事故的致因理论(事故频发倾向论、事故因果连锁论、能量意外释放论)

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事故的致因理论

事故致因理论是一定生产力发展水平的产物。在生产力发展的不同阶段,生产过程中存在的安全问题不同,特别是随着生产形式的变化,人在工业生产过程中所处地位的变化,引起人们安全观念的变化,促使新的事故致因理论相继出现。概括地讲,事故致因理论的发展经历了3个阶段,即以事故频发倾向论和海因里希因果连续论为代表的早期事故致因理论,以能量意外释放论为主要代表的二次世界大战后的事故致因理论,现代的系统安全理论。

(一)事故频发倾向论

1.事故频发倾向

事故频发倾向(Accident Proneness)是指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。1919年英国的格林伍德(M.Greenwood)和伍兹(H.H.Woods)对许多工厂里事故发生次数资料按如下3种统计分布进行了统计检验:泊松分布(Poisson Distribution)、偏倚分布(Biased Distribution)和非均等分布(Disuibution of Unequal Liabiliy)。通过统计分析,结果发现,工厂中存在着事故频发倾向者。

1939年,法默(Farmer)和查姆勃(Chamber)明确提出了事故频发倾向的概念,认为事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因。

2.事故遭遇倾向

事故遭遇倾向(Accident Liability)是指某些人员在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向。

许多研究结果表明,事故的发生不仅与个人因素有关,而且与生产条件,工人的年龄、工作经验、熟练程度有关。明兹(A.Mintz)和布卢姆(M.L.B)建议用事故遭遇倾向取代事故频发倾向的概念。

3.关于事故频发倾向理论

自格林伍德的研究起,迄今有无数的研究者对事故频发倾向理论的科学性问题进行了专门的研究探讨,关于事故频发倾向者存在与否的问题一直有争议。实际上,事故遭遇倾向就是事故频发倾向理论的修正。

近年来许多研究结果认为,“事故频发倾向者”并不存在。事实上,把事故发生次数多的工人调离以后,企业的事故发生率并没有降低;又如某一段时间里发生事故次数多的工人,在企业安全生产条件改善以后往往不再发生多发事故。数十年的实验研究很难找出“事故频发者”的稳定个人特征。换言之,许多人发生事故只是由于他们行为的某种临时特征引起的。

(二)事故因果连锁论

1.海因理希事故因果连锁论

1931年海因里希(w.H.Heinrich)首先提出了事故因果连锁论,用以阐明导致事故的各种原因因素之间及与事故之间的关系。该理论认为,事故的发生不是一个孤立的事件,尽管事故发生可能在某一瞬间,却是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果。

在事故因果连锁论中,以事故为中心,事故的原因可概括为3个层次:直接原因,间接原因,基本原因。海因里希最初提出的事故因果连锁过程包括如下5个因素:遗传及社会环境、人的缺点、人的不安全行为或物的不安全状态、事故、伤害。

海因里希用多米诺骨牌来形象地描述这种事故因果连锁关系,在多米诺骨牌系列中,一颗骨牌被碰倒了,则将发生连锁反应,其余的几颗骨牌相继被碰倒。如果移去连锁中的一颗骨牌,则连锁被破坏,事故过程被中止。海因里希认为,企业事故预防工作的中心就是防止人的不安全行为,消除机械的或物质的不安全状态,中断事故连锁的进程而避免事故的发生。

海因里希的事故因果连锁论,提出了人的不安全行为和物的不安全状态是导致事故的直接原因这个工业安全中最重要、最基本的问题。但是,海因里希理论也和事故频发倾向理论一样。把

大多数工业事故的责任都归因于人的缺点等,表现出时代的局限性。

图1 海因理希事故因果连锁论

图2 博德的事故因果连锁

2.博德的事故因果连锁

博德(F.Bird)在海因里希事故因果连锁的基础上,提出了反映现代安全观点的事故因果连锁论。

1)控制不足——管理

事故因果连锁中一个最重要的因素是安全管理。大多数企业,由于各种原因,完全依靠工程技术上的改进来预防事故是不现实的,需要完善的安全管理工作,才能防止事故的发生。如果安全管理上出现缺欠,就会使得导致事故基本原因的出现。

2)基本原因——起源论

为了从根本上预防事故,必须查明事故的基本原因,并针对查明的基本原因采取对策。基本原因包括个人原因及与工作有关的原因。所谓起源论,是在于找出问题的基本的、背后的原因,而不仅停留在表面的现象上。

3)直接原因——征兆

不安全行为或不安全状态是事故的直接原因。这是最重要的,必须加以追究的原因。但是,直接原因不过是象基本原因那样的深层原因的征兆,是一种表面现象。

4)事故——接触

从实用的目的出发,往往把事故定义为最终导致人员肉体损伤、死亡,财物损失的,不希望的事件。但是,越来越多的安全专业人员从能量的观点把事故看作是人的身体或构筑物、设备与超过其阈值的能量的接触,或人体与妨碍正常生产活动的物质的接触。

(5)伤害——损坏——损失

博德模型中的伤害,包括了工伤、职业病,以及对人员精神方面、神经方面或全身性的不利影响。人员伤害及财物损坏统称为损失。

3.亚当斯的事故因果连锁论

亚当斯(Edward Adams)提出了与博德的事故因果连锁论类似的事故因果连锁模型。

表 1 亚当斯的事故因果连锁论

管理

体制 管 理 失 误 现场失误 事故 伤害或

损坏

目标

组织

机能 领导者在下述方面决策错误或没做决策: 政策 目标 权威 责任 职责 注意范围 权限授予 安全技术人员在下述方面管理失误或疏忽: 行为 责任 权威 规则 指导 主动性 积极性 业务活动 不安全行为 不安全状态 伤亡事故 损坏事故 无伤害事故 对人 对物

该理论的核心在于对现场失误的背后原因进行了深入研究,操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状态等现场失误,是由于企业领导者及事故预防工作人员的管理失误造成的。

4.北川彻三的事故因果连锁

上述3种事故因果连锁模型把考察的范围局限在企业内部,用以指导企业的事故预防工作。实际上,工业伤害事故发生的原因很复杂。企业是社会的一部分,一个国家、一个地区的政治、经济、文化、科技发展水平等诸多社会因素,对企业内部伤害事故的发生和预防有着重要的影响。

日本广泛以北川彻三的事故因果连锁论作为指导事故预防工作的基本理论。北川彻三事故因果连锁论见表2。

表2 北川彻三事故因果连锁论

基本原因

间接原因 直接原因 事故 伤害

学校教育的原因

社会的原因

历史的原因 技术的原因 教育的原因 身体的原因 精神的原因

管理的原因 不安全行为 不安全状态

5.事故统计分析因果连锁模型

在事故原因的统计分析中,当前世界各国普遍采用图3—3所示的因果连锁模型。该模型着重于伤亡事故的直接原因——人的不安全行为和物的不安全状态,以及其背后的深层原因——管理失误。我国的国家标准《企业职工伤亡事故分类》就是基于这种事故因果连锁模型制定的。

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