2020抗凝剂皮下注射护理规范专家共识（完整版）
静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）包括深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞症（pulmonary
thromboembolism，PTE）。《下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识（第2版）》［1］和国内外相关指南或证据总结中均指出，抗凝治疗是VTE防治基础［2- 8］。目前临床上可供皮下注射的抗凝剂包括低分子肝素类、磺达肝癸钠。低分子肝素是应用最广泛的抗凝药物［3-
9］。磺达肝癸钠是一种新型抗血栓药物，是间接Xa因子抑制剂。临床护理实践中，抗凝剂皮下注射易导致注射部位皮下出血，同时伴有局部疼痛，降低了患者用药依从性，影响患者对护理工作的满意度和信任感。国内外抗凝剂相关研究报道显示皮下注射后不良反应发生大多与技术操作有关，但在操作流程和注射技术等细节上至今仍存在很多争议［10-16］。因此，根据我国国情和近年临床实践，结合检索现有文献及相关meta分析，组织本领域护理专家通过多次会议研讨，反复修改，制订出《抗凝剂皮下注射护理规范专家共识》（以下简称共识），旨在为实现抗凝剂安全注射规范化、标准化提供参考依据。
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常用皮下注射抗凝剂临床常用皮下注射抗凝剂剂型、名称、制剂性状和规格等，见表1。
2 注射工具选择抗凝剂注射针头越长，注射至肌肉层的风险越大［17-22］。除预灌式注射器外，选择注射工具需根据个体体型、生理特点和抗凝剂剂型。对于儿童和消瘦患者，尽可能选择短型针头，捏皮注射时严格把握进针角度和深度，以降低肌内注射风险。
预灌式注射器由玻璃针管（中性玻璃）、活塞（橡胶）、针帽（橡胶）、推杆和/或注射针组成，其优势在于有完好密封的包装系统、高精度微量灌装，剂量准确，应用方便。目前，预灌式抗凝剂均为带注射针产品，针头长度和外径较普通1 mL注射器短小，安全性高、耐受性好，不同预灌式抗凝剂之间针头规格参数差别不大。
《内科重症监护病房的患者血液管理专家共识》（2020）要点
内科重症监护病房（ICU）患者的共同特点是以重症内科疾病为基础，往往伴有严重感染，脏器功能衰竭，形成恶性循环不断加重患者病情。许多内科ICU患者都不同程度存在贫血、血小板减少及凝血 功能障碍，需要进行血液成分的替代治疗。
1 内科ICU患者的贫血及红细胞输注
1.1 内科ICU患者的贫血及其原因
目前发现，入住ICU时有60％～66％的患者是贫血的，而进入ICU后第8天，97％的患者出现贫血。
1.1.1 红细胞生成减少
1.1.2 失血
1.1.3 溶血
1.2 内科ICU患者贫血的预防和药物治疗
1.2.1 内科ICU患者贫血的预防 内科ICU患者贫血的预防措施主要包括减少医源性失血、尽量避免使用可诱发患者出现溶血性贫血的药物。减少医源性失血的办法包括减少不必要的抽血检查，每次采血 应尽量少抽血标本，尽量早拔出各种置管，采用脉搏血氧饱和度监测等。对于存在G6PD缺乏症的患者，避免使用可诱发患者溶血发作的药物如解热镇痛药等，尽量避免使用已经证实可诱发自身免疫性溶血性贫血的药物如头孢曲松等药物。
1.2.2 内科ICU患者贫血的药物治疗 造血原料的补充：造血原料的补充可以根据情况用叶酸、VitB12等，用法为叶酸片：每次10mg，每天3次，口服或胃管喂入；VitB12：每次1mg，肌肉 注射，每周3次。如果证实为缺铁性贫血可以适当补充铁剂。应该注意的是，常规补铁并不能减少ICU患者红细胞用量，静脉补铁可加重患者的微炎症状态。EPO的应用：ICU患者使用EPO是否能减少ICU患者红细胞的需求存在争议，如果患者为慢性肾功能不全、慢性病贫血，可以使用EPO治疗，用法为EPO每次6000单位，皮下注射，每周３次。其他药物治疗：治疗急性胃黏膜病变、血小板减少及凝血功能障碍等。
1.3 内科ICU患者贫血的红细胞输注
最新：口服抗凝药居家管理专家共识（全文）
口服抗凝药广泛用于需行血栓栓塞性疾病防治患者的居家期间治疗，但抗凝药的不合理应用可能会导致血栓和出血等不良反应。目前国内外尚无相关指南或共识对口服抗凝药居家期间的管理提供推荐性建议。因此，中国药学会医院药学专业委员会组织国内临床药学、心血管外科、心血管内科、血管外科、呼吸科、检验科等相关领域专家梳理相关问题，发布口服抗凝药居家管理专家共识。本共识主要内容包括口服抗凝药的药学监护要点，开展居家管理的流程和注意事项，以及居家管理时特殊情况的处理等，旨在提高口服抗凝药居家期间使用的安全性和有效性，减少不良事件发生。
口服抗凝药的药学特点
一、药学特点
口服抗凝药分为直接口服抗凝药（direct oral anticoagulants，DOAC）和维生素K1拮抗剂（主要是华法林）两大类。DOAC通过直接抑制凝血酶（凝血因子Ⅱa）或凝血因子Ⅹa抑制血栓形成。由于作用机制单一，受食物、药物等影响较小，无需常规监测凝血功能等优势，DOAC已成为非瓣膜性房颤、DVT、肺栓塞等疾病预防和治疗的一线用药。
华法林主要通过抑制维生素K1依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的羧基化发挥强效抗凝作用。华法林对已合成的凝血因子无直接作用，必须待上述凝血因子相对耗竭后才能在体内发挥抗凝作用。因此，华法林抗凝起效较慢，通常在连续服药3~7 d后达稳定抗凝效果，若急性期使用需与肝素类药物桥接。华法林的药效学及药动力学个体间差异大，抗凝疗效受遗传、合并用药、饮食等多因素影响。华法林治疗窗窄，临床通过定期监测凝血酶原时间/国际标准化比值（prothrombin time/international
standardized ratio，PT/INR）评估华法林抗凝强度，并通过调整剂量使患者INR维持在目标范围内以保证药物使用的有效性及安全性。相较于DOAC，华法林使用更加繁琐，目前已逐步被取代，但仍是房颤合并中重度二尖瓣狭窄、人工心脏机械瓣膜置换术后等患者血栓预防的一线推荐用药。
指南与共识 | 围术期出凝血管理麻醉专家共识（2020版）
手术患者出凝血管理是围术期的重要问题。
由麻醉学专家对各类手术患者围术期凝血功能的监测、凝血功能异常的诊断、异常出血及凝血功能障碍的处理等达成共识，内容包括：
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围术期出凝血监测、
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输血及药物治疗、
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一般及特殊手术患者围术期出凝血管理。
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特殊患者主要包括抗栓治疗患者、心胸外科、神经外科、骨科和产科手术患者。
通用原则适用于大部分外科手术患者，特殊患者的出凝血管理与通用原则相异之处在各分论中描述。
围术期出凝血监测
在考虑为患者选择恰当的围术期出凝血功能监测前，需要详细了解病史并进行恰当的体格检査。
重点关注的病史包括：
（1）患者及其家族的出血性疾病史； （2）慢性肝肾功能不全等可能影响出凝血功能的疾病；
（3）目前服药情况。
体格检査重点关注出血性疾病相关体征，包括但不限于：紫癜、淤斑、 皮下血肿等。
在多数情况下，病史采集及体格检査给患者带来的益处甚至高于传统的APTT、INR和血小板计数等术前检査。
出凝血监测大体可分为：
失血量监测
在外科医师的参与下，应实时对手术区域进行视觉评估，评估凝血或手术出血的情况。
失血情况作定量测定，包括检査吸引罐、止血纱布和外科引流管。
重要脏器灌注或氧供监测
除观察临床症状和体征外，还需监测血压、心率、脉搏血氧饱和度和心电图等。
必要时可行超声心动图、肾功能监测(尿排出量)、脑氧饱和度监测、动脉血气分析和混合静脉血氧饱和度等监测。
出凝血功能检测
出凝血功能检测大体可分为：凝血功能检测和血小板功能检测。
对于有出血史或出血性疾病史患者建议术前进行标准实验室检査(SLT)，包括PT、APTT、INR、FIB、D-二聚体等，以评估手术出血风险并调整术前用药。
有条件的情况下，可以联合使用血栓粘弹性检测(VHA)以获得更多信息。
目前可用的VHA包括血栓弹力图(TEG)和旋转血栓弹力图(ROTEM)等。
