康复记录表

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年
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月
日
粗
大
动
作
头控
翻身
坐
爬
站立
行走
手部精细动作
认知言语能力
沟通理解能力
生活自理能力
备
注
（三）康 复 计 划
当前主要针对的问题：
康复训练计划（训练方案）：
治疗师签名：
家长签名：日期 记 录
家庭经济状况
□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活
保障线
□当地政府有关部门认定的低收入或贫困家庭
户口
类别
□农业户
□非农业户
享受医疗保险情况
□享受城镇居民基本医疗保险□享受新型农村合作医疗
□享受医疗救助□享受其它保险
□无医疗保险
目前存在的主要障碍和困难
康复医师或治疗师签名：年月日
(二)训练评估
时间
项目
（一）训 练 登 记
儿童姓名
性别
民族
出生年月
儿童身份证号
监护人姓名
与儿童关系
工作单位
家庭住址
邮政编码
联系电话
脑瘫类型
□痉挛型□手足徐动型□共济失调型□弛缓型□混合型
是否伴有
其他残疾
□视力□智力□听力□言语□精神
致残原因
□先天 □早产 □疾病□意外伤害 □中毒 □产伤 □窒息

康复治疗记录表全集文档(可以直接使用，可编辑实用优质文档，欢迎下载）华中科技大学同济医学院附属梨园医院湖北省工伤康复中心治疗记录单姓名：性别：年龄：科室：床号：病案号：临床诊断：病情摘要：主要问题：康复目标：康复计划：医生签名：年月日复诊康复计划：医生签名：年月日复诊康复计划：医生签名：年月日泉州市中医院PIO记录表评价：A、已解决、稳定B、基本解决，有明显改善C、变化不明显，稍有缓解D、无进展，未解决E、恶化注：必要时动态病情病情可记录在危重病记录单或护理记录单上。

PIO记录表评价：A、已解决、稳定B、基本解决，有明显改善C、变化不明显，稍有缓解D、无进展，未解决E、恶化注：必要时动态病情病情可记录在危重病记录单或护理记录单上。

PIO记录表评价：A、已解决、稳定B、基本解决，有明显改善C、变化不明显，稍有缓解D、无进展，未解决E、恶化注：必要时动态病情病情可记录在危重病记录单或护理记录单上。

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泉州市中医院姓名黄种志科别内二床号338 住院号207541评价：A、已解决、稳定B、基本解决，有明显改善C、变化不明显，稍有缓解D、无进展，未解决E、恶化注：必要时动态病情病情可记录在危重病记录单或护理记录单上。

泉州市中医院PIO记录表评价：A、已解决、稳定B、基本解决，有明显改善C、变化不明显，稍有缓解D、无进展，未解决E、恶化注：必要时动态病情病情可记录在危重病记录单或护理记录单上。

老年人康复护理记录表姓名性别年龄房间号/床号护理等级月康复师签名：护理员签名: 年月日。

康复护理记录
姓名：————年龄：——岁编号：————
老人类型
□独居老人□失独老人□五保老人□空巢老人□军烈属老人
能力水平
□失能理日期
康复护理方式
1门诊?2家庭?3电话
1门诊?2家庭?3电话
1门诊?2家庭?3电话
1门诊?2家庭?3电话
体检
血压
血糖
心率
其他
康复服务情况
1.医学疗康复
2.功能训练
3.辅助器具
4.心理服务
5.知识普及
6.转介服务
服务转接
原因
转介去向
功能训练项目
康复理疗/康复运动
康复理疗/康复运动
康复理疗/康复运动
康复理疗/康复运动
功能训练场地
□社区□家庭
□社区□家庭
□社区□家庭
□社区□家庭
康复知识宣教
□有□没有
□有□没有
□有□没有
□有□没有
康复训练效果
□?显效□?有效□?无效
□?显效□?有效□?无效
□?显效□?有效□?无效
□?显效□?有效□?无效
康复人员态度
□良?好□?一般□?较差
□良?好□?一般□?较差
□良?好□?一般□?较差
□良?好□?一般□?较差
下次服务日期
服务确认签字
康复人员签字
审核随访确认
备注：—————————————————————————————————

脑瘫儿童康复评估量表(修订版) 神经系统评估表姓名：性别：年龄：病案号：日期：项目左右中腹壁浅反射提睾反射跖反射肱二头肌深反射肱三头肌深反射膝腱反射跟腱反射内收反射原始反射病理反射Hoffmann反射Babinski反射Chaddcd反射STNR反射Moro反射吸吮反射注：浅反射、原始反射、病理反射和其他栏中使用“-”表示阴性，使用“+”表示阳性。

深反射的记录方法：消失“-”、减弱“+”、正常“++”、亢进“+++”、阵挛“++++”、持续阵挛“+++++”。

感觉和共济运动正常可以用“N”表示，异常或不能用“AN”表示。

检查者签名：上肢徒手肌力评价记录表日期：左侧部位运动肌群月日月日月日前锯肌上举斜方肌上部外展斜方肌下部内收斜方肌中部屈曲菱形肌伸展背阔肌水平内收大圆肌外旋三角肌前部内旋三角肌中部屈曲胸大肌伸展外旋肌群外旋内旋肌群内旋肱二头肌屈曲肱桡肌伸展肱三头肌伸展旋前肌群旋前旋后肌群旋后水平外展三角肌后部外展桡侧腕屈肌桡侧腕长、短伸肌屈曲尺侧腕屈肌蚓状肌伸展指浅屈肌指深屈肌指总伸肌腕背伸MP屈曲PIP屈曲DIP屈曲四指 MP伸展内收外展对掌拇指MP屈曲尺侧腕伸肌骨间掌侧肌骨间背侧肌小指展肌拇短屈肌小指对掌肌IP屈曲MP伸展IP伸展外展内收对掌XXX屈肌拇短伸肌XXX伸肌拇短展肌拇长展肌拇收肌拇指对掌肌右侧部位运动肌群月日月日月日前锯肌上举斜方肌上部外展斜方肌下部内收斜方肌中部屈曲菱形肌伸展背阔肌水平内收大圆肌外旋三角肌前部内旋三角肌中部屈曲胸大肌伸展外旋肌群外旋内旋肌群内旋肱二头肌屈曲肱桡肌伸展肱三头肌伸展旋前肌群旋前旋后肌群旋后水平外展三角肌后部外展桡侧腕屈肌桡侧腕长、短伸肌屈曲尺侧腕屈肌蚓状肌伸展指浅屈肌指深屈肌指总伸肌腕背伸MP屈曲PIP屈曲DIP屈曲四指 MP伸展内收外展对掌拇指MP屈曲尺侧腕伸肌骨间掌侧肌骨间背侧肌小指展肌拇短屈肌小指对掌肌IP屈曲MP伸展IP伸展外展内收对掌XXX屈肌拇短伸肌XXX伸肌拇短展肌拇长展肌拇收肌拇指对掌肌颈及躯干徒手肌力评价记录表日期：左侧部位运动肌群月日月日月日颈前屈胸锁乳突肌后伸后伸肌群屈曲腹直肌旋转腹外斜肌腹内斜肌躯干后伸右侧部位运动肌群月日月日月日躯干后伸骨盆上提以下是已经修改好的文章：胸背部伸肌群、腰背部伸肌群和腰方肌是徒手肌力评价记录表中的肌群。