张乃修辨治泄泻经验
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第七节泄泻泄泻是以大便次数增多,粪质稀薄,甚至泻出如水样为临床特征的一种脾胃肠病证。
泄与泻在病情上有一定区别,粪出少而势缓,若漏泄之状者为泄;粪大出而势直无阻,若倾泻之状者为泻,然近代多泄、泻并称,统称为泄泻。
泄泻是一种常见的脾胃肠病证,一年四季均可发生,但以夏秋两季较为多见。
中医药治疗本病有较好的疗效。
《内经》称本病证为“鹜溏”、“飧泄”、“濡泄”、“洞泄”、“注下”、“后泄”等等,且对本病的病机有较全面的论述,如《素问·生气通天论篇》曰:“因于露风,乃生寒热,是以春伤于风,邪气留连,乃为洞泄。
”《素问·阴阳应象大论篇》曰:“清气在下,则生飧泄。
”“湿胜则濡泻。
”《素问·举痛论篇》曰:“寒气客于小肠,小肠不得成聚,故后泄腹痛矣。
”《素问·至真要大论篇》曰:“诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热。
”说明风、寒、热、湿均可引起泄泻。
《素问·太阴阳明论篇》指出:“饮食不节,起居不时者,阴受之,……阴受之则人五脏,……下为飧泄。
”《素问·举痛论篇》指出:“怒则气逆,甚则呕血及飧泄。
”说明饮食、起居、情志失宜,亦可发生泄泻。
另外《素问·脉要精微论篇》曰:“胃脉实则胀,虚则泄。
”《素问·脏气法时论篇》曰:“脾病者,……虚则腹满肠鸣,飧泄食不化。
”《素问·宣明五气篇》谓:“五气所病,……大肠小肠为泄。
”说明泄泻的病变脏腑与脾胃大小肠有关。
《内经》关于泄泻的理论体系,为后世奠定了基础。
张仲景将泄泻和痢疾统称为下利。
《金匮要略·呕吐秽下利病脉证治》中将本病分为虚寒、实热积滞和湿阻气滞三型,并且提出了具体的证治。
如“下利清谷,里寒外热,汗出而厥者,通脉四逆汤主之。
”“气利,诃梨勒散主之。
”指出了虚寒下利的症状,以及治疗当遵温阳和固涩二法。
又说:“下利三部脉皆平,按之心下坚者,急下之,宜大承气汤。
”“下利谵语,有燥屎也,小承气汤主之。
新中医2022年2月第54卷第4期NEW CHINESE MEDICINE February2022Vol.54No.4213从《黄帝内经》脏腑辨证浅论“六腑皆令人泻”王莎莎I,方国栋21.浙江老年关怀医院,浙江杭州310015;2.浙江中医药大学附属第二医院,浙江杭州310005[摘要]泄泻病主脏在脾,病位在肠,且与其他脏腑密切相关,有“五脏六腑皆令人泻”之说。
现代医家多从五脏辨治泄泻,忽视从六腑论治之重要性〉现通过整理分析《黄帝内经》中关于六腑与泄泻的相关论述,从脏腑辨证角度探讨六腑泄泻的中医诊治方法,分别从胃泻、胆泻、小肠泻、大肠泻、膀胱泻、三焦泻进行论述,认为:胃泻宜脾胃同治,参苓白术散为脾胃共治代表方之一;胆泻有虚、热、湿等之分,临证宜兼顾肝胆,安神定志;小肠泻有虚寒、湿热之别,甚或寒热错杂,治疗上可选五苓散、葛根苓连汤、乌梅丸等;大肠泻亦有寒、热、湿、虚之分,临证宜据证用方,如黄董.建中汤、白头翁汤等,甚或因肺热移于大肠而用清燥救肺汤;膀胱泻宜从气化失司着眼,临证可从肾、从肺论治;三焦泄泻则可辨位论治*六腑泄泻,宜用通降法,六腑虚证致泄亦不少见,临证当注重辨证求因、审因论治,[关键词]《黄帝内经》;脏腑辨证;泄泻;六腑[中图分类号]R256.34[文献标志码]A[文章编号]0256-7415(2022)04-0213-04DOI:10.13457/ki.jncm.2022.04.054Brief Analysis on Idea of"All Six Fu-Organs Leading to Occurrence of Diarrhea n from Syndrome Differentiation of Zang-Fu Organs in Huangdi NeijingWANG Shasha,FANG GuodongAbstract:The diarrhea,whose main related zang-fu organ is the spleen and whose disease location is in the intestine, is also closely related to other zang-fu organs,which can be reflected in an idea of*'all the five zang-organs and six fu-organs leading to the occurrence of diarrhea".Chinese medicine practitioners nowadays treat diarrhea mainly from the five zan g-orga ns based on the syndrome differe n tiation and treatme n t,but they overlook the im p orta n ee of the six fu-orga ns.By sorting out and analyzing the relevant discussions on six fu-organs and diarrhea in Huangdi Neijing、this paper discusses the diagnosis and treatment of this disease related to six fu-organs in Chinese medicine from the perspective of syndrome differentiation of zang-fu organs,and respectively discusses from the diarrhea related to the stomach,the gallbladder,the small intestine,the large intestine,the bladder and the triple energizer.This paper holds the following viewpoints.The diarrhea related to the stomach should be treated with combined treatment of the spleen and the stomach,and Shenling Baizhu powder is one of its representative prescriptions.The diarrhea related to the gallbladder has different types,such as deficiency,heat and dampness,and Chinese medicine practitioners should take into account the liver and the gallbladder and calm the mind.The diarrhea related to small intestine consists of the types of deficiency-cold and dampness heat,or even intermingling manifestation of cold and heat,and this kind of diarrhea should be treated with Wuling powder,Gegen Qinlian tang and Wumei pills.The diarrhea related to the large intestine also has different types of cold,heat,dampness and deficiency,and prescriptions,such as Huangqi Jianzhong tang and Baitouweng tang,should be applied according to different syndromes in clinical treatment.In more serious cases,in which the lung heat shifting to the large intestine, Qingzao Jiufei tang can be applied.The treatment of the diarrhea related to the bladder should consider its pathogenesis from the dysfunction of qi transformation and in clinical practice,it can be treated from the kidney and the lung.The diarrheas related to the triple energizer should be treated according to the differentiation of disease location.In the treatment of diarrhea related to the six fu-organs,the method of unblocking and purging should be used.The deficiency syndrome of of the six fu-收稿日期修回日期作者简介通信作者2021-10-132021-12-25王莎莎(1986-),女,中医师,E-mail:****************方国栋(1986-),男,底学应士,主治中医师,E-mail:fgdalex@新中医2022年2月第54卷第4期NEW CHINESE MEDICINE February2022Vol.54No.4214organs is a comm o n cause of diarrhea related to the six fu-organs,and great importance should be attached to the syndrome differentiation to determine the disease cause and treat it based on the disease cause.Keywords:HuangdiNeijing-,Syndrome differentiation of the zang-fu organs;Diarrhea:Six fu-organs泄泻,是以排便次数增多,粪质稀滴或完谷不化,甚至泻出如水样为主要症状的病症叫泄泻病名源自《黄帝内经》(以下简称为《内经》)。
泄泻泄泻是以排便次数增多,粪质稀溏或完谷不化,甚至泻出如水样为主症的病证。
古有将大便溏薄而势缓者称为泄,大便清稀如水而势急者称为泻,现临床一般统称泄泻。
要点一概述本病首载于《内经》,《素问·气交变大论》中有“鹜溏”、“飧泄”、“注下”等病名。
并对其病因病机等有较全面论述,如《素问·举痛论》曰:“寒气客于小肠,小肠不得成聚,故后泄腹痛矣。
”《素问·至真要大论》曰:“暴注下迫,皆属于热。
”《素问·阴阳应象大论》有“湿盛则濡泄”,“春伤于风,夏生飧泄”,指出风、寒、湿、热皆可致泻,并有长夏多发的特点。
同时指出病变部位,如《素问·宣明五气》谓:“大肠小肠为泄。
”《素问·脏气法时论》曰:“脾病者……虚则腹满肠鸣,飧泄食不化。
”《素问·脉要精微论》曰:“胃脉实则胀,虚则泄。
”为后世认识本病奠定了基础。
张仲景在《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》中将泄泻与痢疾统称为下利。
至隋代《诸病源候论》始明确将泄泻与痢疾分述之。
宋代以后才统称为泄泻。
陈无择在《三因极一病证方论·泄泻叙论》中提出:“喜则散,怒则激,忧则聚,惊则动,脏气隔绝,精神夺散,以致溏泄。
”认为不仅外邪可导致泄泻,情志失调亦可引起泄泻。
《景岳全书·泄泻》:“凡泄泻之病,多由水谷不分,故以利水为上策。
”提出分利之法治疗泄泻的原则。
李中梓在《医宗必读·泄泻》中提出了著名的治泻九法,即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩,全面系统地论述了泄泻的治法,是泄泻治疗学上的里程碑。
清代医家对泄泻的论著颇多,认识日趋完善,病因强调湿邪致泻的主导性,病机重视肝、脾、肾的重要作用。
泄泻可见于多种疾病,凡属消化器官发生功能或器质性病变导致的腹泻,如急性肠炎、炎症性肠病、肠易激综合征、吸收不良综合征、肠道肿瘤、肠结核等,或其他脏器病变影响消化吸收功能以泄泻为主症者,均可参照本节进行辨证论治。
中医辨证治疗泄泻病发表时间:2009-08-03T17:33:12.780Z 来源:《中外健康文摘》2009年第20期供稿作者:刘忠孝 (海伦市中医院黑龙江海伦 152300) [导读] 泄泻是指凡外感淫邪,内伤情志,饮食所伤,损及胃肠道,引起大便次数增多,粪质溏薄或完谷不化【中图分类号】R256.34 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085(2009)20-0214-02【关键词】泄泻辨证治疗泄泻是指凡外感淫邪,内伤情志,饮食所伤,损及胃肠道,引起大便次数增多,粪质溏薄或完谷不化,甚至泻出如水样,日数十行等症,大便溏薄势缓者称为泄,大便如水样而直下者称为泻。
泄泻为临床常见病,尤以婴幼儿最为多发。
1 病机分析其致病原因,有感受外邪、饮食所伤、情志失调、脾胃虚弱、脾肾阳虚等因素,导致“湿”胜,出现腹泻;或多种原因的作用,但脾胃功能障碍是主要的。
1.1 感受外邪六淫之邪皆能引发泄泻,外邪致泻,以暑、湿、寒、热较为常见,尤以湿邪最为多见。
1.2 饮食所伤饮食过量,宿食内停,或过食肥甘,呆胃滞脾。
或多食生冷,误食不洁之物,损伤脾胃,传导失职,升降失调,引发泄泻。
1.3 情志失调情志所伤,五脏功能失调,尤其脾胃损伤为最。
一般多因脾胃易受肝气侮逆,侮则脾胃受制,运化失常,而作泄泻,这种原因不能忽视。
1.4 脾胃虚弱脾主运化,胃主受纳,脾主运化,一降一升,主宰消化吸收,长期饮食失调,劳倦内伤,久病缠绵,均可导致脾胃虚弱,不能受纳水谷和运化精微,水谷停滞,清浊不分,混杂而下,遂成泄泻。
1.5 肾阳虚衰久病及肾,或年老体衰,肾之阳气不足,肾阳虚衰,命火不足,不能助脾胃以腐熟水谷,则水谷不化而为泄泻。
盖肾主大小二便,又司开阖。
大便之能开能闭者,肾操权也。
2 辨证要点辨缓急轻重,急性泄泻(暴泻)发病急骤,病程较短,常以湿盛为主;慢性泄泻发病缓慢,病程较长,每因饮食不当,劳倦过度而复发,常以脾虚为主或久病及肾。
古今名医治疗泄泻的经验泄泻是指排便次数明显增多,大便稀溏、水样或带有黏液、脓血等症状的一种消化系统疾病。
在古代,泄泻是常见的疾病之一,古代名医们积累了丰富的治疗经验。
现代医学发展至今,虽然已有了更多的治疗手段和药物,但古代名医治疗泄泻的经验仍有一定的借鉴意义。
古代名医对于泄泻的治疗,首先注重病因的辨证。
根据病情的不同,采取相应的治疗方法。
例如,东汉名医张机认为泄泻可以分为“肾虚泄泻”、“肺寒泄泻”、“脾虚泄泻”等类型,针对不同类型的泄泻,采取针灸、药物、饮食调理等方法进行治疗。
在古代名医的治疗中,针灸疗法被广泛应用于泄泻的治疗中。
据《黄帝内经》记载,针灸可以通过调节人体经络和脏腑功能,达到治疗泄泻的效果。
古代名医葛洪在《肘后方》中提到了一种针灸方法,即“疗泄泻法”,通过在足三里穴进行刺激,可以起到止泻的作用。
除了针灸外,古代名医还使用了许多中药来治疗泄泻。
例如,唐代名医孙思邈在《千金方》中有专门治疗泄泻的方剂,如“橘皮汤”、“莲肉汤”等。
这些方剂中的药材具有收敛、止泻的功效,对于治疗泄泻有一定的疗效。
古代名医治疗泄泻还注重饮食调理。
根据《伤寒杂病论》记载,东汉名医张仲景提出了“清饮食疗法”,即通过饮食调理来治疗泄泻。
他认为泄泻患者应该忌食辛辣刺激性的食物,而多食用粥、稀饭、面片等清淡易消化的食物,以起到止泻的作用。
随着现代医学的发展,对于泄泻的治疗已有了更多的方法和药物。
例如,现代中西医结合的治疗方法,可以根据病情的不同,采取相应的药物治疗,如使用止泻药、抗生素等进行治疗。
对于严重的泄泻病例,还可以采取肠内外营养支持、补液等措施来维持患者的生命功能。
总结起来,古今名医治疗泄泻的经验可以为现代医学提供一定的借鉴。
古代名医注重辨证施治,针灸、中药和饮食调理都被广泛应用于泄泻的治疗中。
而现代医学则通过药物治疗、肠内外营养支持等手段,有效地控制和治疗泄泻。
无论是古代还是现代,治疗泄泻都需要根据病情进行个体化的治疗,遵医嘱,合理用药,以期早日康复。
《医学三字经》(泄泻方)
《医学三字经》为清代医学家陈修园(1753~1823,名念祖,福建长乐人) 所著,以《内经》、仲景之书为宗旨,言简意赅,通俗而不离经旨。
以下为《医学三字经》的泄泻方:
1.胃苓散
方见《胀满》。
加减详《三字经》注。
2.四神丸
治脾肾虚寒,五更泄泻。
补骨脂(四两,酒炒)、肉豆蔻(面煨,去油)、吴茱萸(泡) 五味(炒,各二两),用红枣五两,生姜五两,同煮。
去姜,将枣去皮核捣烂为丸,如桐子大。
每日五更服三钱,临卧服三钱,米汤下。
加白术、附子、罂粟、人参更效。
3.生姜泻心汤、黄连汤、甘草泻心汤、半夏泻心汤、干姜黄芩黄连人参汤、浓朴生姜半夏甘草人参汤,以上六方,俱见《伤寒论读》。
按∶以上诸法,与《内经》中热消瘅则便寒、寒中之属则便热一节,揆脉证而择用,甚验。
张石顽《医通》载之甚详,但古调不弹久矣!
余新悟出一方,有泻心之意。
上可消痞,下可止泻。
肠热胃寒,能分走而各尽其长。
非有他方,即伤寒厥阴条之乌梅丸也,屡用屡验。
《中医治疗泄泻》的病案分析病例介绍:患者,男,43岁,腹痛,腹泻反复发作2年。
泻后痛减,夹杂脓血,血色鲜红,结肠镜检查提示肛门以上多发性溃疡病灶,诊断为溃疡性结肠炎。
曾于多家医院就诊,服用美沙拉嗪等药物病情控制尚可,但每遇饮食不慎或过于疲劳即复发。
刻诊:除上述症状外,还伴有口苦,里急后重,舌红、苔薄白腻,脉弦细滑。
辩证为肝脾不调,湿热蕴结,治疗以疏肝健脾,清热化湿。
处方:半夏10克,黄芩10克,黄连5克,木香5克,白术15克,山药15克,白芍15克,防风10克,炮姜5克,大黄炭10克,地榆炭10克,元胡10克,仙鹤草30克,白头翁10克。
水煎服,每日一剂14剂。
二诊:服药后,腹痛里急后重已除,仍有便溏,偶有脓血,舌淡红,苔薄白腻,脉弦细滑,前方去大黄炭,元胡,14剂,水煎服。
三诊:脓血便未见,大便溏薄,神疲乏力明显,前方去黄芩,防风,炮姜,地榆,加炒黄芩,厚朴,炒防风。
三诊方加减服用两个月,未见腹痛腹泻和脓血便,嘱服香砂六君丸两个月以善其后。
随访未见复发。
按:该案患者主症为腹痛腹泻,脓血便,综合四诊,为虚实夹杂,本虚标实证,肝郁气滞,湿热内滞为标,脾胃虚弱为本,因初诊脓血便严重,故在疏肝健脾,清热化湿之法中加入大黄炭,地榆炭等炭类药以止血;三诊血已止,湿热渐除,而虚像渐显,故去白头翁及诸炭药,而加党参益气健脾,药后诸症皆平,又以香砂六君丸健脾益气善后,邪尽正复,故不易复发。
溃疡性结肠炎以腹痛腹泻,脓血便为主要临床表现,属于中医“泄泻”,“久痢”等范畴,先天不足,外感时邪,饮食不节,情志内伤是主要发病原因,病位在肠,与肝脾肾关系密切,尤以脾胃为甚。
病性属本虚标实,虚实夹杂,寒热互见。
脾虚失运,肠失传导是主要病机。
《素问脏气法时论》云:“脾病者,虚则腹满肠鸣,飧泄,食不下”。
张景岳在《景岳全书》中亦云:“泄泻之本,无不由于脾胃。
”患者素体脾虚或因饮食不节,外感湿热,七情内伤,脾胃受损,运化无权,水反为湿,谷反为滞,合污而下,壅塞大肠,使其传化失司,故而出现腹泻,里急后重等症状。
张景岳“从肾论治脾胃病”之四:“泄泻”从肾论治泄泻从肾论治水液代谢的正常与否,归根结底在于肾之阳气能否正常蒸腾、推动,以分清浊、司开阖、行升降出入之职。
年老体衰,阳气不足,或久病损伤肾阳,命火不足,脾失温煦,运化失常,均是导致泄泻的原因。
《景岳全书·泄泻》指出:“肾为胃关,开窍于二阴,所以二便之开闭皆肾脏所主,今肾中阳气不足,则命门火衰……阴气极盛之时,则令人洞泄不止也。
”临床常见黎明五更之时,腹部冷痛,肠鸣泄泻,泻下清稀,甚则如水样,或完谷不化,泻后即安,形寒肢冷,腰膝酸软,舌体淡胖,舌苔淡白,脉沉细无力。
黎明五更之时,人体阳气未振,坎火不温,阴寒较甚,加之肾阳虚衰,不能温养脾土,脾虚不能腐熟水谷、运化水湿,故致泄泻。
治予温肾健脾,固涩止泻。
方用【四神丸】、【附子理中汤】加减。
药选补骨脂温补肾阳,肉豆蔻、吴茱萸、附子、炮姜温中散寒,党参、白术益气健脾,五味子涩肠止泻。
综上所述,肾与脾胃生理相关、病理相及、经脉相联,二者关系甚为密切。
临证之时,对于肾病及胃者,其病虽在胃,但其本在肾,固当从肾论治,毋需赘述;对于脾胃病非肾病所致者,在脾胃病治疗中兼用补肾法亦具有重要的意义。
正如李东垣所说“脾胃气虚,则下流于肾,阴火得以乘其土位”,其中下流于肾是指脾胃水谷生化的清气下陷。
因此,调中、补中之关键在于升阳气和降阴火。
《慎斋遗书》说:“补者不必正治,但补肾令脾土自温,谓之补。
”故临床中对于脾胃虚寒,升运乏力,或兼有肾阳虚者,常选用淫羊藿、补骨脂、肉桂等温肾之品。
从肾论治是治疗脾胃病的一种方法,在临床上当须遵循辨证施治的原则灵活应用,根据病情的不同,施以不同的方法。
不可拘泥于教条,方能投药中病,疗效卓著。
泄泻的中医中药辩证施治古有将大便溏薄而势缓者称为泄,大便清稀如水而势急者称为泻,现临床一般统称为泄泻。
泄泻病常以脾虚湿盛作为基本病理变化,导致肠道功能失司而成。
脾虚失健则运化失常,湿邪内生,脾为湿困,中气下陷,故当健脾化湿。
急性腹泻多以湿盛为主,重在化湿,佐以分利,其次根据寒热不同运用清化湿热和温化寒湿治法,兼表邪者,可疏解; 兼伤食者,可消导。
慢性腹泻以脾虚为主,必当健脾,肝气乘脾而致痛泻时宜抑肝扶脾,肾阳虚衰时宜温肾健脾。
然当病情复杂,虚实夹杂者,应随证而论。
《医宗必读》的治泻九法,均可在临床中借鉴。
辨证施治1 寒湿困脾证治法: 芳香化湿,解表散寒。
主方: 藿香正气散 ( 《太平惠民和剂局方》) 。
药物: 藿香、苍术、茯苓、半夏、陈皮、厚朴、大腹皮、紫苏、白芷、桔梗、木香。
加减: 恶寒重者,加荆芥、防风; 发热、头痛者,加金银花、连翘、薄荷。
2 肠道湿热证治法: 清热燥湿,分利止泻。
主方: 葛根芩连汤 ( 《伤寒论》) 。
药物: 葛根、黄芩、黄连、甘草。
加减: 肛门灼热重者,加金银花、地榆、槐花; 嗳腐吞酸、大便酸臭者,加神曲、山楂、麦芽。
3 食滞胃肠证治法: 消食导滞,和中止泻。
主方: 保和丸 ( 《丹溪心法》) 。
药物: 神曲、山楂、莱菔子、半夏、陈皮、茯苓、连翘。
加减: 脘腹胀满重者,加大黄、枳实; 兼呕吐者,加砂仁、紫苏叶。
4 脾气亏虚证治法: 健脾益气,化湿止泻。
主方: 参苓白术散 ( 《太平惠民和剂局方》) 。
药物: 人参、白术、茯苓、甘草、砂仁、陈皮、桔梗、白扁豆、山药、莲子肉、薏苡仁。
加减: 泻势严重者,加赤石脂、诃子、陈皮炭、石榴皮炭; 肛门下坠者,加黄芪、党参; 畏寒重者,加炮姜。
5 肾阳亏虚证治法: 温肾健脾,固涩止泻。
主方: 四神丸 ( 《证治准绳》) 。
药物: 补骨脂、吴茱萸、肉豆蔻、五味子、大枣、生姜。
加减: 中气下陷、久泻不止者,加黄芪、党参、诃子、赤石脂; 小腹冷痛者,加炮附片、肉桂; 面色黧黑、舌质瘀斑者,加蒲黄、五灵脂。
两鄙仲(差 7年第 卷第 J期 坛・匿立支献 四 弱 验术 张栋,秦玉龙 天津中医药大学,天津300193
[摘要]目的:总结张乃修辨治泄泻的临床经验。方法:选择 张聿青医案》中的泄泻医案进行分析,归纳 张乃修辨治泄泻的临床经验。结果:张乃修辨治泄泻的临床经验可归纳为:发热泄泻,解表除湿;腹痛泄泻,清 热解郁;腹胀痛泻,柔肝培土;便泄深酱,化饮清热;泄泻红腻,苦辛通降;初泄后硬,温脏清腑。结论:张乃修辨 治泄泻谨守病机,分别采用解表除湿、清热解郁、柔肝培土、化饮清热、苦辛通降、温脏清腑等法。 [关键词] 张聿青医案》;泄泻;张乃修 [中图分类号]R249.8 [文献标识码]A [文章编号]1 004-6852(2017)11-0077-03
Zhang Naixiu s Experience of Diferentiating and Treating Diarrhea ZHANG Dong,QlN Yulong ̄ Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300193,China
^b8t】陌ct Objective:To summarize Zhang Naixiu s clinical experience about diferentiating and treating diar— rhea.Methods:By choosing and analyzing medical records of diarrhea in Zhang Yuqing 5 Medical Records,Zhang Naixiu S clinical experience about diferentiating and treating diarrhea was summarized.Results:Zhang Naixiu s clinical experience about differentiating and treating diarrhea could be summarized as the following categories:to di. arrhea with fever,relieve the exterior and eliminate dampness;to diarrhea with abdominal pain.clear heat and dispel Oi stagnation;to diarrhea with abdominal distension and pain.sooth liver and reinforce earth;to diarrhea manifesting de印caramel feces,dispel retained fluid and clear heat;to diarrhea manifesting red and viscous feces,dredge Qi movement with acrid herbs and drop dampness—heat with bitter herbs;watery diarrhea and dry feces successively, warnltheZang-organand cleartheFu-organ.Conclusion:WhenZhangNaixiu differentiatedandtreateddiarrhea,he complys with the pathogenesis and chooses the following methods respectively:relieving the exterior and eliminating dampness,clearing heat and dispelling Qi stagnation,soothing liver and reinforcing earth,dispelling retained fluid and clearing heat,dredging Qi movement with acrid herbs and dropping dampness—heat with bitter herbs,warming theZang-organ andclearingthe Fu.organ. 删rd8 Zhang Yuqing S Medical Records;diarrhea;Zhang Naixiu
张乃修,字聿青,号且休馆主,晚清苏沪著名 医家,所遗医案由其门人整理为《张聿青医案》20 卷,为其平生临证经验的结晶。医案所论平淡朴 实,但极具临床价值,兹选择泄泻病案分析如下: l发热泄泻,解表除湿 某患者,男,头痛发热,泄泻,方用煨木香1.5 g, 泽泻4.5 g,川芎3 g,羌活、独活各3 g,茯苓9 g, 橘皮3 g,砂仁(后下)2.1 g,桔梗3 g,前胡4.5 g, 柴胡1.5 g。二诊:头痛已止,仍然发热,泄泻,方用 厚朴3 g,白蔻仁2.1 g,藿香9 g,猪苓、茯苓各 6 g,生薏苡仁、熟薏苡仁各6 g,柑皮3 g,通草3 g, 滑石12 g,枳实炭3 g,木香3 g,泽泻4.5 g。 三诊:身热已退,便泄亦减,方用制厚朴、建神曲、 山楂炭、乌药、茯苓、青皮、橘皮、枳实炭、煨木香、 炒薏苡仁。(《张聿青医案・卷十・泄泻》) 患者平素湿盛,感邪而致气机升降失调,故见 头痛发热、泄泻。如张乃修所言:“邪郁而气机下陷 也”,点明本案病机之关键。治以解表除湿之法,药 用茯苓、泽泻淡渗利湿,橘皮、砂仁、煨木香理气健 脾,化湿止泻;桔梗、柴胡、前胡斡旋气机以清热解 郁,其中桔梗 苦先于辛,苦归于辛,苦者以开提肠 胃蓄积,辛者使从肺泄为出路”[1 具开宣肺气利肠 胃之功;柴胡“治心腹,去肠胃中结气”并能和解表 里[2];前胡“味甘、辛,气微平,阳中之阴,降也…… 其功长于下气”并能宣散风热[3];羌活、独活同用 宣行周身以祛风胜湿;川芎祛风燥湿而止痛,为治 头痛之要药,诸药相合,祛风解表,除湿止泻。二诊 时表邪稍解,尚未全清,湿邪犹存,治以芳香化湿, 利水止泻,药用藿香芳香化湿兼解表邪;滑石、茯 苓、猪苓、泽泻、生薏苡仁、熟薏苡仁、通草利小便 而实大便;白蔻仁、柑皮理气健脾;厚朴、木香、枳 实炭行气宽肠。三诊表邪已解,便泄亦减,再为疏 通,仍用厚朴、橘皮、茯苓、炒薏苡仁祛湿健脾;复 加建神曲、枳实炭、山楂炭消食和胃;乌药、青皮、
77 、............ J ・廛立支献 吡m m n 。 c 。 。胁d 2DJ7 Ⅳ0川 煨木香理气散结,邪解湿除则病愈。 己腹痛泄泻,清热解郁 患者屠某,女,腹痛甚则便泄,泄甚热,方用川 楝子、香附、朱茯神、钩藤、炒酸枣仁、白蒺藜、天 麻、炒白芍药、砂仁、沉香片。(《张聿青医案・卷十・ 泄泻》) 张乃修针对此案指出:“气有余,便是火”。点 明患者因肝郁化火而致泄泻,治以清热平肝、理气 解郁,方用川楝子、钩藤清热平肝为君,其中川I楝 子“味微酸、微苦,性凉,酸者入肝,苦者善降,能引 肝胆之热下行自小便出”[4];炒白芍药、白蒺藜、 天麻柔肝达木为臣;佐以香附、砂仁、沉香片理气 解郁;使以炒酸枣仁、朱茯神宁心安神,其中炒酸 枣仁“酸温而香,亦能醒脾,助阴气,坚筋骨,除烦 止渴”[5],与茯神同用,有酸枣仁汤之义。盖肝为 心之母,内寄相火,肝火炽盛,极易损肝血而动君 火,由实转虚而生失眠烦悸之症,张乃修有感于 此,故以炒酸枣仁、茯神同用以防母病及子。 ]腹胀痛泻,柔肝培土 患者王某,女,少腹胀满,腹中不和,痛泄止而 复作,面色微浮,足跗带肿,方用白术4.5 g(木香 0.9 g煎汁炒),炒木瓜皮4.5 g,炒黑当归6 g,土 炒白芍药4.5 g,炒防风2.1 g,炙i辜草1.5 g,菟丝 子(盐水炒)9 g,肉桂(去粗皮,研,后入)0.9 g。二 诊:面浮已退,色稍华泽,腹中痛胀略松,而便泄不 止,泄时气甚酸秽,方用党参9 g,炙甘草1.2 g,柑 皮3 g,炮姜1.5 g,炒白术6 g,吴茱萸1.2 g,茯苓 9 g,制半夏9 g,白芍药(与吴茱萸同炒)9 g,伏龙 肝(煎汤代水)21 g。(《张聿青医案・卷十・泄泻》) 张乃修强调患 ‘肝强土弱,木乘土位”,症见 少腹胀满,痛泻止而复作;脾弱无以制水则见面色 微浮,足跗带肿;治以“柔肝培土,以御肝木”,用痛 泻要方去橘皮加炒木瓜皮、炒黑当归、炙萑草、肉 桂、盐水炒菟丝子,其中“白术苦燥湿,甘补脾,温 和中;芍药寒泻肝火,酸敛逆气,缓中止痛;防风辛 能散肝,香能舒脾,风能胜湿,为理脾引经要药”[ , 诸药炒用增强健脾祛湿之功,木香煎汁炒白术以 使补而不滞;炒黑当归以减缓泄下之性,养血柔 肝、止泻腹痛;木瓜“温能通肌肉之滞,酸能敛濡 满之湿,,[ ]671并理脾伐肝;蓰草别名黑草,“甘苦 寒……利小便”[8],使湿热之邪从小便而出;盐水 炒菟丝子、肉桂温补下元。二诊诸症均减,便泄仍 不止,气甚酸秽。张乃修指出:“肝为刚脏,在五行 为木,在五味为酸,木旺土衰,即此可见。”治以培 土抑木兼化痰,方用六君子汤加炮姜、伏龙肝、吴 茱萸、白芍药。其中白芍药与吴茱萸同炒,吴茱萸 “能入肝驱邪,化阴凝为阳和”[g],白芍药“专入脾 经血分,能泻肝家火邪”[7]284,二者相合,解郁清 热,便泄酸秽自除。 4便泄深酱,化饮清热 患者乔某,男,停饮日久,胃中窒塞,向有呕 吐,至今便泄,色必深酱,方用制半夏、茯苓、干姜、 瓦楞子、黄连、生甘草、熟甘草、人参须、桂枝。(《张 聿青医案・卷十・泄泻》) 患者“停饮日久,清浊升降不行”,故平素有脘 痞、呕吐之症。今见便泄深酱,“是水饮之气,郁而 化热,在胃上则兼辛金之化,其水兼寒,在胃下则 兼丙火之化,其湿兼热”。朱震亨尝谓:“热泻,粪色 赤黄,肛门焦痛,粪出谷道,犹如汤浇,烦渴,小便 不利,宜五苓散吞香连丸”[加]。张乃修仿朱氏治泻 之法,寒热并用,“降阳和阴,冀其升降清浊,各循 常度”。方中桂枝、茯苓、制半夏通阳化饮散结;瓦 楞子“逐男子痰癖殊功,凡积聚悉逐”[1 ;黄连清 饮郁之热;停饮日久,脾阳暗损,故以干姜、人参 须、生甘草、熟甘草温中健脾;诸药相合,标本兼治。 5泄泻红腻,苦辛通降 患者杨某,儿童,泄泻不止,时带红腻,排泄不 爽,方用生白术3 g,酒炒黄芩3 g,酒炒白芍药3 g, 六一散9 g,白茯苓9 g,生甘草、熟甘草各6 g,土 炒橘皮3 g,香连丸(入煎)1.2 g,木香1.2 g,炒枳 壳2.1 g。(《张聿青医案・卷十・泄泻》) 张乃修指出:此“脾虚湿热郁阻肠胃”,脾虚则 湿生,土湿壅阻,气郁不疏,化而为热,湿热裹挟, 郁阻肠胃,便泄色赤黏腻,排泄不爽。治以“苦辛通 降”之法,方用六一散、白茯苓、酒炒黄芩、黄连以 清热祛湿;木香、炒枳壳行气宽肠;生白术、酒炒白 芍药、土炒橘皮抑木扶土,调和肝脾;生甘草、熟甘 草缓中调合诸药。 巨初泄后硬,温脏清腑 患者章某,男,向有肠红,现今每晨便泄之后, 仍见干粪,胃气日行困顿,脉左虚弦,右濡滑,关部 三十余至一动。方用土炒白术6 g,土炒柑皮3 g, 茯苓12 g,姜汁炒黄连0.6 g,炒防风根3 g,炒薏 苡仁12 g,炮姜1.5 g,滑石块9 g,泽泻4.5 g,荷 叶边6 g。二诊注泄已止。((涨聿青医案・卷十・泄泻》) 张乃修认为:“此由肝阴不足,脾气虚损,肝不 足则血不收藏,脾亏损则鼓旋乏力,由是而水湿之 气不能分泄,混入肠中,所以每至黎明,阳气发动 之时,水湿之气傍流而下”,故症见初泄后硬,治以 连理汤出入,药用滑石、茯苓、泽泻、炒薏苡仁、姜 汁炒黄连清热祛湿;痛泻要方去酸寒之白芍药,辅 以辛热之炮姜,轻宣升达之荷叶,共奏崇阳扶土之