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见证取样记录表(模板请勿直接打印使用)

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工程名称样品名称样品编号#02样品使用的工程位置及桩号工程量100m3取样日期取样地点商口砼泵送机出料口施工单位取样员及上岗证号监理单位见证员及上岗证号试件成型及养护人工插捣成型、自然养护施工单位监理单位 年 月 日 年 月 日注：本表一式三份，施工、监理单位各存一份，交水利工程质量检测单位一份。取样数量取样方法一组(3块)随机在同一盘混凝土中取样 右岸A段C25砼堤身（A 0+000～0+620）2016年12月18日广西兴邦建设有限公司广西隆欣建设监理有限公司 桂水质 0024068广西水利水电见证取样记录表临桂县乐和工业园五拱桥至潦塘河段防洪整治工程混凝土试块（C25）工程名称样品名称样品编号#03样品使用的工程位置及桩号工程量100m3取样日期取样地点商口砼泵送机出料口施工单位取样员及上岗证号监理单位见证员及上岗证号试件成型及养护人工插捣成型、自然养护施工单位监理单位 年 月 日 年 月 日注：本表一式三份，施工、监理单位各存一份，交水利工程质量检测单位一份。广西兴邦建设有限公司广西隆欣建设监理有限公司取样数量取样方法一组(3块)随机在同一盘混凝土中取样 桂水质 0024068广西水利水电见证取样记录表临桂县乐和工业园五拱桥至潦塘河段防洪整治工程混凝土试块（C25） 右岸A段C25砼堤身（A 0+000～0+620）2016年12月18日工程名称样品名称样品编号#04样品使用的工程位置及桩号工程量100m3取样日期取样地点商口砼泵送机出料口施工单位取样员及上岗证号监理单位见证员及上岗证号试件成型及养护人工插捣成型、自然养护施工单位监理单位 年 月 日一组(3块)随机在同一盘混凝土中取样 年 月 日注：本表一式三份，施工、监理单位各存一份，交水利工程质量检测单位一份。 右岸A段C25砼堤身（A 0+000～0+620）2016年12月18日广西兴邦建设有限公司广西隆欣建设监理有限公司取样数量取样方法 桂水质 0024068广西水利水电见证取样记录表临桂县乐和工业园五拱桥至潦塘河段防洪整治工程混凝土试块（C25）工程名称样品名称样品编号#05样品使用的工程位置及桩号工程量100m3取样日期取样地点商口砼泵送机出料口施工单位取样员及上岗证号监理单位见证员及上岗证号试件成型及养护人工插捣成型、自然养护施工单位监理单位 年 月 日取样数量取样方法一组(3块)随机在同一盘混凝土中取样 年 月 日注：本表一式三份，施工、监理单位各存一份，交水利工程质量检测单位一份。临桂县乐和工业园五拱桥至潦塘河段防洪整治工程混凝土试块（C25） 右岸A段C25砼堤身（A 0+000～0+620）2016年12月18日广西兴邦建设有限公司广西隆欣建设监理有限公司 桂水质 0024068广西水利水电见证取样记录表工程名称样品名称样品编号#06样品使用的工程位置及桩号工程量74m3取样日期取样地点商口砼泵送机出料口施工单位取样员及上岗证号监理单位见证员及上岗证号试件成型及养护人工插捣成型、自然养护施工单位监理单位 年 月 日 年 月 日注：本表一式三份，施工、监理单位各存一份，交水利工程质量检测单位一份。广西兴邦建设有限公司广西隆欣建设监理有限公司取样数量取样方法一组(3块)随机在同一盘混凝土中取样 桂水质 0024068广西水利水电见证取样记录表临桂县乐和工业园五拱桥至潦塘河段防洪整治工程混凝土试块（C25） 右岸A段C25砼堤身（A 0+000～0+620）2016年12月27日工程名称样品名称样品编号#07样品使用的工程位置及桩号工程量100m3取样日期取样地点商口砼泵送机出料口施工单位取样员及上岗证号监理单位见证员及上岗证号试件成型及养护人工插捣成型、自然养护施工单位监理单位 年 月 日一组(3块)随机在同一盘混凝土中取样 年 月 日注：本表一式三份，施工、监理单位各存一份，交水利工程质量检测单位一份。 右岸A段C15C15砼步道（A 0+000～0+620）2016年12月27日广西兴邦建设有限公司广西隆欣建设监理有限公司取样数量取样方法 桂水质 0024068广西水利水电见证取样记录表混凝土试块（C25）临桂县乐和工业园五拱桥至潦塘河段防洪整治工程工程名称样品名称样品编号#08样品使用的工程位置及桩号工程量96m3取样日期取样地点商口砼泵送机出料口施工单位取样员及上岗证号监理单位见证员及上岗证号试件成型及养护人工插捣成型、自然养护施工单位监理单位 年 月 日取样数量取样方法一组(3块)随机在同一盘混凝土中取样 年 月 日注：本表一式三份，施工、监理单位各存一份，交水利工程质量检测单位一份。临桂县乐和工业园五拱桥至潦塘河段防洪整治工程混凝土试块（C15） 右岸A段C15C15砼步道（A 0+000～0+620）2016年12月18日广西兴邦建设有限公司广西隆欣建设监理有限公司 桂水质 0024068广西水利水电见证取样记录表

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见证取样和见证送检记录(保温材料)

见证取样和见证送检记录(保温材料)

黔监C-5-2

见证取样和见证送检记录

委托单位: 编号：

工程名称：

取样部位：外墙内保温

样品名称：中空微珠保温砂浆、耐碱网格布、界面剂、抗裂砂浆

取样数量：1组

取样地点：清镇市物流园区展示区一期工程汽车城(一期）--车管所工地

见证取样记录 见证送样记录

中空微珠保温砂浆、耐碱网格布、界面剂、抗裂砂浆1组，工地现场取样 中空微珠保温砂浆、耐碱网格布、界面剂、抗裂砂浆1组，工地现场送样

取样人： 送样人：

取样见证人： 送样见证人：

取样日期： 2011 年 11 月 8 日 送样日期：2011 年11 月 8 日

说明： 1、此表见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人、见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。

2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。

贵州省建设监理协会印制

见证取样和见证送检记录

委托单位: 编号：

工程名称：

取样部位：外墙内保温

样品名称： 45mm厚挤塑聚苯板

取样数量：1组

取样地点：清镇市物流园区展示区一期工程汽车城(一期）--车管所工地

见证取样记录 见证送样记录

45mm厚挤塑聚苯板1组，工地现场取样 45mm厚挤塑聚苯板浆1组，工地现场送样

取样人： 送样人：

取样见证人： 送样见证人：

取样日期： 2011 年 11 月 8 日 送样日期：2011 年11 月 8 日

说明： 1、此表见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人、见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。

2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。

贵州省建设监理协会印制

取 样 见 证 记 录 表(试块)

取 样 见 证 记 录 表(试块)

取 样 见 证 记 录 表

工程名称：阳泉上社机械化升级改造工程 委托编号：2007-03072

样 品 名 称 C20砼试块 取 样 部 位 15#煤胶带南大巷0—50米

取 样 地 点 搅拌站施工现场 取 样 数 量 100×100×100试块一组

取样人签章 见证人签章

见证记录：

在见证员监督下，取样员在 喷射混凝土支护施工地点进行喷打板试块现场随机取样。

将混凝土喷射在350mm*450mm*120mm的模具内（喷射时模具敞开一侧朝下，以与水平面夹角800左右置于墙角。先在模具外的边墙上喷射，待操作正常后，将喷头移至模具位置，由下而上，逐层向模具内喷射混凝土），然后将喷射混凝土模具移至安全地方，用三角抹刀刮平混凝土表面。在与巷道（井筒）相同的条件下养护28d，用切割机去掉周边，加工成3块100mm*100mm*100mm的立方体试块后，由见证员和取样员一起送往试验室检验。

记录人：

取样日期：2007年9月5日

检 测 单 位 煤炭工业阳泉矿区建设工程质量检测中心

检测报告编号 PS0700233 检测报告日期 2007年10月3日

检测结果简述：

经检验该段砼试块强度合格。：

见证人：

记录人：

备 注

见证取样记录表1

见证取样记录表1

见证取样记录表

工程名称：山西灵石华苑煤业有限公司1#单身公寓楼

样品名称 回填碎石 取样地点 施工现场

取样部位 基础

取样数量 17个点 取样日期 2008年11月2日

见证记录

在见证员的监督下，由取样员针对2008年11月2日回填夯实的碎石，标高为-4.45m处取样。取点位置见下图。

65500mm

取样人签字、印章：___________________

见证人签字、印章：___________________

填制日期：2008年11月2日

备 注 24000mm 1 2

3

4 5

6 7

8 9

10 11

12 13 14

15

16 17

见证取样记录表

工程名称：山西灵石华苑煤业有限公司1#单身公寓楼

样品名称 回填3：7灰土 取样地点 施工现场

取样部位 基础

取样数量 17个点 取样日期 2008年11月3日

见证记录

在见证员的监督下，由取样员针对2008年11月3日回填夯实的3：7灰土，标高为-4.25m处用环刀法取样，在现场做土壤干密度试验。取点位置见下图。

65500mm

取样人签字、印章：___________________

见证人签字、印章：___________________

填制日期：2008年11月3日

备 注 24300mm

1 2

3

4 5

6 7

8 9

10 11

12 13 14

15

16 17

见证取样记录表

工程名称：山西灵石华苑煤业有限公司1#单身公寓楼

样品名称 回填3：7灰土 取样地点 施工现场

取样部位 基础

取样数量 17个点 取样日期 2008年11月3日

见证记录

在见证员的监督下，由取样员针对2008年11月3日回填夯实的3：7灰土，标高为-4.05m处用环刀法取样，在现场做土壤干密度试验。取点位置见下图。

见证取样、送样记录表

见证取样、送样记录表

见证（旁站）取样、送样记录表

工程名称 创业家园D区1#2#5#住宅楼工程一标段 样品名称 植筋拉拔

取样部位 5#楼13-20层填充墙 取样时间

样品规格 Φ6.5 数 量 共13根

封样情况检查:

接样人（签字）：

年 月 日

试样外观检查：

接样人（签字）：

年 月 日

取样人 江海广 年 月 日 送样人 江海广 年 月 日

见证人 年 月 日 旁站人 年 月 日

见证（旁站）取样、送样记录表

工程名称 创业家园D区1#、2#、5#住宅楼工程一标段 样品名称 电渣压力焊

取样部位 5#楼屋面92.75米至97.1米装饰架墙柱 取样时间 样品规格 数 量 共3组

封样情况检查:

接样人（签字）：

年 月 日

试样外观检查：

接样人（签字）：

年 月 日

取样人 江海广 年 月 日 送样人 江海广 年 月 日

见证人 年 月 日 旁站人 年 月 日

见证（旁站）取样、送样记录表

工程名称 创业家园D区1#、2#、5#住宅楼工程 一标段 样品名称 混凝土试块同条件

取样部位 5#楼29层81.15米至84.05米墙柱、梁板、楼梯 取样时间