或氯胺酮0.7～1mg/kg，使患者入睡。亦可紧急应用。转复器电极上涂以适量的导电糊，便于导电及预防烧伤。一个电极置于患者背部左肩胛下，另一放在心前区;或将一电极置于胸骨右缘1～2肋骨部位，另一电极置于左锁骨中线剑突水平。操作者及在场人员不可接触病人。原则上应用最小而有效的能量进行复律，小儿采用的电功率大小如下：新生儿5～10J/s，最大20J/s;婴儿10～20J/s，最大50J/s;儿童20～50J/s，最大100J/s。一次治疗中，重复电击不宜超过2～3次。电转复适应证有：

①心室颤动。

②室性心动过速。

③室上性心动过速合并严重心功能障碍或用药无效者。 第 7 页 ④心电图无法分辨的快速异位心律，病情危重者。

⑤心房扑动伴有心功能不全，洋地黄及奎尼丁治疗无效者。

⑥心房颤动伴有心功能不全，药物治疗失败者。洋地黄或电解质紊乱引起的快速心律失常忌用电转复。电击转复可引起心律失常，转复后常立即出现房性期前收缩，窦性心动过缓，交接性心律或室性期前收缩，约1～2min自行消失。少数出现室性心动过速或心室颤动，此多由于机器同步装置失灵、用电量过大，或由于洋地黄中毒或低血钾引起。前者可再次电转复;后者应用利多卡因，苯妥英钠及氯化钾治疗。偶有发生心脏停搏，多为原有窦房结功能障碍者，应采用电起搏治疗。慢性心房颤动者转复后有1%～2%发生栓塞。还可出现一过性心肌损伤及局部皮肤充血刺痛等并发症。转复后应密切观察1～2h。

(2)电起搏：又称人工心脏起搏，是用起搏器发放脉冲电流刺激心脏，代替心脏起搏，带动心脏搏动。起搏系统包括起搏器、电池、导线及电极。可为暂时起搏或永久起搏。前者采用经皮静脉插入起搏电极导管至右室，而导管另一端在体外连接起搏器，亦可于心脏手术中，在心外膜固定起搏电极。永久起搏时起搏器埋藏在体内，多位于锁骨下方胸壁或腹壁的皮下组织内。目前埋藏式起搏器体积小，锂电池可使用10年以上，应用方便。起搏器种类繁多，国际通用3个字母表示其性能。第1个字母表示起搏的心腔，第2个字母表示感知的心腔，第3个字母表示反应的形式，触发或抑制型。字母A代表心房，V代表心室，I代表抑 第 8 页 制，T代表触发，D代表双腔或抑制兼触发，O代表无该性能。例如VOO表示心室起搏、不感知，即固定频率型心室起搏器;VVI表示心室起搏、心室感知、抑制型，即心室抑制型按需起搏器;DVI代表双腔起搏、心室感知、抑制型，即房室顺序起搏器，较VVI具有更良好的生理性能。随着程序可控性起搏器的出现，已再加两个字母，第4个字母表示程序可控功能，一般功能P，多功能M。第5个字母表示抗心律失常方式，超速抑制D、过早搏动P、短阵快速起搏B、或扫描S。例如DVIPB表示房室顺序起搏器，具有一般功能程序，可控制和发放短阵快速起搏频率抗快速心律失常的功能。临床应用VVI最多，用于高度或完全性房室传导阻滞及病态窦房结综合征。 ①暂时性起搏的适应证为： A.各种心律失常所致的阿-斯综合征。 B.急性心肌炎合并高度或Ⅲ度房室传导阻滞。 C.心脏手术时或术后发生Ⅲ度房室传导阻滞。 D.为永久性起搏作准备。 E.顽固性室上性或室性心动过速用药物及电击复律治疗无效，可行超速抑制以控制心律失常。亦可在床边进行食管心房调搏，为无创性方法。食管电极经口腔插入食管下端，当食管心电图出现高大双向P波，提示电极已达最佳部位，此时固定导管，将导管近端连接心脏刺激器，进行超速调搏或短阵快速起搏，终止室上性心动过速。 ②永久性起搏的适应证为：