康复训练登记表

工作表一康复需求登记表区、县（市）街道（乡镇）居（村）民委员会填表人：填表日期：年月日注：1.此表由居（村）民委员会负责登记并在“残疾类别”和“康复需求”栏相应项目空格划“√”。

工作表四康复训练汇总表注：1.此表统计对象为纳入国家康复训练重点工程任务的肢体残疾人、脑瘫儿童和智力残疾儿童，无论在何处、何年训练，只能统计一次，由区、县（市）残联负责填写，一式二份，保存一份，报地（市）残联一份，地（市）残联汇报后，保存一份，报省残联一份，省残联按中国残疾人事业统计表的要求上报。

2.“训练有效人数”指依据全康办制定的肢体残疾人、脑瘫儿童、智力残疾儿童康复训练评估标准判定的显效（进步大）、有效（有进步）人数之和。

工作表五康复服务汇总表注：1.此表由街道（乡镇）、区、县（市）、省残联负责填写，逐级汇总上报。

统计康复服务情况。

2.“所辖行政区数”街道（乡镇）填居委会（村委会）数；区、县（市）填街道、乡镇数；地（市）填区、县（市）数；省填全省市辖区、县（市）数。

3.“开展数”，指达到《〈康复训练与服务“十五”实施方案〉实施办法》工作要求的行政区数。

工作表二康复服务记录表区、县（市）街道（乡镇）居（村）民委员会需求登记表”中残疾人的登记内容一致。

2.“服务情况”主要记录服务项目、服务方式、服务落实情况和遇到的问题及解决办法等内容，由提供康复服务的人员填写并签名。

3.“年度小结”由居（村）民委员会于年底根据全年提供康复服务的内容、效果、残疾人的满意程度和进一步提供康复服务的意见等做出小结。

4．此表一份，由居（村）民委员会负责管理、保存。

工作表三残疾人康复训练登记表注：1.此表登记对象指按计划已完成国家康复训练重点工程任务的肢体残疾人、脑瘫儿童和智力残疾儿童，无论在何处、何年训练，只能登记一次。

2.此表由区、县、（市）残联负责填写，一式三份，保存一份，报地（市）残联、省残联各一份。

3.训练效果依据全康办制定的肢体残疾人、脑瘫儿童和智力残疾儿童康复训练评估标准判定，在相应栏划“√”。

康复处方（12楼卧床期间用）
姓名性别年龄床号住院号
入院诊断
主要功能障碍
1呼吸训练2心肺耐力训练 3 Motomed训练
4肌力训练
5关节活动度训练6关节松动训练
7减重助力训练8牵伸训练
9体位转移训练10平衡训练
11推拿
12低频电刺激治疗
13中频电刺激治疗
14骨伤病治疗仪治疗
15红外线治疗
16紫外线治疗17压力治疗
18其它治疗
备注：签名：日期：
姓名性别年龄床号住院号
康复治疗卡-第1页（12楼卧床期间用）
姓名性别年龄床号住院号
康复治疗卡-第2页（12楼卧床期间用）
备注：
执行人员：。

康复评估记录表日期：[日期]
第一部分：个人信息
- 姓名：[姓名]
- 年龄：[年龄]
- 性别：[性别]
- 联系方式：[联系方式]
第二部分：身体评估
1. 身高：[身高]
2. 体重：[体重]
3. BMI指数：[BMI指数]
4. 血压：[血压]
第三部分：康复评估
1. 主要康复目标：[主要康复目标]
2. 运动能力评估：
- 步行能力：[步行能力]
- 上楼能力：[上楼能力]
- 下楼能力：[下楼能力]
3. 肌力评估：
- 上肢肌力：[上肢肌力]
- 下肢肌力：[下肢肌力]
4. 柔韧性评估：[柔韧性评估结果]
5. 平衡评估：[平衡评估结果]
6. 疼痛评估：[疼痛评估结果]
7. 功能评估：
- 洗澡能力：[洗澡能力]
- 穿衣能力：[穿衣能力]
- 上厕所能力：[上厕所能力]
- 独立生活能力：[独立生活能力]
第四部分：康复计划
- 康复目标设定：[康复目标设定] - 康复计划安排：
- 运动锻炼：[运动锻炼计划]
- 物理治疗：[物理治疗计划]
- 应对策略：[应对策略]
- 康复计划执行情况及效果评估：[康复计划执行情况及效果评估结果]
第五部分：注意事项与建议
- 注意事项：[注意事项]
- 建议：[建议]
第六部分：康复评估师
- 姓名：[康复评估师姓名]
- 联系方式：[康复评估师联系方式]。

儿童福利院孤残儿童康训专用病历————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期:ﻩ上饶市儿童福利院孤残儿童康复训练专用档案姓名性别出生年月入院时间诊断上饶市儿童福利院制康复训练登记表姓名性别男□女□出生年月年月所属福利院养育方式机构集中供养□家庭寄养□其他□院长联系电话●是否伴有其他残疾视力□听力□语言□精神□●诊断诊断结果：智商（IＱ）：社会适应行为(DQ）:诊断时间：年月日●既往治疗及康复情况⒈药物治疗□⒉传统方法□⒊康复训练□⒋手术治疗□⒌使用假肢、矫形器及辅助用具□6.理疗□7．其他●其他需要说明的情况：(如有无癫痫等）康复医师(员)签名: 登记日期:年月日康复初评表姓名: 性别: 出生年月：诊断：粗大运动精细运动语言智力社会适应能力备注:评估时间:肌力评定ｌowet分级法评定标准分级表现0 无可见或可感觉到的肌肉收缩１可扪及肌肉轻微收缩,但无关节活动2在消除重力姿势下能作全关节活动范围的运动3能抗重力作全关节活动范围的活动,但不能抗阻碍力4 能抗重力和部分阻力运动5 能抗重力和全部阻力运动肌张力和神经科分级方法分级表现0 肌张力降低1 肌张力正常2 肌张力稍高，但肢体活动未受限3 肌张力高，肢体活动受限4 肌肉僵硬,肢体被动活动困难或不能PT 评估记录表仰卧位头侧位□头正中位□四肢对称□非对称□侧翻身□手口协调□手足协调□俯卧位头低臀高位□抬头3秒□抬头４5度□抬头90度□肘支撑□手支撑□肘爬□腹爬□四点爬□高爬□坐位全前倾□半前倾□扶腰坐□直腰坐□扭腰坐□自由坐□长坐位□后倾坐位□立位支持反射□不能支持□短暂支持□足尖支持□立位跳跃□扶站□抓站□独站□平衡反射坐位：前方□侧方□后方□立位：前方□侧方□后方□辅助使用轮椅□三角椅□助行器□矫正鞋□足踝支架□足弓垫□站立架□鼻胃管□侧脑引流管□其他评估时间:脑瘫康复训练评估领域编号项目初期中期末期月日月日月日运动功能1 头部控制(抬起、竖直、活动）4个月2 翻身（仰卧、侧卧、俯卧变化) 7个月3 坐起(卧位到坐位变化) ８个月4 坐位移动(床、便器、轮椅间）8个月5 爬（双手、双膝支撑爬行3米）１0个月6 站起（坐位到立位变化）１2个月７步行(平地上行走１0步）20个月8 上下台阶(15ｃm台阶,三级）２岁9 伸手抓、放物体５个月１０捏取物体(直径1厘米小物体)１0个月运动功能合计分数:生活自11 进食(使用食具、送入口中、咀嚼、咽下)22个月12 穿脱上衣(包括帽子、围巾）3岁13 穿脱下衣(包括鞋、袜) 3岁1４洗漱(洗脸、漱口、刷牙、梳头) ２.５岁理15 大小便(脱裤、使用便器、便后清洁）3岁生活自理能力合计分数：社会适应1６理解(对语言、手势、图示的理解）9个月17 表达（通过语言、手势、图示的表达）20个月18 使用辅助器具（轮椅、假肢、矫形器)19 参加集体活动或上学(院内和学校活动)３岁2０协助院内工作(三种以上的工作或劳动）7岁２1 参加社会活动(使用公共设施、购物等) ７岁社会适应能力合计分数:整体评估分数:评估人员签名评估说明：＊:项目１活动自如3分,能抬头，但不稳２分,短时间抬头1分，不能抬头0分。

残疾人之家娱乐康复、运动康复
登记表
2017年9月6日，在宁夏残疾人康复中心领导的关怀和全体员工的共同努力下，康复之家正式起航。

康复之家是宁夏残疾人康复中心为残障人士及社会群体在我中心进行康复训练时提供的休息、休闲、娱乐、康复、交友、助餐和精神藉等需求而新建的活动场所。

目前，分为三个区域：生活休闲娱乐区、康复运动区、休息区。

休息区设有护士站，房间15间，床位46张，其中抢救室1间，6人间1间，4人间1间，3人间10间，2人间2间，护士、医生办公室各2间等;有专业护理团队，其中主管护师1人，护师4人，护士2人;康复运动区设施完善，有股四头肌训练椅、骑马训练仪、辅助步行器等;生活休闲娱乐区设有沙发、图书角、棋牌角、ADL角，是康复入住者休息、学习、康复、就餐、娱乐、休闲的快乐家园。

我们坚持“专业、务实、精细、诚信、奉献”的服务理念，为康复入住者营造一个安全、舒适、温馨、快乐、方便、整洁的康复环境，竭诚为康复入住者提供用心、专业、可靠的优质服务。

广州市祈福护老公寓
康复训练档案
姓名
机构名称
康复个案登记表
注：1、此表由康复员在相应的栏目填写文字和“□”中划√。

2、“需要说明的情况”栏，填写表中需要进一步详细说明或未涉及到的与康复训练服务相关的内容。

功能/能力评估表
注：1、此表由康复指导员填写。

2、训练对象的初次、中期、末期三次评估，均需对三个领域13个项目进行整体评估计分。

3、在进行训练评估时，训练对象可使用假肢、矫形器及辅助器具。

广州市祈福护老公寓
康复个案训练计划
注：此表由康复指导员在相应栏目的“□”中划√。

广州市祈福护老公寓康复训练记录
康复训练月小结
姓名：性别：年龄：房号：
注：此表康复员每月将训练内容、次数、训练中出现的问题及解决的办法等情况填写一次。

康复训练月小结
姓名：性别：年龄：房号：
注：此表由康复指导员在相应栏目的“□”中划√。