第二节事故致因理论
事故致因理论是从大量典型事故的本质原因的分折中所提炼出的事故机理和事故模型。这些机理和模型反映了事故发生的规律性，能够为事故原因的定性、定量分析，为事故的预测预防，为改进安全管理工作，从理论上提供科学的、完整的依据。
随着科学技术和生产方式的发展，事故发生的本质规律在不断变化，人们对事故原因的认识也在不断深入，因此先后出现了十几种具有代表性的事故致因理论和事故模型。
一、事故致因理论的发展
在20世纪50年代以前，资本主义工业化大生产飞速发展，美国福特公司的大规模流水线生产方式得到广泛应用。这种生产方式利用机械的自动化迫使工人适应机器，包括操作要求和工作节奏，一切以机器为中心，人成为机器的附属和奴隶。与这种情况相对应，人们往往将生产中的事故原因推到操作者的头上。
1919年，由格林伍德(M．Greenwood)和伍兹(H．Woods)提出了“事故倾向性格”论，后来又由纽伯尔德(Newboid)在1926年以及法默(Farmer)在1939年分别对其进行了补充。该理论认为，从事同样的工作和在同样的工作环境下，某些人比其他人更易发生事故，这些人是事故倾向者，他们的存在会使生产中的事故增多；如果通过人的性格特点区分出这部分人而不予雇佣，则可以减少工业生产的事故。这种理论把事故致因归咎于人的天性，至今仍有某些人赞成这一理论，但是后来的许多研究结果并没有证实此理论的正确性。
1936年由美国人海因里希(W．H．Heinrich)所提出的事故因果连锁理论。海因里希认为，伤害事故的发生是一连串的事件，按一定因果关系依次发生的结果。他用五块多米诺骨牌来形象地说明这种因果关系，即第一块牌倒下后会引起后面的牌连锁反应而倒下，最后一块牌即为伤害。因此，该理论也被称为“多米诺骨牌”理论。多米诺骨牌理论建立了事故致因的事件链这一重要概念，并为后来者研究事故机理提供了一种有价值的方法。
海因里希曾经调查了75 000件工伤事故，发现其中有98％是可以预防的。在可预防的工伤事故中，以人的不安全行为为主要原因的占89．8％，而以设备的、物质的不安全状态为主要原因的只占10．2％。按照这种统计结果，绝大部分工伤事故都是由于工人的不安全行为引起的。海因里希还认为，即使有些事故是由于物的不安全状态引起的，其不安全状态的产生也是由于工人的错误所致。因此，这一理论与事故倾向性格论一样，将事件链中的原因大部分归于操作者的错误，表现出时代的局限性。
第二次世界大战爆发后，高速飞机、雷达、自动火炮等新式军事装备的出现，带来了操作的复杂性和紧张度，使得人们难以适应，常常发生动作失误。于是，产生了专门研究人类的工作能力及其限制的学问——人机工程学，它对战
后工业安全的发展也产生了深刻的影响。人机工程学的兴起标志着工业生产中人与机器关系的重大改变。以前是按机械的特性来训练操作者，让操作者满足机械的要求；现在是根据人的特性来设计机械，使机械适合人的操作。
这种在人机系统中以人为主、让机器适合人的观念，促使人们对事故原因重新进行认识。越来越多的人认为，不能把事故的发生简单地说成是操作者的性格缺陷或粗心大意，应该重视机械的、物质的危险性在事故中的作用，强调实现生产条件、机械设备的固有安全，才能切实有效地减少事故的发生。
1949年，葛登(Gorden)利用流行病传染机理来论述事故的发生机理，提出了“用于事故的流行病学方法”理论。葛登认为，流行病病因与事故致因之间具有相似性，可以参照分析流行病因的方法分析事故。
流行病的病因有三种：①当事者(病者)的特征，如年龄、性别、心理状况、免疫能力等；②环境特征，如温度、湿度、季节、社区卫生状况、防疫措施等；
③致病媒介特征，如病毒、细菌、支原体等。这三种因素的相互作用，可以导致人的疾病发生。与此相类似，对于事故，一要考虑人的因素，二要考虑作业环境因素，三要考虑引起事故的媒介。
这种理论比只考虑人失误的早期事故致因理论有了较大的进步，它明确地提出事故因素间的关系特征，事故是三种因素相互作用的结果，并推动了关于这三种因素的研究和调查。但是，这种理论也有明显的不足，主要是关于致因的媒介。作为致病媒介的病毒等在任何时间和场合都是确定的，只是需要分辨并采取措施防治；而作为导致事故的媒介到底是什么，还需要识别和定义，否则该理论无太大用处。
1961年由吉布森(Gibson)提出，并在1966年由哈登(Hadden)引伸的“能量异常转移”论，是事故致因理论发展过程中的重要一步。该理论认为，事故是一种不正常的，或不希望的能量转移，各种形式的能量构成了伤害的直接原因。因此，应该通过控制能量或者控制能量的载体来预防伤害事故，防止能量异常转移的有效措施是对能量进行屏蔽。
能量异常转移论的出现，为人们认识事故原因提供了新的视野。例如，在利用“用于事故的流行病学方法”理论进行事故原因分析时，就可以将媒介看成是促成事故的能量，即有能量转移至人体才会造成事故。
20世纪70年代后，随着科学技术不断进步，生产设备、工艺及产品越来越复杂，信息论、系统论、控制论相继成熟并在各个领域获得广泛应用。对于复杂系统的安全性问题，采用以往的理论和方法已不能很好地解决，因此出现了许多新的安全理论和方法。
在事故致因理论方面，人们结合信息论、系统论和控制论的观点、方法，提出了一些有代表性的事故理论和模型。相对来说，20世纪70年代以后是事故致因理论比较活跃的时期。
20世纪60年代末(1969年)由瑟利(J．Surry)提出，20世纪70年代初得到发展的瑟利模型，是以人对信息的处理过程为基础描述事故发生因果关系的一种事故模型。这种理论认为，人在信息处理过程中出现失误从而导致人的行为失误，进而引发事故。与此类似的理论还有1970年的海尔(Hale)模型，1972年威格里沃思(Wigglesworth)的“人失误的一般模型”，1974年劳伦斯(Lawrence)提出的“金矿山人失误模型”，以及1978年安德森(Anderson)等人对瑟利模型的修正等等。
这些理论均从人的特性与机器性能和环境状态之间是否匹配和协调的观点出发，认为机械和环境的信息不断地通过人的感官反映到大脑，人若能正确地认识、理解、判断，作出正确决策和采取行动，就能化险为夷，避免事故和伤亡；反之，如果人未能察觉、认识所面临的危险，或判断不准确而未采取正确的行动，就会发生事故和伤亡。由于这些理论把人、机、环境作为一个整体(系统)看待，研究人、机、环境之间的相互作用、反馈和调整，从中发现事故的致因，揭示出预防事故的途径，所以，也有人将它们统称为系统理论。
动态和变化的观点是近代事故致因理论的又一基础。1972年，本尼尔(Benner)提出了在处于动态平衡的生产系统中，由于“扰动”(Perturbation)
导致事故的理论，即P理论。此后，约翰逊(Johnson)于1975年发表了“变化一失误”模型，1980年诺兰茨(W．E．Talanch)在《安全测定》一书中介绍了“变化论”模型，1981年佐藤音信提出了“作用一变化与作用连锁”模型。
近十几年来，比较流行的事故致因理论是“轨迹交叉”论。该理论认为，事故的发生不外乎是人的不安全行为(或失误)和物的不安全状态(或故障)两大因素综合作用的结果，即人、物两大系列时空运动轨迹的交叉点就是事故发生的所在，预防事故的发生就是设法从时空上避免人、物运动轨迹的交叉。与轨迹交叉论类似的理论是“危险场”理论。危险场是指危险源能够对人体造成危害的时间和空间的范围。这种理论多用于研究存在诸如辐射、冲击波、毒物、粉尘、声波等危害的事故模式。
事故致因理论的发展虽还很不完善，还没有给出对于事故调查分析和预测预防方面的普遍和有效的方法。然而，通过对事故致因理论的深入研究，必将在安全管理工作中产生以下深远影响：①从本质上阐明事故发生的机理，奠定安全管理的理论基础，为安全管理实践指明正确的方向。②有助于指导事故的调查分析，帮助查明事故原因，预防同类事故的再次发生。③为系统安全分析、危险性评价和安全决策提供充分的信息和依据，增强针对性，减少盲目性。④有利于认定性的物理模型向定量的数学模型发展，为事故的定量分析和预测奠定基础，真正实现安全管理的科学化。⑤增加安全管理的理论知识，丰富安全教育的内容，提高安全教育的水平。
二、几种有代表性的事故致因理论
(一)事故因果连锁理论
1．海因里希因果连锁理论
海因里希是最早提出事故因果连锁理论的，他用该理论阐明导致伤亡事故的各种因素之间，以及这些因素与伤害之间的关系。该理论的核心思想是：伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原因事件相继发生的结果，即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。
海因里希提出的事故因果连锁过程包括如下五种因素：
第一，遗传及社会环境(M)。遗传及社会环境是造成人的缺点的原因。遗传因素可能使人具有鲁莽、固执、粗心等对于安全来说属于不良的性格；社会环境可能妨碍人的安全素质培养，助长不良性格的发展。这种因素是因果链上最基本的因素。
第二，人的缺点(P)。即由于遗传和社会环境因素所造成的人的缺点。人的缺点是使人产生不安全行为或造成物的不安全状态的原因。这些缺点既包括诸如鲁莽、固执、易过激、神经质、轻率等性格上的先天缺陷，也包括诸如缺乏安全生产知识和技能等的后天不足。
第三，人的不安全行为或物的不安全状态(H)。这二者是造成事故的直接原因。海因里希认为，人的不安全行为是由于人的缺点而产生的，是造成事故的主要原因。
第四，事故(D)。事故是一种由于物体、物质或放射线等对人体发生作用，使人员受到或可能受到伤害的、出乎意料的、失去控制的事件。
第五，伤害(A)。即直接由事故产生的人身伤害。
上述事故因果连锁关系，可以用5块多米诺骨牌来形象地加以描述。如果第一块骨牌倒下(即第一个原因出现)，则发生连锁反应，后面的骨牌相继被碰倒(相继发生)。
该理论积极的意义就在于，如果移去因果连锁中的任一块骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。海因里希认为，企业安全工作的中心就是要移去中间的骨牌——防止人的不安全行为或消除物的不安全状态，从而中断事故连锁的进程，避免伤害的发生。
海因里希的理论有明显的不足，如它对事故致因连锁关系的描述过于绝对化、简单化。事实上，各个骨牌(因素)之间的连锁关系是复杂的、随机的。前面的牌倒下，后面的牌可能倒下，也可能不倒下。事故并不是全都造成伤害，不安全行为或不安全状态也并不是必然造成事故，等等。尽管如此，海因里希的事故因果连锁理论促进了事故致因理论的发展，成为事故研究科学化的先导，具有重要的历史地位。
2．博德事故因果连锁理论
博德在海因里希事故因果连锁理论的基础上，提出了与现代安全观点更加吻合的事故因果连锁理论。
博德的事故因果连锁过程同样为五个因素，但每个因素的含义与海因里希的都有所不同。
第一，管理缺陷。对于大多数企业来说，由于各种原因，完全依靠工程技术措施预防事故既不经济也不现实，只能通过完善安全管理工作，经过较大的努力，才能防止事故的发生。企业管理者必须认识到，只要生产没有实现本质安全化，就有发生事故及伤害的可能性，因此，安全管理是企业管理的重要一环。
安全管理系统要随着生产的发展变化而不断调整完善，十全十美的管理系统不可能存在。由于安全管理上的缺陷，致使能够造成事故的其他原因出现。
第二，个人及工作条件的原因。这方面的原因是由于管理缺陷造成的。个人原因包括缺乏安全知识或技能，行为动机不正确，生理或心理有问题等；工作条件原因包括安全操作规程不健全，设备、材料不合适，以及存在温度、湿度、粉尘、气体、噪声、照明、工作场地状况(如打滑的地面、障碍物、不可靠支撑物)等有害作业环境因素。只有找出并控制这些原因，才能有效地防止后续原因的发生，从而防止事故的发生。
第三，直接原因。人的不安全行为或物的不安全状态是事故的直接原因。这种原因是安全管理中必须重点加以追究的原因。但是，直接原因只是一种表面现象，是深层次原因的表征。在实际工作中，不能停留在这种表面现象上，而要追究其背后隐藏的管理上的缺陷原因，并采取有效的控制措施，从根本上杜绝事故的发生。
第四，事故。这里的事故被看做是人体或物体与超过其承受阈值的能量接触，或人体与妨碍正常生理活动的物质的接触。因此，防止事故就是防止接触。可以通过对装置、材料、工艺等的改进来防止能量的释放，或者操作者提高识别和回避危险的能力，佩带个人防护用具等来防止接触。
第五，损失。人员伤害及财物损坏统称为损失。人员伤害包括工伤、职业病、精神创伤等。
在许多情况下，可以采取恰当的措施使事故造成的损失最大限度地减小。例如，对受伤人员进行迅速正确地抢救，对设备进行抢修以及平时对有关人员进行应急训练等。
3．亚当斯事故因果连锁理论
亚当斯提出了一种与博德事故因果连锁理论类似的因果连锁模型，该模型以表格的形式给出，见表8—1。
表8—1 亚当斯事故因果连锁模型
在该理论中，事故和损失因素与博德理论相似。这里把人的不安全行为和物的不安全状态称做现场失误，其目的在于提醒人们注意不安全行为和不安全状态的性质。
亚当斯理论的核心在于对现场失误的背后原因进行了深入的研究。操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状态等现场失误，是由于企业领导和安技人员的管理失误造成的。管理人员在管理工作中的差错或疏忽，企业领导人的决策失误，对企业经营管理及安全工作具有决定性的影响。管理失误又由企业管理体系中的问题所导致，这些问题包括：如何有组织地进行管理工作，确定怎样的管理目标，如何计划、如何实施等。管理体系反映了作为决策中心的领导人的信念、目标及规范，它决定各级管理人员安排工作的轻重缓急、工作基准及指导方针等重大问题。
4．北川彻三事故因果连锁理论
前面几种事故因果连锁理论把考察的范围局限在企业内部。实际上，工业伤害事故发生的原因是很复杂的，一个国家或地区的政治、经济、文化、教育、科技水平等诸多社会因素，对伤害事故的发生和预防都有着重要的影响。
日本人北川彻三正是基于这种考虑，对海因里希的理论进行了一定的修正，提出了另一种事故因果连锁理论，见表8—2。
表8—2 北川彻三事故因果连锁理论
在北川彻三的因果连锁理论中，基本原因中的各个因素，已经超出了企业安全工作的范围。但是，充分认识这些基本原因因素，对综合利用可能的科学技术、管理手段来改善间接原因因素，达到预防伤害事故发生的目的，是十分重要的。
(二)能量意外转移理论
1．能量意外转移理论的概念
在生产过程中能量是必不可少的，人类利用能量做功以实现生产目的。人类为了利用能量做功，必须控制能量。在正常生产过程中，能量在各种约束和限制下，按照人们的意志流动、转换和做功。如果由于某种原因能量失去了控制，发生了异常或意外的释放，则称发生了事故。
如果意外释放的能量转移到人体，并且其能量超过了人体的承受能力，则人体将受到伤害。吉布森和哈登从能量的观点出发，曾经指出：人受伤害的原因只能是某种能量向人体的转移，而事故则是一种能量的异常或意外的释放。
能量的种类有许多，如动能、势能、电能、热能、化学能、原子能、辐射能、声能和生物能，等等。人受到伤害都可以归结为上述一种或若干种能量的异常或意外转移。麦克法兰特(Mc Farland)认为：“所有的伤害事故(或损坏事故)都是因为：①接触了超过机体组织(或结构)抵抗力的某种形式的过量的能量；②有机体与周围环境的正常能量交换受到了干扰(如窒息、淹溺等)。因而，各种形式的能量构成伤害的直接原因。”根据此观点，可以将能量引起的伤害分为两大类：
第一类伤害是由于转移到人体的能量超过了局部或全身性损伤阈值而产生的。人体各部分对每一种能量的作用都有一定的抵抗能力，即有一定的伤害阈值。当人体某部位与某种能量接触时，能否受到伤害及伤害的严重程度如何，主要取决于作用于人体的能量大小。作用于人体的能量超过伤害阈值越多，造成伤害的可能性越大。例如，球形弹丸以4．9N的冲击力打击人体时，最多轻微地擦伤皮肤，而重物以68．9N的冲击力打击人的头部时，会造成头骨骨折。
第二类伤害则是由于影响局部或全身性能量交换引起的。例如，因物理因素或化学因素引起的窒息(如溺水、一氧化碳中毒等)，因体温调节障碍引起的生理损害、局部组织损坏或死亡(如冻伤、冻死等)。
能量转移理论的另一个重要概念是：在一定条件下，某种形式的能量能否产生人员伤害，除了与能量大小有关以外，还与人体接触能量的时间和频率、能量的集中程度、身体接触能量的部位等有关。
用能量转移的观点分析事故致因的基本方法是：首先确认某个系统内的所有能量源；然后确定可能遭受该能量伤害的人员，伤害的严重程度；进而确定控制该类能量异常或意外转移的方法。
能量转移理论与其他事故致因理论相比，具有两个主要优点：一是把各种能量对人体的伤害归结为伤亡事故的直接原因，从而决定了以对能量源及能量传
送装置加以控制作为防止或减少伤害发生的最佳手段这一原则；二是依照该理论建立的对伤亡事故的统计分类，是一种可以全面概括、阐明伤亡事故类型和性质的统计分类方法。
能量转移理论的不足之处是：由于意外转移的机械能(动能和势能)是造成工业伤害的主要能量形式，这就使得按能量转移观点对伤亡事故进行统计分类的方法尽管具有理论上的优越性，然而在实际应用上却存在困难。它的实际应用尚有待于对机械能的分类作更加深入细致的研究，以便对机械能造成的伤害进行分类。
2．应用能量意外转移理论预防伤亡事故
从能量意外转移的观点出发，预防伤亡事故就是防止能量或危险物质的意外释放，从而防止人体与过量的能量或危险物质接触。在工业生产中，经常采用的防止能量意外释放的措施有以下几种：
①用较安全的能源替代危险大的能源。例如：用水力采煤代替爆破采煤；用液压动力代替电力等。
②限制能量。例如：利用安全电压设备；降低设备的运转速度；限制露天爆破装药量等。
③防止能量蓄积。例如：通过良好接地消除静电蓄积；采用通风系统控制易燃易爆气体的浓度等。
④降低能量释放速度。例如：采用减振装置吸收冲击能量；使用防坠落安全网等。
⑤开辟能量异常释放的渠道。例如：给电器安装良好的地线；在压力容器上设置安全阀等。
⑥设置屏障。屏障是一些防止人体与能量接触的物体。屏障的设置有三种形式：第一，屏障被设置在能源上，如机械运动部件的防护罩、电器的外绝缘层、消声器、排风罩等；第二，屏障设置在人与能源之间，如安全围栏、防火门、防爆墙等；第三，由人员佩戴的屏障，即个人防护用品，如安全帽、手套、防护服、口罩等。
⑦从时间和空间上将人与能量隔离。例如：道路交通的信号灯；冲压设备的防护装置等。
⑧设置警告信息。在很多情况下，能量作用于人体之前，并不能被人直接感知到，因此使用各种警告信息是十分必要的，如各种警告标志、声光报警器等。
以上措施往往几种同时使用，以确保安全。此外，这些措施也要尽早使用，做到防患于未然。
(三)基于人体信息处理的人失误事故模型
这类事故理论都有一个基本的观点，即：人失误会导致事故，而人失误的发生是由于人对外界刺激(信息)的反应失误造成的。
1．威格里斯沃思模型
威格里斯沃思在1972年提出，人失误构成了所有类型事故的基础。他把人失误定义为“(人)错误地或不适当地响应一个外界刺激”。他认为：在生产操作过程中，各种各样的信息不断地作用于操作者的感官，给操作者以“刺激”。若操作者能对刺激作出正确的响应，事故就不会发生；反之，如果错误或不恰当地响应了一个刺激(人失误)，就有可能出现危险。危险是否会带来伤害事故，则取决于一些随机因素。
威格里斯沃思的事故模型可以用图8—1中的流程关系来表示。该模型绘出了人失误导致事故的一般模型。
图8—1 威格里斯沃思事故模型
2．瑟利模型
瑟利把事故的发生过程分为危险出现和危险释放两个阶段，这两个阶段各自包括一组类似人的信息处理过程，即知觉、认识和行为响应过程。在危险出现阶段，如果人的信息处理的每个环节都正确，危险就能被消除或得到控制；反之，只要任何一个环节出现问题，就会使操作者直接面临危险。在危险释放阶段，如果人的信息处理过程的各个环节都是正确的，则虽然面临着已经显现出来的危险，但仍然可以避免危险释放出来，不会带来伤害或损害：反之，只要任何一个环节出错，危险就会转化成伤害或损害。瑟利模型见图8—2。
图8—2瑟利事故模型
由图8—2可以看出，两个阶段具有相类似的信息处理过程，每个过程均可被分解成6个方面的问题。下面以危险出现阶段为例，分别介绍这6个方面问题的含义。
第一个问题：对危险的出现有警告吗?这里警告的意思是指工作环境中是否存在安全运行状态和危险状态之间可被感觉到的差异。如果危险没有带来可被感知的差异，则会使人直接面临该危险。在生产实际中，危险即使存在，也并不一定直接显现出来。这一问题给我们的启示，就是要让不明显的危险状态充分显示出来，这往往要采用一定的技术手段和方法来实现。
第二个问题：感觉到了这警告吗?这个问题有两个方面的含义：一是人的感觉能力如何，如果人的感觉能力差，或者注意力在别处，那么即使有足够明显的警告信号，也可能未被察觉；二是环境对警告信号的“干扰”如何，如果干扰严重，则可能妨碍对危险信息的察觉和接受。根据这个问题得到的启示是：感觉能力存在个体差异，提高感觉能力要依靠经验和训练，同时训练也可以提高操作者抗干扰的能力；在干扰严重的场合，要采用能避开干扰的警告方式(如在噪
声大的场所使用光信号或与噪声频率差别较大的声信号)或加大警告信号的强度。
第三个问题：认识到了这警告吗?这个问题问的是操作者在感觉到警告之后，是否理解了警告所包含的意义，即操作者将警告信息与自己头脑中已有的知识进行对比，从而识别出危险的存在。
第四个问题：知道如何避免危险吗?问的是操作者是否具备避免危险的行为响应的知识和技能。为了使这种知识和技能变得完善和系统，从而更有利于采取正确的行动，操作者应该接受相应的训练。
第五个问题：决定要采取行动吗?表面上看，这个问题无庸置疑，既然有危险，当然要采取行动。但在实际情况下，人们的行动是受各种动机中的主导动机驱使的，采取行动回避风险的“避险”动机往往与“趋利”动机(如省时、省力、多挣钱、享乐等)交织在一起。当趋利动机成为主导动机时，尽管认识到危险的存在，并且也知道如何避免危险，但操作者仍然会“心存侥幸”而不采取避险行动。
最后一个问题：能够避免危险吗?问的是操作者在作出采取行动的决定后，是否能迅速、敏捷、正确地作出行动上的反应。
上述六个问题中，前两个问题都是与人对信息的感觉有关的，第3-5个问题是与人的认识有关的，最后一个问题是与人的行为响应有关的。这6个问题涵盖了人的信息处理全过程并且反映了在此过程中有很多发生失误进而导致事故的机会。
瑟利模型适用于描述危险局面出现得较慢，如不及时改正则有可能发生事故的情况。对于描述发展迅速的事故，也有一定的参考价值。
3．劳伦斯模型
劳伦斯在威格里斯沃思和瑟利等人的人失误模型的基础上，通过对南非金矿中发生的事故的研究，于1974年提出了针对金矿企业以人失误为主因的事故模型见图8—3，该模型对一般矿山企业和其他企业中比较复杂的事故情况也普遍适用。
图8—3 劳伦斯事故模型
在生产过程中，当危险出现时，往往会产生某种形式的信息，向人们发出警告，如突然出现或不断扩大的裂缝、异常的声响、刺激性的烟气等。这种警告信息叫做初期警告。初期警告还包括各种安全监测设施发出的报警信号。如果没有初期警告就发生了事故，则往往是由于缺乏有效的监测手段，或者是管理人员事先没有提醒人们存在着危险因素，行为人在不知道危险存在的情况下发生的事故，属于管理失误造成的。
在发出了初期警告的情况下，行为人在接受、识别警告，或对警告作出反应等方面的失误都可能导致事故。
当行为人发生对危险估计不足的失误时，如果他还是采取了相应的行动，则仍然有可能避免事故；反之，如果他麻痹大意，既对危险估计不足，又不采取行动，则会导致事故的发生。这里，行为人如果是管理人员或指挥人员，则低估危险的后果将更加严重。
矿山生产作业往往是多人作业、连续作业。行为人在接受了初期警告、识别了警告并正确地估计了危险性之后，除了自己采取恰当的行动避免伤害事故外，还应该向其他人员发出警告，提醒他们采取防止事故的措施。这种警告叫做二次警告。其他人接到二次警告后，也应该按照正确的系列对警告加以响应。
劳伦斯模型适用于类似矿山生产的多人作业生产方式。在这种生产方式下，危险主要来自于自然环境，而人的控制能力相对有限，在许多情况下，人们惟一的对策是迅速撤离危险区域。因此，为了避免发生伤害事故，人们必须及时发现、正确评估危险，并采取恰当的行动。
(四)动态变化理论
世界是在不断运动、变化着的，工业生产过程也在不断变化之中。针对客观世界的变化，我们的安全工作也要随之改进，以适应变化了的情况。如果管理者不能或没有及时地适应变化，则将发生管理失误；操作者不能或没有及时地适应变化，则将发生操作失误。外界条件的变化也会导致机械、设备等的故障，进而导致事故的发生。
1．扰动起源事故理论
本尼尔认为，事故过程包含着一组相继发生的事件。这里，事件是指生产活动中某种发生了的事情，如一次瞬间或重大的情况变化，一次已经被避免的或导致另一事件发生的偶然事件等。因而，可以将生产活动看做是一个自觉或不自觉地指向某种预期的或意外的结果的事件链，它包含生产系统元素间的相互作用和变化着的外界的影响。由事件链组成的正常生产活动，是在一种自动调节的动态平衡中进行的，在事件的稳定运行中向预期的结果发展。
事件的发生必然是某人或某物引起的，如果把引起事件的人或物称为“行为者”，而其动作或运动称为“行为”，则可以用行为者及其行为来描述一个事件。在生产活动中，如果行为者的行为得当，则可以维持事件过程稳定地进行；否则，可能中断生产，甚至造成伤害事故。
生产系统的外界影响是经常变化的，可能偏离正常的或预期的情况。这里称外界影响的变化为“扰动”(Perturbation)。扰动将作用于行为者。产生扰动的事件称为起源事件。
当行为者能够适应不超过其承受能力的扰动时，生产活动可以维持动态平衡而不发生事故。如果其中的一个行为者不能适应这种扰动，则自动平衡过程被破坏，开始一个新的事件过程，即事故过程。该事件过程可能使某一行为者承受不了过量的能量而发生伤害或损害，这些伤害或损害事件可能依次引起其他变化或能量释放，作用于下一个行为者并使其承受过量的能量，发生连续的伤害或损害。当然，如果行为者能够承受冲击而不发生伤害或损害，则事件过程将继续进行。
综上所述，可以将事故看做由事件链中的扰动开始，以伤害或损害为结束的过程。这种事故理论也叫做“P理论”。图8—4为这种理论的示意图。
图8—4 扰动理论示意图
2．变化一失误理论
约翰逊认为：事故是由意外的能量释放引起的，这种能量释放的发生是由于管理者或操作者没有适应生产过程中物的或人的因素的变化，产生了计划错误或人为失误，从而导致不安全行为或不安全状态，破坏了对能量的屏蔽或控制，即发生了事故，由事故造成生产过程中人员伤亡或财产损失。图8—5为约翰逊的变化一失误理论示意图。
图8—5 变化－失误理论
按照变化的观点，变化可引起人失误和物的故障，因此，变化被看做是一种潜在的事故致因，应该被尽早地发现并采取相应的措施。作为安全管理人员，应该对下述的一些变化给予足够的重视：
(1)企业外部社会环境的变化。企业外部社会环境，特别是国家政治或经济方针、政策的变化，对企业的经营理念、管理体制及员工心理等有较大影响，必然也会对安全管理造成影响。例如，从对新中国成立以后全国工业伤害事故发生状况的分析可以发现，在大跃进和“文化大革命”两次大的社会变化时期，企业内部秩序被打乱，伤害事故均大幅度上升。
(2)企业内部的宏观变化和微观变化。宏观变化是指企业总体上的变化，如领导人的变更，经营目标的调整，职工大范围的调整，录用，生产计划的较大改变等。微观变化是指一些具体事物的改变，如供应商的变化，机器设备的工艺调整、维护等。
(3)计划内与计划外的变化．对于有计划进行的变化，应事先进行安全分析并采取安全措施；对于不是计划内的变化，一是要及时发现变化，二是要根据发现的变化采取正确的措施。
(4)实际的变化和潜在的变化。通过检查和观测可以发现实际存在着的变化；潜在的变化却不易发现，往往需要靠经验和分析研究才能发现。
(5)时间的变化。随着时间的流逝，人员对危险的戒备会逐渐松弛，设备、装置性能会逐渐劣化，这些变化与其他方面的变化相互作用，引起新的变化。
(6)技术上的变化。采用新工艺、新技术或开始新工程、新项目时发生的变化，人们由于不熟悉而易发生失误。
(7)人员的变化。这里主要指员工心理、生理上的变化。人的变化往往不易掌握，因素也较复杂，需要认真观察和分析。
(8)劳动组织的变化。当劳动组织发生变化时，可能引起组织过程的混乱，如项目交接不好，造成工作不衔接或配合不良，进而导致操作失误和不安全行为的发生。
(9)操作规程的变化。新规程替换旧规程以后，往往要有一个逐渐适应和习惯的过程。
需要指出的是，在管理实践中，变化是不可避免的，也并不一定都是有害的，关键在于管理是否能够适应客观情况的变化。要及时发现和预测变化，并采取恰当的对策，做到顺应有利的变化，克服不利的变化。
约翰逊认为，事故的发生一般是多重原因造成的，包含着一系列的变化一失误连锁。从管理层次上看，有企业领导的失误，计划人员的失误、监督者的失误及操作者的失误等。该连锁的模型见图8—6。
图8—6 变化一失误连锁模型
(五)轨迹交叉论
轨迹交叉论的基本思想是：伤害事故是许多相互联系的事件顺序发展的结果。这些事件概括起来不外乎人和物(包括环境)两大发展系列。当人的不安全行为和物的不安全状态在各自发展过程中(轨迹)，在一定时间、空间发生了接触(交叉)，能量转移于人体时，伤害事故就会发生。而人的不安全行为和物的不安全状态之所以产生和发展，又是受多种因素作用的结果。
轨迹交叉理论的示意图见图8—7。图中，起因物与致害物可能是不同的物体，也可能是同一个物体；同样，肇事者和受害者可能是不同的人，也可能是同一个人。
图8—7 轨迹交叉事故模型
轨迹交叉理论反映了绝大多数事故的情况。在实际生产过程中，只有少量的事故仅仅由人的不安全行为或物的不安全状态引起，绝大多数的事故是与二者同时相关的。例如：日本劳动省通过对50万起工伤事故调查发现，只有约4％的事故与人的不安全行为无关，而只有约9％的事故与物的不安全状态无关。
在人和物两大系列的运动中，二者往往是相互关联，互为因果，相互转化的。有时人的不安全行为促进了物的不安全状态的发展，或导致新的不安全状态的出
现；而物的不安全状态可以诱发人的不安全行为。因此，事故的发生可能并不是如图8—7所示的那样简单地按照人、物两条轨迹独立地运行，而是呈现较为复杂的因果关系。
人的不安全行为和物的不安全状态是造成事故的表面的直接原因，如果对它们进行更进一步的考虑，则可以挖掘出二者背后深层次的原因。这些深层次原因的示例见表8—3。
表8—3 事故发生的原因
轨迹交叉理论作为一种事故致因理论，强调人的因素和物的因素在事故致因中占有同样重要的地位。按照该理论，可以通过避免人与物两种因素运动轨迹交叉，来预防事故的发生。同时，该理论对于调查事故发生的原因，也是一种较好的工具。
----中国物资出版社2004年1月出版发行
事故致因理论是从大量典型事故的本质原因的分析中所提炼出的世故机理和事故模型，利用它可以找出事故发生的原因，以及分析出事故可能造成的后果，为我们认清安全事故产生的本质根源和指导事故调查提供了理论依据。 现如今，最先进的事故致因理论是二十世纪五十年代出现的系统安全理论。按照系统安全的观点，世界上不存在绝对安全的事物，任何人类活动中都潜伏着危险因素。能够造成事故的潜在的危险因素称作危险源，他们是一些物的故障、人失误、不良的环境因素等。某种危险源造成人们伤害或物质损失的可能性称作危险性，它可以用危险度来度量。 在事故致因理论方面，系统安全强调通过改善物的系统的可靠性来提高系统的安全性，从而改变了以按人们只重视操作人员的不安全行为而忽略硬件故障在事故致因中作用的传统观念。作为系统元素的人在发挥其功能时会发生失误，人失误不仅包括了工人的不安全行为，而且涉及设计人员、管理人员的各类人员的行为失误，因而对人的因素的研究也较之前更深入了。 按照事故致因理论，事故的发生、发展过程可以描述为：基本原因-间接原因-直接原因-事故-伤害。从事物发展运动的角度，这样的过程可以被形容为事故致因因素导致事故的运动轨迹。 如果分别从人的因素和物的因素两个方面考虑，则人的因素的运动轨迹是：1）遗传、社会环境或管理缺陷。 2）由于1）造成的心理、生理上的弱点，安全意识低下，缺乏安全知识及技能等特点。 3）人的不安全行为。 而物的因素的运动轨迹是： 1）设计、制造缺陷。 2）使用、维修保养过程中潜在的或显现的故障、毛病。机械设备等随着使用时间的延长，由于磨损、老化、腐蚀等原因容易发生故障；超负荷运转、维修保养不良等都会导致物的不安全状态。 3）物的不安全状态。 人的因素的运动轨迹与物的因素的运动轨迹的交点，即人的不安全行为与物的不安全状态，同时、同地出现，则将发生事故。 值得注意的是，许多情况下人与物又互为因果。例如：有时物的不安全状态诱发了人的不安全行为，而人的不安全行为又促进了物的不安全状态的发展，或者导致新的不安全状态出现。因而，实际的事故并非简单地按照上述的人、物两条轨迹进行，而是呈现非常复杂的因果关系。轨迹交叉论作为一种事故致因理论，强调人的因素、物的因素在在事故致因中占有同样重要的地位。按照该理论，可以通过避免人与物两种因素运动轨迹交叉，即避免人的不安全行为和物的不安全
第一章第二节事故致因及安全原理 一、事故致因原理 二、事故致因原理 （一）事故频发倾向理论（人100%） （四）轨迹交叉理论（人50%，物50%） （五）系统安全理论（物100%） 三、事故致因原理 （二）事故因果连锁理论——海因里希事故因果连锁理论 1.遗传及社会环境 2.人的缺点 3.人的不安全行为或物的不安全状态（控制） 4.事故 5.伤亡 1.管理失误 2.个人原因、工作条件 3.人的不安全行为或物的不安全状态（控制） 4.事故 5.伤亡 （三）能量意外释放理论 能量逆流于人体造成伤害分为两类： 第一类伤害是由于施加了局部或全身性损伤阈值的能量引起的。 第二类伤害是由影响了局部或全身性能量交换引起的，主要指中毒窒息和冻伤。 事故致因原理 在一定条件下某种形式的能量能否产生伤害造成人员伤亡事故，取决于能量大小、接触能量时间长短和频率、力的集中程度以及身体接触能量的部位。 在工业生产中经常采用的防止能量意外释放的屏蔽措施主要有11 种：（1）用安全的能源替代不安全的能源。（2）限制能量。（3）防止能量积蓄。（4）控制能量释放。（5）延缓释放能量。（6）开辟释放能量的渠道。（7）设置屏蔽设施。（8）在人、物与能源之间设置屏障、在时间或空间上把能量与人隔离（9）提高防护标准。（10）改变工艺流程。（11）修复或急救。 【多选题】某硫铁矿井下炸药库因防静电设施失效造成炸药发生爆炸，产生大量的一氧化碳、氮氧化物等有毒气体，并形成强大的冲击风流，造成作业人员多人中毒和伤亡。事后，该矿采取了相应的整改措施，下列措施中，符合能量意外释放理论措施的有（ACDE ）。 A.扩大炸药库通风巷道的面积 B.加大检查职工佩戴自救器频次 C.降低炸药库存量 D.巷道设置防爆水袋 E.提高防静电设施标准 事故致因原理 （四）轨迹交叉理论 即人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间，或者说人的不安全行为与物的不安全状态相同，则将在此时间、空间发生事故。【共同作用】 轨迹交叉理论将事故的发生发展过程描述为： 基本原因→间接原因→直接原因→事故→伤害 事故致因原理
事故致因理论简介 4能量转移论 一般一个生产系统及过程大体上可以用图4的模型来表示： 图4 生产系统模型 由图4可见，向生产系统中输入的工作介质（物质流、能量流、信息流……统称为流通质）在系统内的传递、作用、变化过程是相互依赖的，能量使机器工作、物质变化，人驱动能量便扩大了自身能量系统的能力。正常情况下，输入的物质（原材料）在能量作用（能量做有用功）、信息的控制下变为所需要的产品，但如果能量推动控制而作用于人或机器设备，就要造成人员伤亡或机械设备的损坏，这就发生了事故灾害。 所以，在关于“为什么会发生事故”、“事故发生经历怎样的过程”所谓事故致因理论的研究中便提出了“能量转移论”。这就是约翰逊关于事故的定义。他说，事故是造成人员伤亡、财产损失或延缓工作进程的所不希望的能量转移。也可说成是“失控的能量释放或转移”、“能量的逆流（于人体或设备）或逸散”。总之，中心问题是能量。对安全问题的认识和管理，除人以外就是对能量的认识和管理。 此种理论对于提示事故的致因是非常本质、深刻和重要的。所说危险性最根本的是“物”，特别是物质的危险性。而物总是和“能量”联系在一起的。能量既是物质存在的一种形式，又是物质运动和变化的原
因或结果。所以从安全角度考虑，具有潜在危险性的“物”，在一定意义上是一种“能量危险性”。处于高处的重物和压缩状态的气体具有大的势能，高速运动的交通工具具有大的动能，火焰与高温物体具有大的热能，火炸药之类的含能材料及有机过氧化物等自反应性化学物质具有较高的化学能，等等。 依据这种理论，还可以进一步帮助我们分析、认识和解决以下三个问题，即： a）安全科学技术在现代社会中的重要性 众所周知，人类文明社会的发展、进步是从对能量（火）的发明与应用开始的，又是随着各种新能源、新能量转化方法的发明、应用及深化、推广而突飞猛进的。因此，人们常用对能量的占有和消费量来衡量人类社会文明程度和一个国家的生产、生活发展水平。例如，1955年将全世界的能源消费量折合成标准煤（29.3×103kJ/kg）约为34×105kt，而到了1975年就达88×105kt，其年平均增长率差不多和国民生产总值的增长率相等。我国1970年能源消耗量为2.93×105kt标准煤，到1983年达6.56×105kt，年平均增长率约8.8％。在这些能量消费于生产、生活的过程中，因为这样那样的原因总是伴随着事故灾害这种“反作用”的发生。它们之间有着什么关系吗？日本的熊野阳平在1986年就注意到这个问题，提出了火灾致死人数同能量消费之间有着很大的相关性的看法；高桥浩一朗等到了1988年在对日本长期积累了大量数据统计分析基础上，进而提出了火灾事故起数及其损失随能量消费增加而增加的论点（1932年关东大地震及1945年遭原子弹空
第二节事故致因理论 事故致因理论是从大量典型事故的本质原因的分折中所提炼出的事故机理和事故模型。这些机理和模型反映了事故发生的规律性，能够为事故原因的定性、定量分析，为事故的预测预防，为改进安全管理工作，从理论上提供科学的、完整的依据。 随着科学技术和生产方式的发展，事故发生的本质规律在不断变化，人们对事故原因的认识也在不断深入，因此先后出现了十几种具有代表性的事故致因理论和事故模型。 一、事故致因理论的发展 在20世纪50年代以前，资本主义工业化大生产飞速发展，美国福特公司的大规模流水线生产方式得到广泛应用。这种生产方式利用机械的自动化迫使工人适应机器，包括操作要求和工作节奏，一切以机器为中心，人成为机器的附属和奴隶。与这种情况相对应，人们往往将生产中的事故原因推到操作者的头上。 1919年，由格林伍德(M．Greenwood)和伍兹(H．Woods)提出了“事故倾向性格”论，后来又由纽伯尔德(Newboid)在1926年以及法默(Farmer)在1939年分别对其进行了补充。该理论认为，从事同样的工作和在同样的工作环境下，某些人比其他人更易发生事故，这些人是事故倾向者，他们的存在会使生产中的事故增多；如果通过人的性格特点区分出这部分人而不予雇佣，则可以减少工业生产的事故。这种理论把事故致因归咎于人的天性，至今仍有某些人赞成这一理论，但是后来的许多研究结果并没有证实此理论的正确性。 1936年由美国人海因里希(W．H．Heinrich)所提出的事故因果连锁理论。海因里希认为，伤害事故的发生是一连串的事件，按一定因果关系依次发生的结果。他用五块多米诺骨牌来形象地说明这种因果关系，即第一块牌倒下后会引起后面的牌连锁反应而倒下，最后一块牌即为伤害。因此，该理论也被称为“多米诺骨牌”理论。多米诺骨牌理论建立了事故致因的事件链这一重要概念，并为后来者研究事故机理提供了一种有价值的方法。 海因里希曾经调查了75 000件工伤事故，发现其中有98％是可以预防的。在可预防的工伤事故中，以人的不安全行为为主要原因的占89．8％，而以设备的、物质的不安全状态为主要原因的只占10．2％。按照这种统计结果，绝大部分工伤事故都是由于工人的不安全行为引起的。海因里希还认为，即使有些事故是由于物的不安全状态引起的，其不安全状态的产生也是由于工人的错误所致。因此，这一理论与事故倾向性格论一样，将事件链中的原因大部分归于操作者的错误，表现出时代的局限性。 第二次世界大战爆发后，高速飞机、雷达、自动火炮等新式军事装备的出现，带来了操作的复杂性和紧张度，使得人们难以适应，常常发生动作失误。于是，产生了专门研究人类的工作能力及其限制的学问——人机工程学，它对战
关于事故致因理论的概述 一、事故致因理论简介 事故致因理论是从大量典型事故的本质原因的分析中所提炼出的事故机理和事故模型,利用它可以找出事故发生的原因,以及分析出事故可能造成的后果,为 们认清安全事故产生的本质根源和指导事故调查提供了理论依据。伴随着人类科学的进步和生产力的提高,事故产生的本质规律也在不断的呈现变化。从20世纪初至今,事故致因理论的发展经历了3个阶段,即早期的事故致因理论(单因素理论)阶段,二战时期的事故致因理论(双因素理论)阶段和20世纪60年代以后的事故致因理论(三因素理论)阶段。在第一个阶段中,理论的主要观点是事故的发生并不一定是随机的,有事故倾向性的工人更容易导致事故的发生。到了此双因素理论阶段,主要观点认为人与其工作环境密切相连,事故的发生是人与环境共同作用的结果。再到三因素理论阶段,事故致因理论逐渐完善,并且越来越来的研究者都认为事故的发生是人、物和环境3者综合导致的结果,并且诞生出以瑟利提出的人类工程方法等为代表的一系列事故致因模型。 1、因果论 事故具有随机性,构成“机”的多个因素之间存在相互依存、相互促进或制约的关系,其中之一就是因果关系。因果关系有继承性,即前一过程的结果往往是引发后一过程的原因。例如某一事故的发生,最初是由于发生了事件N,,这是“因”;然后导致了事件NZ,这便是“果”。N:包含着N,,它又作为“因”引发了下一过程及结果N3。如此传递下去,导致了最后的“果”—该事故及其损失。属于这种因果论的事故模型有线性多因素连锁性,非线性多因素连锁性,线性一非线性复合型,海因里希的多米诺(domino)骨牌理论等等。其中,日本的北川彻三等人将此理论归纳到了日本的《安全工学便览》中。 2、轨迹交叉论 一个生产系统系统一般是由人、机、物构成的,它们共处于一种环境中。轨迹交叉的事故致因理论认为,该系统内事故的发生是由于人的不安全行为与物(机或
论述事故致因理论的基本内容 一、事故频发倾向论 1、事故频发倾向 事故频发倾向是指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。 2、事故遭遇倾向 事故遭遇倾向是指某些人员在某些生产作业条件下容易发生事 故的倾向。 理解：事故频发倾向侧重于容易发生事故的个人；事故遭遇倾向在关注到个人在事故中的定位的同时，也认为事故与生产作业条件有关。事故频发倾向的优点是在事故的预防中能从人出发，但同时这也是它的局限性，它忽略了人与生产环境的统一；事故遭遇倾向就注意到了这点，但是，许多研究结果表明，事故频发倾向者并不存在，因此，事故频发倾向论事实上已被排除在事故致因理论当代论坛之外。但是在生活中，有的人的性格品行还是在一定程度上决定了他工作的责任心和细心程度，个别粗心乃至工作态度随便的人，还是容易在工作时发生事故。所以，我觉得这一理论有一定的科学性。 二、事故因果论 1、因果继承原则 事故现象的发生与其原因存在着必然的因果关系。“因”与“果”有继承性，因果是多层次相继发生。事故原因有直接原因和间接原因。直接原因有物与人的原因。间接原因有技术、教育、精神、管理、社会及历史原因。 2、事故因果类型 （1）集中型：几个原因各自独立共同导致某一事故发生，即多种原因在同一时序共同造成一个事故后果
（2）连锁型：某一原因要素促成下一个要素发生，下一要素再形成更下一要素发生，因果相继发生的事故 （3）复合型：某些因果连锁，又有一系列原因集中、复合组成伤亡后果 3、起因物和施害物 起因物：造成事故现象起源的机械、装置、天然或人工物件、环境物等 施害物：直接造成事故而加害于人的物质 4、事故因果连锁论 伤害事故的发生不是一个孤立的事件，尽管伤害的发生可能发生的某个瞬间，却是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果。在事故因果连锁论中，以事故为中心，事故的结果是伤害，事故的原因包括三个层次：直接原因、间接原因、基本原因。 海因里希把工业事故的发生、发展过程描述为具有一定因果关系的事件的连锁，即： ①人员伤亡的发生是事故的结果； ②事故的发生是由于人的不安全行为和物的不安全状态； ③人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的； ④人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由先天的遗传因素造成的。 海因里希提出的事故因果连锁过程包括：遗传及社会环境、人的缺点、人的不安全行为或物的不安全状态、事故、伤害。 5、关于多米诺骨牌事故新模型 可用多米诺骨牌原理来阐述一种可防止的伤亡事故的发生，是一连串事故在一定顺序下发生的结果。按因果顺序，伤亡事故的五因素：社会环境和管理欠缺促成人为的过失，人为的过失又造成了不安全动
职业事故致因理论occupational Accident Causation Model review ?从大量事故案例中寻找导致事故的贡献变量 ?早期：控制这些变量的措施控制事故发生。 ?后期：变量预测事故的发生概率和后果严重度 1.1 事故频发倾向理论accident proneness 1919年，英国的格林伍德（Greenwood）和伍兹（woods）、法默和查姆勃、纽伯尔德 1)原因： 事故频发倾向者导致事故的发生。 2)频发倾向者特征： 感情冲动；容易兴奋；喜怒无常； 脾气暴躁；没有耐心；缺乏自制力。 动作生硬，工作效率低；理解力低，判断力差。 3)应用 控制事故就是不雇佣这些工人。 4)评价： 过于简单。夸大了人的性格特质对事故的贡献。 1.2 事故遭遇理论 Mintz M.L.B 因素：工作条件（噪声）、个人特质（自觉性差、男子汉作风、老年职工）、经验技能（临时工、新职工、缺乏指导） 1.3 因果链理论：链的创建 1.3.1 Heinrich Domino Model：操作者和物的故障 1931 industry accident prevention 海因里希借助于多米诺骨牌形象地描述了事故的因果连锁关系。伤亡事故是突然发生的，但发生不是一个孤立的事件，而是一连串事件按一定顺序互为因果依次发生的结果。如一枚骨牌倒下，引起连锁反应，使后面的骨牌依次倒下。每一个原因是一枚骨牌。 人员伤亡的发生是事故的结果；事故的发生是由于人的不安全行为、物的不安全状态；人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的；人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由先天的遗传因素造成的。 ?人的血统因素ancestry：可能使人具有鲁莽、固执、粗心等不良性格； ?成长的社会环境social environment：可能妨碍教育，助长不良性格的发展 ?个人缺点fault of person：包括不良性格、缺乏安全生产知识和技能等后天的不足。 ?不安全动作unsafe act 88%
一、事故及其特征 安全系统工程的目标是要控制危险、消除事故，因此必须对事故进行研究。 1.事故的定义 事故是人们在实现其目的的行动过程中，突然发生的、迫使其有目的的行动暂时或永终止的一种意外事件。 这个定义有三重意思：一是事故的背景，即定义中的“存在某种实现目的的行动过程”，例如人们需要某种产品而开办工厂进行生产，或者是人们为了探亲而去旅行等；二是“突然发生了意想不到的事件”，即事故是突发事件；三是事故的后果，即迫使行动暂时或永远终止。显然，事故有生产事故和非生产事故之分，生产事故才是需要着重讨论的对象。 2.生产事故 生产事故是指企业在生产过程中突然发生的，伤害人体、损坏财物、影响生产正常进行的意外事件。 根据生产事故所造成的后果不同，有设备事故、人身伤亡事故(又称工伤事故)、险肇事故(又称未遂事故)3种。人身伤亡事故又称为工伤事故。 按照国家的有关规定，对工伤事故的定义为：企业的职工为了生产和工作，在生产时间和生产活动区域内，受生产过程中存在的危险因素的影响，或虽然不在生产和工作岗位上，但由于企业的环境、设备或劳动条件等不良，致使身体受到伤害，暂时地或长期地丧失劳动能力。工伤事故通常称为事故。 因公伤亡与工伤事故是两个不同的概念。两者在处理上、对策上都是不同的。 3.事故的特征 事故的特征主要包括：事故的因果性，事故的偶然性、必然性和
规律性，事故的潜在性、再现性和预测性。 (1)事故的因果性 因果即原因和结果。因果性即事物之间，一事物是另一事物发生的根据。事故是许多因素互为因果连续发生的结果。一个因素是前一个因素的结果，而又是后一个因素的原因。也就是说，因果关系有继承性，是多层次的。 (2)事故的偶然性、必然性和规律性 从本质上讲，伤亡事故属于在一定条件下可能发生、也可能不发生的随机事件。就一特定事故而言，其发生的时问、地点、状况等均无法预测。 事故是由于客观存在不安全因素，随着时间的推移，出现某些意外情况而发生的，这些意外情况往往是难以预知的。因此，事故的偶然性是客观存在的，这与是否掌握事故的原因毫无关系。换言之，即使完全掌握了事故原因，也不能保证绝对不发生事故。 事故的偶然性还表现在事故是否产生后果(人员伤亡、财产损失)，以及后果的大小如何都是难以预测的。反复发生的同类事故并不一定产生相同的后果。事故的偶然性决定了要完全杜绝事故发生是困难的，甚至是不可能的。 事故的因果性决定了事故的必然性。事故是一系列因素互为因果、连续发生的结果。 事故因素及其因果关系的存在决定事故或迟或早必然要发生。其随机性仅表现在何时、何地、因什么意外事件触发而产生。 掌握事故的因果关系，切断事故因素的因果连锁，就消除了事故发生的必然性，就可能防止事故发生。 事故的必然性中包含着规律性。既为必然，就有规律可循。必然性来自因果性，深入探查、了解事故因果关系，就可以发现事故发生的客观规律，从而为防止事故发生提供依据。应用概率理论，收集尽
事故致因理论基础培训 事故致因理论基础培训 一、概述 安全生产是企业发展的重要基础，事故的发生对企业和社会均会造成难以弥补的损失。因此，掌握事故致因理论，加强事故防范和处理，对企业和个人均具有重要意义。 本次课程将介绍事故致因理论的基本概念和主要内容，以及预防和处理事故的基本方法。 二、事故致因理论的基本概念 1、事故 事故是指在工作和生活中，由于人、物、环境等各种因素的作用而导致的突发性不良事件。 2、事故致因 事故致因是指诱发事故的原因、因素和机制。 3、事故致因理论 事故致因理论是将事故的发生看作是一个系统内部因素与外部因素相互作用的结果，通过对事故发生机理的深入研究，提出合理有效的事故预防和管理方法。 三、事故致因理论的主要内容 1、人、物、环境三方面因素
事故的发生与人、物、环境三方面因素密切相关。人是工作中的最活跃的因素，人的行为决定了工作的质量；物是工作活动中的物质载体，物的质量及装备状况直接影响着工作效率；环境是人们工作和生活的场所，环境的卫生与安全状况直接决定着人们的身体健康。 2、事故链 事故链是一个系统内部因素与外部因素相互作用的结果。事故链由诱因、继发因素和直接原因三部分构成。诱因是导致事故发生的间接原因，继发因素是诱因作用下发生的中间因素，直接原因是直接导致事故的根本因素。 3、事故树 事故树是将事故链的各个环节以树状结构图形式表示出来。事故树可以表示一般事故的发生机理，同时也可以分析复杂事故的发生机理。 四、事故的预防方法 1、识别和评估风险因素 根据事故致因理论，制定事故预防计划必须要对可能诱发事故的因素进行识别和评估，并提出科学的控制措施。 2、落实 prevention is better than cure 的原则 事故的预防工作是安全管理的前提，预防工作必须始终贯彻预防优先战略，优先采取措施，千万不要等到事故已经发生，再采取补救措施。
事故的致因理论 事故致因理论是一定生产力发展水平的产物。在生产力发展的不同阶段，生产过程中存在的安全问题不同，特别是随着生产形式的变化，人在工业生产过程中所处地位的变化，引起人们安全观念的变化，促使新的事故致因理论相继出现。概括地讲，事故致因理论的发展经历了3个阶段，即以事故频发倾向论和海因里希因果连续论为代表的早期事故致因理论，以能量意外释放论为主要代表的二次世界大战后的事故致因理论，现代的系统安全理论。 （一）事故频发倾向论 1．事故频发倾向 事故频发倾向(Accident Proneness)是指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。1919年英国的格林伍德(M．Greenwood)和伍兹(H．H．Woods)对许多工厂里事故发生次数资料按如下3种统计分布进行了统计检验：泊松分布(Poisson Distribution)、偏倚分布(Biased Distribution)和非均等分布(Disuibution of Unequal Liabiliy)。通过统计分析，结果发现，工厂中存在着事故频发倾向者。 1939年，法默(Farmer)和查姆勃(Chamber)明确提出了事故频发倾向的概念，认为事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因。 2．事故遭遇倾向 事故遭遇倾向(Accident Liability)是指某些人员在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向。 许多研究结果表明，事故的发生不仅与个人因素有关，而且与生产条件，工人的年龄、工作经验、熟练程度有关。明兹(A．Mintz)和布卢姆(M．L．B)建议用事故遭遇倾向取代事故频发倾向的概念。 3．关于事故频发倾向理论 自格林伍德的研究起，迄今有无数的研究者对事故频发倾向理论的科学性问题进行了专门的研究探讨，关于事故频发倾向者存在与否的问题一直有争议。实际上，事故遭遇倾向就是事故频发倾向理论的修正。 近年来许多研究结果认为，“事故频发倾向者”并不存在。事实上，把事故发生次数多的工人调离以后，企业的事故发生率并没有降低；又如某一段时间里发生事故次数多的工人，在企业安全生产条件改善以后往往不再发生多发事故。数十年的实验研究很难找出“事故频发者”的稳定个人特征。换言之，许多人发生事故只是由于他们行为的某种临时特征引起的。 （二）事故因果连锁论 1．海因理希事故因果连锁论 1931年海因里希(w．H．Heinrich)首先提出了事故因果连锁论，用以阐明导致事故的各种原因因素之间及与事故之间的关系。该理论认为，事故的发生不是一个孤立的事件，尽管事故发生可能在某一瞬间，却是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果。 在事故因果连锁论中，以事故为中心，事故的原因可概括为3个层次：直接原因，间接原因，基本原因。海因里希最初提出的事故因果连锁过程包括如下5个因素：遗传及社会环境、人的缺点、人的不安全行为或物的不安全状态、事故、伤害。 海因里希用多米诺骨牌来形象地描述这种事故因果连锁关系，在多米诺骨牌系列中，一颗骨牌被碰倒了，则将发生连锁反应，其余的几颗骨牌相继被碰倒。如果移去连锁中的一颗骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。海因里希认为，企业事故预防工作的中心就是防止人的不安全行为，消除机械的或物质的不安全状态，中断事故连锁的进程而避免事故的发生。 海因里希的事故因果连锁论，提出了人的不安全行为和物的不安全状态是导致事故的直接原因这个工业安全中最重要、最基本的问题。但是，海因里希理论也和事故频发倾向理论一样。把
事故致因理论范围和分类 事故致因理论范围和分类 事故致因理论是研究事故发生原因和预防措施的重要理论体系。以下是常见的事故致因理论及其分类： 1.事故因果论 事故因果论是一种通过分析事故原因及其因果关系来预防事故的理论。该理论认为事故的发生是由一系列因果关系导致的，包括人、机、环等多个因素。通过对这些因素进行分析，可以找到事故的根源，从而采取有效的预防措施。2.轨迹交叉论 轨迹交叉论是一种研究事故发生机理的理论，它关注的是人的不安全行为和物的不安全状态在时间上的交叉点。该理论认为事故是由于人的不安全行为与物的不安全状态在时间上的重叠导致的。通过避免这种交叉，可以预防事故的发生。 3.能量意外释放论 能量意外释放论是一种从能量转换和传递的角度研究事故原因的理论。该理论认为事故是由于能量在传递或转换过程中失去控制而导致的。在事故发生前，往往存在高能量物质或过程，如果失去控制，将会导致伤害或破坏。因此，该理论的核心是控制和减缓能量的释放。 4.事故多米诺骨牌模型 事故多米诺骨牌模型是一种将事故发生原因分解为多个因素的理论模型。该模型认为事故是由一系列因素连锁反应导致的，类似于多米诺骨牌的倒塌。这些因素包括人的不安全行为、物的不安全状态、环境不良等因素。只有当每个因素都得到解决，才能有效地预防事故的发生。 5.扰动起源论 扰动起源论是一种研究事故起源的理论，它关注的是导致事故发生的初始扰动因素。该理论认为事故是由于某些微小的扰动因素导致的，这些因素可能
在事故发生前就已经存在，或者是在事故发生过程中产生的。通过对这些扰动因素进行分析和预防，可以避免事故的发生。 6.人类失误论 人类失误论是一种研究人在操作中失误原因的理论。该理论认为事故是由于人的失误导致的，包括判断错误、操作不当、反应迟钝等因素。通过对人的行为和心理进行分析，可以找到失误的原因，并采取措施来减少或避免人的失误导致的事故。 7.安全系统理论 安全系统理论是一种研究如何设计和实施安全系统的理论。该理论认为安全系统应该包括人、机、环等多个方面，并且需要从系统整体的角度来考虑安全。通过设计和实施完善的安全系统，可以有效地预防事故的发生。 8.事故频发倾向论 事故频发倾向论是一种研究事故频率和倾向的理论。该理论认为某些个体或组织具有事故频发的倾向性，这种倾向性是由个体的性格、行为习惯、组织的管理水平等因素决定的。通过对这些因素进行管理和改进，可以减少事故的发生频率和倾向性。 9.事故遭遇倾向论 事故遭遇倾向论是一种研究人员在遭遇危险时的反应和表现的理论。该理论认为人员在遭遇危险时会有不同的反应和表现，这种倾向性是由个体的生理、心理、经验等因素决定的。通过对这些因素进行培训和锻炼，可以提高人员的应急反应能力和自我保护能力，减少事故造成的损失。 10.事故归因理论 事故归因理论是一种研究事故原因和责任的理论。该理论认为事故的原因可以归结为一系列因素，包括人、机、环等多个方面，而责任则应该根据实际情况进行划分。通过对事故进行深入调查和分析，可以明确事故的原因和责任，从而采取相应的法律和行政措施来预防类似的事故再次发生。
安全事故致因理论简介 事故是一种可能给人类带来不幸后果的意外事件,事故致因理论是人们在研究了大量的事故之后找出的其相似规律性,对于人们认识事故本质,指导事故调查,事故分析及事故预防都有重要的作用。本文简单介绍了七种事故致因理论,希望能对安全事故的预测评估提供一些合理的建议。 标签：安全;伤害事故;事故致因 为了防止事故,必须弄清事故为什么会发生,造成事故发生的原因因素有哪些。事故致因理论就是研究事故发生原因、提出防止事故发生方法和对策的理论,是研究了大量伤亡事故后得出的正确理论。它有助于人们识事故本质,提高安全生产管理水平,消除和控制事故发生。 事故致因理论是一定生产力发展水平的产物。在生产力发展的不同阶段,生产过程中会出现不同的安全问题,特别是随着生产方式的变化,人们对事故发生规律的认识也会不同,所以就产生了反映不同安全观念的事故致因理论[1]。 目前世界上的有代表性的事故致因理论有十几种,下面介绍对我国影响比较大的七种理论。 一、事故因果连锁理论 海因里希在1931年最先提出了事故因果连锁论,他引用了多米诺效应的基本含义,阐明了导致伤亡事故的各种因素之间以及这些因素与事故、伤害之间的关系。该理论的核心思想是:伤亡事故的发生不是一个孤立的事件,而是一系列原因事件相继发生的结果,即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。 海因里希提出的事故因果连锁过程包括如下5种因素: (1)遗传及社会环境(M)。遗传因素可能使人具有鲁莽、固执、粗心等对于安全来说属于不良的性格,社会环境可能妨碍人的安全素质培养,助长不良性格的发展。 (2)人的缺点(P)。即由于遗传因素和社会环境因素所造成的人的缺点。人的缺点是使人产生不安全行为或造成物的不安全状态的原因。这些缺点既包括诸如鲁莽、固执、过激、神经质、轻率等性格上的先天缺陷,也包括诸如缺乏安全生产知识和技能等的后天不足。 (3)人的不安全行為或物的不安全状态(H)。这两者是造成事故的直接原因。海因里希认为,人的不安全行为是由于人的缺点而产生的,是造成事故的主要原因。
事故致因理论 事故致因理论是从大量典型事故的本质原因中所分析、提炼出的事故机理和事故模型。 这些机理和模型反映了事故发生的规律性，能够为事故原因的定性、定量分析及事故的预防，提供科学依据。 一、事故因果连锁理论 （一）海因里希事故因果连锁理论 事故因果连锁理论最早由海因里希（Heinrich）提出，又称海因里希模型或多米诺骨牌理论。该理论的核心思想是：伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原因事件相继发生的结果，即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。海因里希将事故因果连锁过程包括以下五个因素，如下图所示。 遗传卤社会砰 人的不安全行为或物的不安全■状意色直梭原因、主要原因〕 海因里希李被连锁五因素 海因里希的多米诺骨牌理论认为伤亡事故的发生是一连串事件按一定顺序互为因果依次发生。这些事件可以用5块多米诺骨牌来形象地描述，如果第一块骨牌倒下（即第一个原因出现），则发生连锁反应，后面的骨牌会相继被碰倒（相继发生），如下图所示。
该理论积极的意义在于，如果移去因果连锁中的任一块骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。海因里希认为，企业安全工作的中心就是要移去中间的骨牌一一防止人的不安全行为或消除物的不安全状态，从而中断事故连锁的进程，避免伤害的发生，如下图所示。 海因里希的理论对事故致因连锁关系的描述过于绝对化、简单化。事实上，各个骨牌（因素）之间的连锁关系是复杂的、随机的。前面的牌倒下，后面的牌不一定倒下。事故并一定造成伤害，不安全行为或不安全状态也并不一定造成事故。尽管如此，海因里希的理论促进
了事故致因理论的发展，成为事故研究科学化的先导，具有重要的历史地位。 (二)现代因果连锁理论 1.博德事故因果连锁理论 在海因里希的事故因果连锁中，把遗传和社会环境看作事故的根本原因，表现出了它的时代局限性。尽管遗传因素和人成长的社会环境对人员的行为有一定的影响，却不是影响人员行为的主要因素。在企业中，若管理者能充分发挥管理控制技能，则可以有效控制人的不安全行为、物的不安全状态。博德(Frank Brind)在海因里希事故因果连锁理论的基础上，提出了与现代安全观点更加吻合的事故因果连锁理论。 博德的事故因果连锁过程同样为5个因素，如下图所示。 国德事故因果签锁过程的5个因素 (1)管理缺陷 对于大多数企业来说，由于各种原因，完全依靠工程技术措施预防事故既不经济也不现实，只能通过完善安全管理工作，经过较大的努力，才能防止事故的发生。企业管理者必须认识到，只要生产没有实现本质安全化，就有发生事故及伤害的可能性，因此，安全管理是企业管理的一个重要环节。 安全管理系统要随着生产的发展变化而不断调整完善，十全十美的管理系统不可能存在。由于安全管理上的缺陷，致使能够造成事故的其他原因出现。 (2)个人及工作条件的因素 这方面的因素主要是由于管理缺陷造成的。个人因素包括缺乏安全知识或技能，行为动机不正确，生理或心理有问题等；工作条件因素包括安全操作规程不健全，设备、材料不合适，以及存在温度、湿度、粉尘、气体、噪声、照明、工作场地状况(如打滑的地面、障碍物、不
注册安全工程师 2019版《安全生产管理知识》 第一章安全生产管理基本理论 重点热点考点汇总 第二节事故致因及安全原理 1.事故致因六原理： 事故频发倾向理论 因果连锁理论 能量意外释放理论 轨迹交叉理论 系统安全理论 综合原因论 2.事故频发倾向是指：个别容易发生事故的稳定的个人内在倾向。事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因。如果企业中减少了事故频发倾向者，就可以减少工业事故。 人员选择就成了预防事故的重要措施，选择各方面优秀的人才就业，而把企业中的所为事故频发倾向者解雇。这是早期理论，显然不符合现代事故致因理论的理念，已不用了。 3.海因里希事故因果连锁理论，是把工业伤害事故的发生发展过程描述为具有一定因果关系事件的连锁，即：人员伤亡的发生是事故
的结果，事故的发生原因是人的不安全行为或物的不安全状态，人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的，人的缺点是由于不良环境诱发或者是由先天的遗传因素造成的。（即：遗传及社会环境--人的缺点--人的不安全行为、物的不安全状态--事故--伤害）海因里希将事故因果连锁过程概括为以下5个因素： 1)遗传及社会环境 2)人的缺点 3)人的不安全行为或物的不安全状态 4)事故 5)伤害 该理论的核心就是，认为企业安全工作的中心就是防止人的不安全行为，消除机械的或物质的不安全状态，中断事故连锁的进程，从而避免事故的发生。但是，海因里希事故因果连锁理论也和事故频发倾向理论一样，把大多数工业事故的责任都归因于人的不安全行为，表现出时代的局限性。 4.现代因果连锁理论： 管理失误---个人原因(工作条件)---不安全行为(不安全状态)---事故----伤亡 主要观点包括以下五个方面： (1)控制不足----管理 (2)基本原因----起源论
海因里希法则 海因里希事故法则和事故致因理论 海因里希法则 海因里希法则又称“海因里希安全法则”或“海因里希事故法则”，是美国着名安全工程师海因里希提出的300∶29∶1法则。这个法则意思是说，当一个企业有300个隐患或违章，必然要发生29起轻伤或故障，在这29起轻伤事故或故障当中，有一起重伤、死亡或重大事故。“海因里希法则”是美国人海因里希通过分析工伤事故的发生概率，为保险公司的经营提出的法则。这一法则完全可以用于企业的安全管理上，即在一件重大的事故背后必有２９件轻度的事故，还有３００件潜在的隐患。可怕的是对潜在性事故毫无觉察，或是麻木不仁，结果导致无法挽回的损失 提出 这个法则是1941年美国的海因里西从统计许多灾害开始得出的。当时，海因里希统计了55万件机械事故，其中死亡、重伤事故1666件，轻伤48334件，其余则为无伤害事故。从而得出一个重要结论，即在机械事故中，死亡、重伤、轻伤和无伤害事故的比例为1：29：300，国际上把这一法则叫事故法则。这个法则说明，在机械生产过程中，每发生330起意外事件，有300件未产生人员伤害，29件造成人员轻伤，1件导致重伤或死亡。 对于不同的生产过程，不同类型的事故，上述比例关系不一定完全相同，但这个统计规律说明了在进行同一项活动中，无数次意外事件，必然导致重大伤亡事故的发生。而要防止重大事故的发生必须减少和消除无伤害事故，要重视事故的苗头和未遂事故，否则终会酿成大祸。例如，某机械师企图用手把皮带挂到正在旋的皮带轮上，因未使用拨皮带的杆，且站在摇晃的梯板上，又穿了一件宽大长袖的工作服，结果被皮带轮绞入碾死。事故调查结果表明，他这种上皮带的方法使用已有数年之久。查阅四年病志(急救上药记录)，发现他有33次手臂擦伤后治疗处理记录，他手下工人均佩服他手段高明，结果还是导致死亡。这一事例说明，重伤和死亡事故虽有偶然性，但是不安全因素或动作在事故发生之前已暴露过许多次，如果在事故发生之前，抓住时机，及时消除不安全因素，许多重大伤亡事故是完全可以避免的。 海因里西法则的另一个名字是“1：29：300法则”；也可以是“300：29：1法则”。 连锁过程 海因里希首先提出了事故因果连锁论，用以阐明导致伤亡事故的各种原因及与事故间的关系。该理论认为，伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，尽管伤害可能在某瞬间突然发生，却是一系列事件相继发生的结果。 海因里希把工业伤害事故的发生、发展过程描述为具有一定因果关系的事件的连锁发生过程，即： (1)人员伤亡的发生是事故的结果。 (2)事故的发生是由于：①人的不安全行为；②物的不安全状态。 (3)人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的。 (4)人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由先天的遗传因素造成的。 五个因素
事故致因理论——两类危险源 1．第一类危急源 定义：系统中存在的、可能发生意外释放的能量或危急物质称作第一类危急源。 实际工作中往往把产生能量的能量源或拥有能量的能量载体作为第一类危急源来处理。例如，带电的导体、奔驰的车辆等。 常见的第一类危急源如下： 产生、供应能量的装置、设备； 使人体或物体具有较高势能的装置、设备、场所； 能量载体； 一旦失控可能产生巨大能量的装置、设备、场所，如剧烈放热反响的化工装置等； 一旦失控可能发生能量突然释放的装置、设备、场所，如各种压力容器等； 危急物质，如各种有毒、有害、可燃烧爆炸的物质等； 生产、加工、储存危急物质的装置、设备、场所； 人体一旦与之接触将导致人体能量意外释放的物体。 2．其次类危急源 定义：导致约束、限制能量措施失效或破坏的各种担心全因素称作其次
类危急源。 从系统安全的观点来考察，使能量或危急物质的约束、限制措施失效、破坏的缘由因素，即其次类危急源，包括人、物、环境三个方面的问题。其次类危急源往往是一些围绕第一类危急源随机发生的现象，它们消失的状况打算事故发生的可能性，其次类危急源消失得越频繁，发生事故的可能性越大。 3．危急源与事故 一起事故的发生是两类危急源共同起作用的结果。第一类危急源的存在是事故发生的前提，没有第一类危急源就谈不上能量或危急物质的意外释放，也就无所谓事故。另一方面，假如没有其次类危急源破坏对第一类危急源的掌握，也不会发生能量或危急物质的意外释放。其次类危急源的消失是第一类危急源导致事故的必要条件。 在事故的发生、进展过程中，两类危急源相互依存、相辅相成。第一类危急源在事故发生时释放出的能量是导致人员损害或财物损坏的能量主体，打算事故后果的严峻程度；其次类危急源消失的难易打算事故发生的可能性的大小。两类危急源共同打算危急源的危急性。
编号：SM-ZD-83908 事故致因理论——两类危 险源 Organize enterprise safety management planning, guidance, inspection and decision-making, ensure the safety status, and unify the overall plan objectives 编制：____________________ 审核：____________________ 时间：____________________ 本文档下载后可任意修改
事故致因理论——两类危险源 简介：该安全管理资料适用于安全管理工作中组织实施企业安全管理规划、指导、检查和决策等事项，保证生产中的人、物、环境因素处于最佳安全状态，从而使整体计划目标统一，行动协调，过程有条不紊。文档可直接下载或修改，使用时请详细阅读内容。 1．第一类危险源 定义：系统中存在的、可能发生意外释放的能量或危险物质称作第一类危险源。 实际工作中往往把产生能量的能量源或拥有能量的能量载体作为第一类危险源来处理。例如，带电的导体、奔驰的车辆等。 常见的第一类危险源如下： 产生、供给能量的装置、设备； 使人体或物体具有较高势能的装置、设备、场所； 能量载体； 一旦失控可能产生巨大能量的装置、设备、场所，如强烈放热反应的化工装置等； 一旦失控可能发生能量突然释放的装置、设备、场所，如各种压力容器等； 危险物质，如各种有毒、有害、可燃烧爆炸的物质等；
生产、加工、储存危险物质的装置、设备、场所； 人体一旦与之接触将导致人体能量意外释放的物体。 2．第二类危险源 定义：导致约束、限制能量措施失效或破坏的各种不安全因素称作第二类危险源。 从系统安全的观点来考察，使能量或危险物质的约束、限制措施失效、破坏的原因因素，即第二类危险源，包括人、物、环境三个方面的问题。 第二类危险源往往是一些围绕第一类危险源随机发生的现象，它们出现的情况决定事故发生的可能性，第二类危险源出现得越频繁，发生事故的可能性越大。 3．危险源与事故 一起事故的发生是两类危险源共同起作用的结果。第一类危险源的存在是事故发生的前提，没有第一类危险源就谈不上能量或危险物质的意外释放，也就无所谓事故。另一方面，如果没有第二类危险源破坏对第一类危险源的控制，也不会发生能量或危险物质的意外释放。第二类危险源的出现是第一类危险源导致事故的必要条件。
编订：__________________ 审核：__________________ 单位：__________________ 事故致因理论——两类危 险源 Deploy The Objectives, Requirements And Methods To Make The Personnel In The Organization Operate According To The Established Standards And Reach The Expected Level. Word格式 / 完整 / 可编辑
文件编号：KG-AO-7847-70 事故致因理论——两类危险源 使用备注：本文档可用在日常工作场景，通过对目的、要求、方式、方法、进度等进行具体的部署，从而使得组织内人员按照既定标准、规范的要求进行操作，使日常工作或活动达到预期的水平。下载后就可自由编辑。 1．第一类危险源 定义：系统中存在的、可能发生意外释放的能量或危险物质称作第一类危险源。 实际工作中往往把产生能量的能量源或拥有能量的能量载体作为第一类危险源来处理。例如，带电的导体、奔驰的车辆等。 常见的第一类危险源如下： 产生、供给能量的装置、设备； 使人体或物体具有较高势能的装置、设备、场所； 能量载体； 一旦失控可能产生巨大能量的装置、设备、场所，如强烈放热反应的化工装置等； 一旦失控可能发生能量突然释放的装置、设备、场所，如各种压力容器等；
危险物质，如各种有毒、有害、可燃烧爆炸的物质等； 生产、加工、储存危险物质的装置、设备、场所； 人体一旦与之接触将导致人体能量意外释放的物体。 2．第二类危险源 定义：导致约束、限制能量措施失效或破坏的各种不安全因素称作第二类危险源。 从系统安全的观点来考察，使能量或危险物质的约束、限制措施失效、破坏的原因因素，即第二类危险源，包括人、物、环境三个方面的问题。 第二类危险源往往是一些围绕第一类危险源随机发生的现象，它们出现的情况决定事故发生的可能性，第二类危险源出现得越频繁，发生事故的可能性越大。 3．危险源与事故 一起事故的发生是两类危险源共同起作用的结果。第一类危险源的存在是事故发生的前提，没有第一类危险源就谈不上能量或危险物质的意外释放，也就无