中国医院协会病案专业委员会《住院病历书写质量评估标准》

. . .页脚 门诊病历（手册）质量评价标准 按照病历书写基本规和质量控制要求，医师在门诊接诊患者时，要为每一位门诊患者书写门诊病历（手册）。门诊管理部门配合医院相关职能科室，应建立门诊病历（手册）考核管理机制，定期评价质量，促进持续改进。 一、考核容及分值： 1.首页项目 11分 2.主诉 8分 3.现病史 15分 4.既往史 10分 5.体格检查 12分 6.辅助检查 9分 7.诊断 12分 8.治疗意见 15分 9.医师签字 3分 10.其他 5分 二、考核项目及扣分标准 . .

.页脚 门诊病历（手册）质量考核标准 质 量 要 求 应得分 评分标准 实得分 首页项目：填写完整。容包括：患者、性别、出生年月日（小儿写天、月）、职业、民族、工作单位、住址、婚姻状况、药物过敏史。就诊时间（年、月、日急诊病历应具体到分钟） 11 一项不符合要求扣1分

主诉：记述主要症状、部位性质及持续时间 8 未记扣8分； 不规扣3分 现病史：确切记录发病的过程和变化（发病时间、主要症状、办法症状、诊治经过等），同时患有数种疾病，则应重点叙述就真的主要疾病，余可简述于后 15 未记扣15分； 容缺一项扣2分

既往史等：简要记述既往史、个人史、家族史和过敏史（如无，须注明） 10 未记扣10分； 缺一项扣2.5分 体格检查：重点记录阳性体征和与本病有关的重要阴性体征 12 未记扣12分； 不完整扣2分 辅助检查：按病情需要列出辅助检查单；做过辅助检查者，应分行列写检查结果。请专家会诊应写明目的与要求 9 应做未做一项扣2分；不必要做的辅助检查一项扣2分； 缺一个报告扣1分 诊断：明确诊断者按规书写诊断（诊断应完整确切，先写病因后写部位，不能用症状代替诊断）或写初步诊断；若诊断难以肯定，可在病名后用“？”字样。 12 无诊断扣10分； 不规扣2分

治疗意见：详细记述处理意见，药物治疗者要记录所用药名、剂型、剂量和用法及所给总量 15 处理不合理扣10分； 一处不符合要求扣1分 医师签名：须签全名，字迹能辨认 3 未签全名扣3分； 不能辨认扣1分

医师签名：须签全名，字迹能辨认 3一处不符合要求扣1分 5 一处不符合要求扣1分

注：1.复诊病人病历要求记录就诊时间、科别、主诉及现病史，必要的体格检查和辅助检结果、诊断、治疗处理意见、医师签名等，收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。 2.门诊病历由医疗机构保管，门诊手册由患者或者其法定代理人保管。 3.每份病历应得分为100分，实得分<80分为不合格病历 。 . . .页脚 住院病历质量评价标准 根据《病历书写基本规》要求，按照省卫生厅组织编写的2010版《病历书写规》，结合2009年卫生部全国病历展评标准、等级医院评审标准和新近出台的相关法规，制订本评价标准，医疗部分为百分制。 医疗部分 一、评价容及分值 1.病案首页 10分 2.入院记录 20分 3.病程记录 50分 4.出院记录 10分 5.辅助检查及医嘱 5分 6.书写基本要求 5分 合计100分 二、评价项目及扣分标准 . .

.页脚 住院病历书写质量评估标准 缺 陷 容 扣分标准

病案首页 10分

医疗信息未填写(指空白首页) 单项否决 传染病漏报 单项否决 血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误 单项否决 主要诊断选择错误 3 无科主任、主（副主）任医师签字 2 医院感染未填 2 药物过敏未填写 2 不规书写(指书写有欠缺、缺项、漏项) 1/项

入院记录 20分

无入院记录（由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录） 单项否决 入院记录未在24小时完成 单项否决 无主诉 3 主诉描述有缺陷 2 无现病史 4 现病史描述有缺陷 3 主诉与现病史不符 2 无既往史/家族史/个人史 1/项 无体格检查 4 体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征 3 无辅助检查记录 2 无专科检查 3 专科查体记录有缺陷 2 无初步诊断、确定诊断或初步诊断、确定诊断书写有缺陷 2 缺住院医师、主治医师签字和确诊日期 3 不规书写(指书写有欠缺、缺项、漏项) 1/项

病程记录 50分

首次病程未在患者入院后8小时完成 单项否决 首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者 单项否决 患者入院48小时无主治医师首次查房记录、72小时无副主任以上职称医师查房记录 单项否决 医师在交接班后24小时未完成交接班记录或无交接班记录 单项否决 24小时未完成转出、转入记录或无转出、转入记录 单项否决 对危重症者不按规定时间记录病程 单项否决 疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录 单项否决 抢救记录中无参加者的及上级医师意见 单项否决 无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字 单项否决 中等以上手术无术前讨论记录 单项否决 新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认 单项否决 无麻醉记录 单项否决 手术记录未在术后24小时完成 单项否决 . . .页脚 无手术记录 单项否决 植入体的人工材料的条形码未粘贴在病历中 单项否决 无死亡抢救记录 单项否决 抢救记录未在抢救后6小时完成 单项否决 缺死者家属同意尸检的意见及签字记录 单项否决 对病情稳定的患者未按规定时间记录病程 3 无阶段小结 3 缺 陷 容 扣分标准 治疗或检查不当 3 病情变化时无分析、判断、处理及结果 3 检查结果异常无分析，判断，处理的记录 2 重要治疗未做记录或记录有缺陷 2 未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明 2 无上级医师常规查房记录 3 上级医师查房无重点容或未体现教学意识 2 无会诊记录单或会诊记录有部分项目未填写（空白） 2 自动出院或放弃治疗无患者/家属签字 5 操作无记录 5 无术前小结记录 5 无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录 5 手术记录容有明显缺陷 3 无术后首次病程记录 5 无手术前术者查看患者的病程记录 5 术后三天无上级医师或术者查房记录 3 术后三天无连续病程记录 3 缺出院前一天记录 2 缺出院前上级医师同意出院的记录 2 不规书写(指书写有欠缺、缺项、漏项) 1/项

出院记录 10分

缺出院（死亡）记录或未按时完成出院（死亡）记录 单项否决 无死亡讨论记录 单项否决 产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符 单项否决 出院记录无主要诊疗经过的容 4 无治疗效果及病情转归容 2 无出院医嘱 2 死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱、体温单时间不符 2 死亡记录中未写明死亡原因 2 不规书写(指书写有欠缺、缺项、漏项) 1/项 辅助检查及医嘱 5分 缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告 单项否决

医嘱（护理级别）与病情不符 2 检查报告单与医嘱或病程不吻合者 2 不规书写(指书写有欠缺、缺项、漏项及无必要的标记等) 1/项 . . .页脚 书写基本要求

5分

病历中摹仿或替他人签名 单项否决 缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整 单项否决 涂改/伪造/拷贝病历造成原则错误/计算机打印的病历无书写者的手工签名 单项否决 病历不整洁（严重污迹、页面破损） 2 字迹潦草、不易辨认 3 未按规定使用蓝黑墨水书写 2

不规书写 1/项 . .

.页脚 《住院病历书写质量评估标准》说明 在中国医院协会病案专业委员会的主持下，邀请了多个学科的专家（包括临床医学专家、医院管理专家、病案信息管理专家、医学统计专家及计算机管理专家）的共同参与，历经多年的实践、交流、沟通和探讨，编写了《住院病案书写质量评估标准》（以下简称《评估标准》）在编写过程中，广泛征求了全国各地、不同等级医院的病历书写质量监控医师的意见，并做了多次的补充和修改，使本《评估标准》具有一定的科学性、代表性和权威性。它将用于医院评审及各类检查中病历书写质量的评估、病历环节质量的评审及终末质量检查等。现将本《评估标准》简要介绍如下： 一、《评估标准》的制定原则： 1.严格执行法律法规 2.遵循医学伦理 3.培养临床医师的临床思维 二、《评估标准》的特点 1.突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。 2.适用于数字化管理，可以进行计算机网络传输，能够与医院信息管理系统连接。 3.符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。 三、《评估标准》的设计： 1.评估规则： （1）单项否决 将法律、法规及卫生行政管理部门各项规定中对病历书写明确提出的项目为单项否决的容，使各级医师真正认识到病历书写在这些方面是不可以被忽视的，对于已经出现的、违规事实，应加大行业管理力度。 单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，不会影响因病历书写质量问题而产生的医疗纠纷事件的依法处理，仅限于对行业部的管理。 （2）重要项目 有些项目的缺陷直接影响了临床医学记录的完整，不能客观地反映疾病的发生、发展及诊断、治疗的过程。会对病人的医疗或费用造成某些方面、不同程度的影响，有碍于医院的名誉，不利于医师的培养，甚至对社会带来不良后果 ，可能由此承担法律、法规及卫生行政管理部门规定中所涉及的责任。在出现这些缺陷时，将在处罚中占有相当的权重。以此使各级医师警觉，约束自己的医疗行为，对重要的评估项目应给以重视。