血脂异常防治指导
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血脂异常防治指南世界各国或不同的地区都有各自的血脂异常防治指南，美国胆固醇教育计划(NCEP)成人治疗组第三次报告指南(ATP III)于2001年正式发表。
本文重点介绍ATP III。
一、治疗的首要目标至今包括实验动物、实验室、流行病学调查和高胆固醇血症相关基因等方面的研究均支持低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）升高是冠心病的主要原因。
尤其是近年发表的临床试验结果也一致表明，降低LDL-C能明显减少冠心病的危险性。
所以，在ATP III中，明确指出降脂治疗的首要目标是降低LDL-C水平。
（一）冠心病危险性分析１．血脂水平分类20岁以上的成年人，每５年均应进行一次空腹脂蛋白谱包括总胆固醇（TC）、LDL-C、高密度脂蛋白(HDL)-C和甘油三酯(TG)测定。
有关TC、LDL-C和HDL-C分类见表１。
表１. LDL、TC和HDL-C分类此主题相关图片如下：表2 影响降低LDL-C目标值的主要危险因素＊吸烟高血压（BP≧140/90mmHg或正在接受降血压药物治疗）低HDL-C(40mg/dL)#＊糖尿病已视为冠心病等危症#HDl-C≧60mg/dL可作为冠心病的负性危险因素，如果存在，应将危险因素中减去１项危险因素。
2．明确有无冠心病的主要危险因素虽然明确将降低LDL-C作为降脂治疗的首要目标，但在决定将LDL-C降至何种程度时，需要考虑患者是否同时合并存其他冠心病的主要危险因素（即除LDL-C以外的危险因素，见表２）。
分析这些冠心病的主要危险因素将有助判断患冠心病的危险程度，由此而决定降低LDL-C的目标值（表３）。
表３降低LDL-C程度分３类此主题相关图片如下：3．明确提出冠心病等危症（CHD risk equivalents）在ATP III中，除再次明确规定将冠心病患者的血浆LDL-C控制在2.6mmol/L外，还提出应将具有冠心病等危症个体的血浆LDL-C也应降至2.6mmol/L。
有三种情况属冠心病等危症：（１）有其他临床表现的动脉粥样硬化: 这包括周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病等。
（２）糖尿病。
（３）存在多项危险因素且预计10年冠心病危险性＞20%。
将糖尿病作为冠心病等危症是因为：（１）在10年内发生新冠脉事件的危险性高；（２）常与多项危险因素相伴随；（３）这类病人发生心肌梗死后近期和远期的死亡率非常高。
所以，对于这类病人需要更积极地降脂治疗。
（二）降LDL-C治疗1．一级预防从大众的角度出发，一级预防措施中的重点是放在改善生活方式。
下列３点尤为重要：（１）减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入量；（２）增加体力活动；（３）控制体重。
一级预防的目的是减少长期（＞10年）和短期（≦10年）的冠心病危险性。
降低LDL-C的目标值是依个体冠心病的危险性而定，危险性愈高，LDL-C降低的目标值则愈低。
生活方式改善虽然是一级预防的基础，但对于某些高危者因其LDL-C浓度高或因存在多项危险因素，需要考虑进行药物降脂治疗。
近期的临床试验显示，降LDL-C药物能减少短期的主要冠脉事件和冠心病死亡。
2．二级预防对于有冠心病或冠心病等危症者应将LDL-C降至2.6mmol/L。
许多以临床表现和冠脉造影为终点的临床试验结果都支持该目标值。
对于因急性冠脉综合征或需进行冠脉介入治疗而入院的患者，应在入院时或24小时内测定血脂。
并以该测定值指导是否开始药物降脂治疗。
治疗12周后需要根据血脂情况调整药物降脂治疗方案。
3．降LDL-C治疗起始值和达标值依据冠心病危险性高低而决定应用药物或采用治疗性生活方式改变（therapeutic lifestyle chan ges, TLC）降LDL-C的起始值和达标值（表4）。
表4. TLC和药物降LDL-C(mg/dL)起始值和达标值此主题相关图片如下：表5 影响脂蛋白代谢的药物此主题相关图片如下：5．急性冠脉综合征时的降脂治疗因急性冠脉综合征或行冠脉介入手术收住院治疗的患者，应在住院后立即或２４小时内进行血脂测定，并以此作为治疗的参考值。
只要患者的LDL-C≧130mg／dL，住院期间就应给予降脂药物，若LDL-C为100-129mg/dL，是否进行药物降脂治疗则由临床判定。
有学者认为，只要患者是因冠心病而住院，LDL-C＞100mg/dL则应进行药物降脂治疗。
在住院期间开始药物治疗有２条明显的益处：（１）能调动病人坚持降脂治疗的积极性；（２）能缩小临床上的"治疗空隙"，即使更多的病人得到必要的降脂治疗。
二、特殊脂质异常的处理（一）极高LDL-C（≧190mg/dL）这种情况常见于明显基因异常者如单基因型家族型高胆固醇血症、家族性载脂蛋白B缺陷症和多基因型高胆固醇血症等。
对于这种情况常需要联合药物治疗如他汀类加胆酸隔置剂，以达到治疗的目标值。
（二）高甘油三酯对于甘油三酯升高治疗的策略取决TG升高原因和严重程度。
１．总体情况：临界或高甘油三酯血症者，首要目的是降低LDL-C达到目标值。
２．TＧ150-199mg/dL者，重点放在减轻体重，增加体力活动。
３．TG200-499mg/dL者，非HDL-C(LDL-C＋VLDL-C)成为治疗的次级目标，为了达到非HDL-C的目标值，需要应用药物。
可采用增加降LDL-C的药物剂量，或加用烟酸或贝特类。
４．TG≧500mg／dL，首要任务是通过降低TG来预防急性胰腺炎。
选择贝特类或烟酸类。
（三）低HDL-C在ATP III中将HDL-C＜40mg／dL定为低HDL-C。
在临床上对于低HDL-C应予重视，并进行适当的处理：１．总体情况：对存在低HDL-C者，首要目标是降低LDL-C并达目标值。
２．其次是在LDL-C达标后，强调减轻体重，增加体力活动。
３．若低HDL-C与TG升高（200-499mg／dL）同时存在，次要目的是将非HDL-C达目标值。
４．单纯低HDL-C（即TG＜200mg／dL）时，可考虑采用升HDL-C的药物如贝特类或烟酯等，但主要是针对合并冠心病或冠心病等危症者。
（四）糖尿病的血脂异常2型糖尿病患者常合并有致动脉粥样硬化性血脂异常。
虽然在糖尿病时，常见的血脂异常为TG升高、低HDL－C或两者并存，但临床试验结果支持，降低LDL－C仍应视为首要治疗目的。
这是因为在ATP III中糖尿病为冠心病等危症。
三、中国的血脂异常防治建议我国的心血管病专家在参考了美国的ATP II方案及其他亚洲国家和地区的方案, 结合中国的实际情况, 1997年制定了适合我国医药卫生人员对血脂异常防治需要的统一指南(表6)。
此外,在我国的血脂异常防治建议中, 制定了将血浆甘油三酯降至1.70mmol/L(150mg/dL)的防治目标水平。
表6. 中国药物降脂治疗的血脂标准此主题相关图片如下：附:血脂异常的非药理学物治疗措施血脂异常的治疗包括两大类方法: 药物性降脂治疗和非药物性降脂治疗。
血脂异常的药物治疗在临床上较为常用, 其降脂效果肯定, 病人常易于接受, 但也有其局限性。
非药物性降脂治疗包括饮食控制、血浆净化、外科手术和基因治疗等。
其中饮食治疗因为是高脂血症治疗的基础,所以已被普遍采用。
血浆净化和外科手术治疗则是药物性降脂治疗的补充, 目前已很少采用。
基因治疗是充满希望的治疗措施，但也仅适应于极少数严重的高脂血症。
一、饮食疗法饮食疗法是各种高血脂症治疗的基础, 尤其是对原发性高脂血症患者，更应首选饮食治疗。
既使是在进行药物性降脂治疗时，饮食疗法仍然应同时进行。
饮食治疗除能使血清胆固醇降低2％－8％，以及使降脂药物更易发挥良好作用外，尚具有改善糖耐量、恢复胰岛功能和减轻肥胖者体重等多方面功效。
合理的膳食应从维持身体健康和保持体重恒定为原则。
（一）饮食治疗的标准与目标根据ATP III建议，饮食治疗的仍是将血清LDL-C视为主要目标。
根据这个原则，需要进行饮食疗法的血清LDL-C水平以及要达到的降低LDL-C的目标，还按是否患有冠心病及其相关的危险因素加以分类(表1)。
表1. 饮食疗法选择LDL-C的标准与治疗目标此主题相关图片如下：（二）饮食疗法的方案美国胆固醇教育规划成人治疗组第三次指南(ATP III)提出的高胆固醇血症的饮食治疗方案（表2），可供我国临床治疗高胆固醇血症时借鉴。
ATP III中的治疗性生活方式改变（TLC）治疗具有下列特点：(1)少饱和脂肪酸摄入(＜总热量的７％）和胆固醇摄入(＜200mg/d）; (2)提倡从饮食中补充stanols／固醇（2g／d）和增加粘性（可溶性）纤维（10-25g／d）；(3)减轻体重；(4)增加体力活动。
表13. TLC饮食的营养成份此主题相关图片如下：二、血浆净化疗法高脂血症血浆净化疗法亦称血浆分离法, 意指移去含有高浓度脂蛋白的血浆,也称之血浆清除法或血浆置换。
近年来发展起来了LDL去除法, 其优点是特异性高, 副作用很少, 不需补充血浆,所以耗资也少; 但需每间隔7～14日进行一次, 且需终身治疗。
LDL去除法已成为对于难治性高胆固醇血症者的最有效的治疗手段之一, 可使血浆胆固醇水平降低到用药物无法达到的水平。
LDL去除法治疗的适应证:(1)冠心病患者经最大限度饮食和药物治疗后,血浆LDL-C>4.92mmol/L(190mg/dl);(2)无冠心病的30岁以上的男性和40岁以上的女性, 经饮食和药物治疗后,血浆LDL-C>6.48 mmol/L(250mg/dl)者, 并在一级亲属中有早发性冠心病者, 以及有一项或一项以上其他冠心病危险因素, 包括血浆脂蛋白(a)>40mg/dl者。
(3)纯合子家族性高胆固醇血症患者,即使无冠心病,若同时有血浆纤维蛋白水平升高者。
(4)此外, 对于纯合子型家族性高胆固醇血症患者,凡对降脂药物治疗反应差而血浆胆固醇水平又非常高者, 均可考虑为采用该法的适应证。
血浆净化治疗虽然能有效地降低胆固醇，但由于所需费用太高，且需长期进行，经济上难以承受。
所以，对于轻、中度高脂血症患者，不推荐采用此方法。
高脂血症血浆净化疗法亦称血浆分离法, 意指移去含有高浓度脂蛋白的血浆,也称之血浆清除法或血浆置换。
近年来发展起来了LDL去除法, 其优点是特异性高, 副作用很少, 不需补充血浆, 所以耗资也少; 但需每间隔7～14日进行一次, 且需终身治疗。
LDL去除法已成为对于难治性高胆固醇血症者的最有效的治疗手段之一, 可使血浆胆固醇水平降低到用药物无法达到的水平。
LDL去除法治疗的适应证:(1)冠心病患者经最大限度饮食和药物治疗后,血浆LDL-C>4.92mmol/L(190mg/dl);(2)无冠心病的30岁以上的男性和40岁以上的女性, 经饮食和药物治疗后,血浆LDL-C>6.48mm ol/L(250mg/dl)者, 并在一级亲属中有早发性冠心病者, 以及有一项或一项以上其他冠心病危险因素, 包括血浆脂蛋白(a)>40mg/dl者。
