房间隔缺损的外科治疗

先天性心脏病
பைடு நூலகம்
类 型
室间隔缺损 动脉导管开放 房间隔缺损
法乐四联症 大血管移位
主动脉缩窄 肺动脉狭窄 主动脉口狭窄
占先天性心脏病百分率 非紫绀型
25％－30％ 17％－20％ 10％－15％ 紫绀型 8％－15％ 8％－10％ 其他 5％－7％ 5％－7％ 4％－5％
左向右分流先心病
ASD 心房间隔先天性发育不全所 致的左右心房间异常交通
右心房切口缝合
方法一：连续缝合 用防渗血单股聚丙烯线闭合右房切口，注意切口的 对齐，减少出血
方法二：双层缝合 用防渗血单股聚丙烯线缝合 第一层用水平褥式缝合，第二层连续缝合， 第一层最后一针，松开腔静脉阻断带， 利用回流血，排净右房气体。
补片缝合与心肌缝合缝合材料的选择
缝针 穿刺性好 弧度合适 防渗漏 可以多角度稳定加持
VSD 胎儿期室间隔发育不全所致 的心室间异常交通，引起血 液自左向右分流，导致血流 动力学异常
病理分型
继发孔房缺通常分为四型 1. 中央型：亦称卵圆窝型，这是心房间隔缺损中最
多见的一种，约占全部病例的70%。缺损位于卵 圆窝或其附近，周围为心房间隔组织，缺损面积 一般较大，直径多为1～4cm.一般为单发，有时 是多发的筛状小孔。 2. 上腔型：亦称静脉窦缺损，为高位缺损，缺损位 于上腔静脉入口下方，下缘为房间隔，从上腔静 脉回流来的血液可以直接流入左、右心房，亦称 高位缺损，常常合并右上肺静脉异位引流。
左上腔静脉、动脉导管未闭及右心室流出道或肺动脉瓣狭窄等 3. 建立体外循环。 4. 切开右心房 用拉钩牵开心房切口，同时确定冠状静脉窦的位置，
有无肺静脉异位连接。
右心房切口
中央型房缺： 缺损位于卵圆窝附近，可单个，也可呈筛孔状修补方法 可直接连续加间断缝合； 如缺损较大，可用相应大小的自体心包膜或涤纶布修补。 直接缝合或补片修补缝合最后1针时，应向左房内注入生 理盐水麻醉师扩张肺，使左房内充满液体，以排尽左房 腔内空气，然后再拉紧打结。
Leakage rate (1)
Leakage rate (2)
Saline (ml/min) Blood loss volume (CC)
(1) Towler MA et al. J Mackey RA et al; J Appl Biomater. 1993 Spring;4(1):87-95 (2) Miller CM et al. H 2nd.Surgery. 1987 Feb;101(2):156-60.
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关于缝线
你所用来进行心血管吻合的缝线最重要的特点是什么？
1.炎性反应的最小化和优秀的生物相容性 2.尽可能的细小
血管 重建 策略
OR 环境
外科 医生
吻合 技术
种族
解剖 特点
组织 疾病
吻合 效果
材料 学
缝线 &缝
针
封闭 止血 产品
工具
2
概述
房间隔缺损系胚胎发育过程中，原始房间隔吸收过多，或继发性 房间隔发育障碍，导致左右心房间隔存在通道所致。 房间隔缺损是最常见的先心病之一，占先天性心脏病的7%-10%。 从发生学上房间隔缺损可分为原发孔房缺和继发孔房缺，我们通 常所说的房间隔缺损是指继发孔房缺
5.高位缺损缝合缺损上缘是应注意进针不要太深，以免 损伤主动脉窦。 6.冠状动脉窦与三尖瓣环之间的KOCH三角区位心脏传导 系统所在部位，术中不能用手术器械直接夹持或吸引器 过分吸引，以防传导系统损伤。 7.合并存在部分肺静脉异位引流者，应同时纠正。术中 尚需经房缺探查房室瓣。注意同期纠正瓣膜畸形。 8.心脏复跳前，应特别注意左心房排气，防止脑气栓。
直接缝合法
补片缝合法
. 房间隔及邻近组织解剖学
术中注意要点
1.房间隔缺损治疗常规在中度低温和中度血液稀释体外循环下进行直视修补。 也可在常温体外循环下直视修补。 2.房间隔缺损的病人主动脉外膜一般比较松弛，尤其是成人的巨大房缺。行主 动脉插管是应注意，主动脉荷包缝合应足够大，做主动脉切口时应将外膜分离 干净，主动脉切口应足够大。上腔静脉插管最好应用上腔直角管，下腔静脉插 管应尽量靠近下腔静脉开口，以方便修补房缺时上缘或下缘的缝合。 3.部分缺损可直接缝合，巨大房间隔缺损需用人造补片或自体心包片修补。 4.低位缺损要防止将下腔静脉开口缝向左心房及防止下腔静脉开口狭窄；高位 缺损也应防止上腔静脉开口狭窄。
Pulse Flow Model: Optimized needle/suture ratio
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Optimizing suture/needle ratio reduced needle hole bleeding by >70%
• 缝线 • 惰性强、张力大 • 光滑，组织拖曳小 • 延展性适度 • 打结牢靠
为什么穿刺性能很重要？
更少的组织创伤 更少的血管撕裂和扯裂 准确的针定位 连续缝合补片，持久锋利
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影响穿刺性能的因素
直径 材料 锋利度 针尖设计 涂层
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防渗漏
心房为容血空腔。心房壁脆嫩，易渗血 亚洲人种较欧美人凝血机制差（有文献） 需要不同弧度的缝针以满足不同组织的要求，可以选用局部凝血剂
3.下腔型：缺损为低位缺损，下缘缺乏心房间隔组织，直达下腔静脉入 口处。一般情况下，下腔静脉回流来的血液可同时分流入两侧心房，亦 称低位型缺损。
4.混合型：两种或两种以上的缺损同时存在，心房间隔几乎完全缺如， 其血流动力学变化与单心房畸形相似，有的称为单心房。
手术适应、禁忌症
1. 1岁以上患者自然闭合可能性很小，多数认为明确诊断后，即应手术 治疗，理想手术年龄是5岁左右学龄前儿童。
2. 成人病例的手术适应症，年龄不是决定因素，有明确左向右分流的， 60岁以上施行手术治疗者仍有报告。手术后可明显改善生活质量。
禁忌症
1. 艾森曼格综合征 2. 严重肺动脉高压病人，发生逆向分流（右向左分流），临床出现紫
绀者为手术禁忌。
手术方法
传统开胸手术 1. 体位、切口 平卧位，胸骨正中劈开切口，纵行切开心包。 2. 心脏探查 心外探查有无合并畸形，如异位肺静脉回流到右心房、