小剂量腰麻伴硬膜外容量扩充对剖宫产后下肢运动功能的影响

・４８２・　广东医学２０１２年２月第３３卷第４期　ＧｕａｎｇｄｏｎｇＭｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ　Ｆｅｂ．２０１２，Ｖｏ１．３３．Ｎｏ．４　

小剂量腰麻伴硬膜外容量扩充对剖宫产后下肢　

运动功能的影响术　

陈文，赵久大，熊建萍，龙成华，王莹，余松　

广东省深圳市宝安区妇幼保健院麻醉手术科（５１８１３３）　

【摘要】　目的　探讨在择期剖宫产中用小剂量高比重局麻药腰麻伴硬膜外容量扩充（ＥＶＥ）对缩短术后下肢　运动阻滞时间的效果。方法选取ＡＳＡ　Ｉ一Ⅱ级，择期剖宫产患者１２０例，术前阿托品０．５　ｍｇ肌肉注射，分为４　

组：对照１组，布比卡因单次腰麻：０．５％布比卡因８．Ｏ　ｍｇ含芬太尼１Ｏ　ｇ与１０％葡萄糖；研究１组，布比卡因腰硬　

联合伴ＥＶＥ：０．５％布比卡因５．０　ｍｇ合芬太尼１０　ｇ与１０％葡萄糖＋生理盐水６　ｍＬ；对照２组，罗哌卡因单次腰　

麻：０．５％罗哌卡因８．０　ｍｇ含芬太尼１０　ｇ与１０％葡萄糖；研究２组，罗哌卡因腰硬联合伴ＥＶＥ：０．５％罗哌卡因　

５．０　ｍｇ含芬太尼ｌ０　ｇ与１０％葡萄糖＋生理盐水６　ｍＬ。通过针刺法测定麻醉平面，视觉模拟疼痛评分（ＶＡＳ，按　

１０１点）评价麻醉效果，改良Ｂｒｏｍａｇｅ运动评分评价术后下肢运动功能恢复时间。结果４组产妇年龄、身高、体　重、手术时间及注药前后ＢＰ、ＨＲ等比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。两个研究组分别比各自对照组术后下肢　

运动恢复时间缩短（Ｐ＜０．Ｏ１）。结论　小剂量腰麻（０．５％布比卡因或０．５％罗哌卡因５　ｍｇ含芬太尼ｌ０　ｇ与　

１０％葡萄糖）伴ＥＶＥ可满足临床剖宫产手术要求且大大缩短术后下肢运动阻滞时间。　【关键词】　剖宫产；腰硬联合；硬膜外容量扩充；布比卡因；罗哌卡因；生理盐水；下肢运动恢复　

现代麻醉要求剖宫产后，产妇能早期活动，以利母　

婴健康。然而传统蛛网膜下腔阻滞使剖宫产产妇下肢　

运动功能长时间缺失，产生诸多不利。本研究旨在加　

快剖宫产术后产妇下肢功能恢复，使母婴获利。并设　

对照组，以期找出适合我国妇女的用药方法。现报告　

如下。　

１资料与方法　

１．１　一般资料选取我院２０１０年１　月择期剖宫　

产手术１２０例，年龄（２９．０±４．６）岁，体重（６７．０±６．９）　

ｋｇ，身高（１５８．３±４．０）ｅｍ，ＡＳＡ　Ｉ～Ⅱ级，单胎妊娠。　

除外急诊、妊娠高血压、围产期出血性疾病，中枢及外　

周神经系统疾病等。分为４组：布比卡因单次腰麻：　

０．５％布比卡因８．０　ｍｇ含芬太尼１０　ｇ与１００　ｇ／Ｌ葡　

萄糖（对照１组，ｎ＝３０）；布比卡因腰硬联合伴硬膜外　

容量扩充（ｅｐｉｄｕｒａｌ　ｖｏｌＨｍｅ　ｅｘｔｅｎｔｉｏｎ，ＥＶＥ）：０．５％布比　

卡因５．０　ｍｇ含芬太尼１０　ｇ与１００　ｇ／Ｌ葡萄糖＋生理　

盐水６　ｍＬ（研究１组，ｎ＝３０）；罗哌卡因单次腰麻：　

０．５％罗哌卡因８．０　ｍｇ含芬太尼１０　ｇ与１００　ｇ／Ｌ葡　

萄糖（对照２组，ｎ＝３０）；罗哌卡因腰硬联合伴ＥＶＥ：　

０．５％罗哌卡因５．０　ｍｇ含芬太尼１０　ｇ与１００　ｇ／Ｌ葡　

萄糖＋生理盐水６　ｍＬ（研究２组，ｎ＝３０）。　

１．２药物０．７５％布比卡因３７．５　ｍｇ／５　ｍＬ（上海朝晖　

药业有限公司，国药准字Ｈ２００５６４４２）；罗哌卡因（广东　

顺峰药业有限公司，国药准字Ｈ２００５０３２５）；芬太尼０．１　

ｒａｇ：２　ｍＬ（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字　

Ｈ４２０２２０７６）；１０％葡萄糖１００　ｍＬ（四川科伦药业股份　

有限公司，国药准字Ｈ５１０２０３３０）。　

广东省深圳市宝安区科技计划项目（编号：２００９３７７）　１．３　方法　１．３．１　药物配制研究１组：０．７５％布比卡因２　ｍＬ＋　

１０％葡萄糖１　ｍＬ，即为０．５％布比卡因３　ｍＬ，取１　ｍＬ　

备用（含布比卡因５．０　ｍｇ）；芬太尼ｌ０　ｇ，即１　ｍＬ注　

射器抽０．２　ｍＬ。对照１组：０．７５％布比卡因２　ｍＬ＋　

１０％葡萄糖１　ｍＬ，即为０．５％布比卡因３　ｍＬ，取１．６　

ｍＬ备用（含布比卡因５．０　ｍｇ）；研究２组和对照２组分　

别把布比卡因换成罗哌卡因。　

１．３．２麻醉方法术前阿托品０．５　ｍｇ肌肉注射。检　

查心电监护仪、麻醉机、喉镜、插管和抢救药品。建立　

静脉通道，３０　ｒａｉｎ内输入平衡液５００　ｍＬ。测定术前血　

压。吸氧。取侧卧位，调节手术床，使脊柱成水平。经　

Ｌ　间隙行腰一硬联合麻醉（ＣＳＥＡ）。待脑脊液流出　

后，先注入芬太尼ｌ０　Ｉｘｇ（０．２　ｍＬ），之后接局麻药，缓　

慢（＞３０　ｓ）给药，注药完毕，轻旋腰麻针退出，防止蛛　

网膜被拽碰硬膜外针受损（脑脊液从硬外针流出）。　

头向置管３　ｃｍ固定，患者平卧。从退出腰麻针起５　

ｒａｉｎ内，研究组经硬外管注人生理盐水６　ｍＬ，时间＞３０　

ｓ。针刺法测定最先麻醉一侧的腋前线麻醉平面，以后　

每隔３　ｒａｉｎ重复测试１次，直至平面固定。控制平面不　

超过Ｔ　。　

１．４观察指标　（１）记录生命征（ＳｐＯ，、ＳＢＰ、ＤＢＰ和　

ＨＲ值、脉搏强弱）：腰麻注药完毕，记时为０　ｒａｉｎ，每３　

ｒａｉｎ记录１次。（２）平面：记录平面、下肢运动情况，半　

小时后停记。平面　开始手术。（３）镇痛：手术切口　

或牵拉不适疼痛，用视觉模拟疼痛评分（ＶＡＳ，按１０１　

点）评价麻醉效果。（４）术后：送返病室，每１０　ｒａｉｎ记　

录生命征和改良Ｂｒｏｍａｇｅ评分评价下肢运动情况（能　

移动髋关节、膝关节和踝关节为０分；无法移动髋关　奎垦兰　！三竺　旦篁　堂笙兰塑　竺　竺　！　竺　！！　：　！兰：　：翌：　！：兰　．４８３．　

节，能移动的膝盖和踝关节为１分；无法移动髋关节和　

膝关节，可以移动踝关节为２分；无法移动髋关节、膝　

关节及踝关节为３分），直至评分０停记。（５）并发症：　

寒颤、低血压、呕吐等。　

１．５统计学方法采用ＳＰＳＳ　１６．０统计软件，计量资　

料多组间比较先用单因素方差分析，各组间再用最小　

显著性差异（ＬＳＤ）法检验。　２　结果　

４组产妇年龄、身高、体重、手术时间及注药前后　

心电图、ＢＰ、ＨＲ、ＳｐＯ　比较差异均无统计学意义（Ｐ＞　

０．０５）。两研究组与各自对照组下肢运动恢复时间差　

异有统计学意义（Ｐ＜０．０１），两研究组间和两对照间　

组差异无统计学意义。各组均偶见仰卧位低血压综合　

征、寒颤或呕吐，均给予相应处理后好转。见表１、２。　表１　４组产妇年龄、身高、体重、手术时间和下肢运动恢复时间比较　±ｓ　

３讨论　

蛛网膜下腔阻滞用于剖宫产近年来已达成共识，　

其起效迅速、镇痛和肌松完善也广为产科医生接受，麻　

醉用药以布比卡因和罗哌卡因最为广泛，但使用常规　

剂量（约１０　ｍｇ）使产妇双下肢在术中和术后相当长的　

一段时间内无法动弹，由于个体差异某些产妇还会因　

阻滞过深而引起烦躁或深度不适，增加医护人员和家　

属负担，也使麻醉总体满意度下降。　

１９９２年ＢＬＵＭＧＡＲＴ等…首次研究了通过硬膜外　

附加局麻药使腰麻扩展的机制，提出了ＥＶＥ的初步模　

型。后来Ｓｔｉｅｎｓｔｒａ和Ｔｅｓｔｏ等学者分别于１９９６和１９９７　

年提出了“腰硬联合麻醉中硬膜外充顶作用的机　

制”　和“腰硬联合期间硬膜外盐水注入对镇痛水平　

的影响——临床与影像学评价”　。２００４年，ＬＥＷ　

等　的一项关于ＥＶＥ复合腰硬联合麻醉使择期剖宫　

产后运动恢复加快的前瞻随机双盲研究，进一步证实　

了ＥＶＥ的良好效果，并肯定了ＥＶＥ的作用。２００５年，　

ＢＥＡＬＥ等　研究的ＥＶＥ对剖宫产鞘内高比重布比卡　

因的剂量需求影响完善了这一理论。２００８年，ＴＹＡＧＩ　

等　从局麻药比重上探讨了ＥＶＥ作用，显现了ＥＶＥ作　

用的重要性。　研究认为ＥＶＥ可能的机制是“容积”和“充顶”效　

应，即硬膜外（盐水）容量充顶硬膜囊，从而“挤压”脑　

脊液，迫使了局麻药在蛛网膜下腔内扩散。这种效应　

与蛛网膜下腔阻滞后硬膜外腔注入局麻药是有区别　

的，它仅是一种“容量效应”，并不延长麻醉阻滞持续　

时间。　

本研究中，两研究组完全可满足临床剖宫产手术　

要求，用药量的减少并没有引起术中肌松或镇痛不足　

的情况，产妇在术中和术后舒适度上升，且大大缩短术　

后下肢运动阻滞时间。有相当例数的产妇在手术完毕　

后双腿便可活动，甚至能自行过床。因术中无法评分，　

故没能统计最短阻滞时间。各组均有蛛网膜下腔阻滞　

常见并发症如低血压、寒颤、呕吐出现，差异无统计学　

意义。　

综上所述，小剂量（０．５％布比卡因或０．５％罗哌　

卡因５　ｍｇ含芬太尼１０　ｇ与１００　ｇ／Ｌ葡萄糖）伴ＥＶＥ　

（生理盐水６　ｍＬ）和常规剂量（０．５％布比卡因或　

０．５％罗哌卡因８　ｍｇ含芬太尼１０　ｇ与１００　ｇ／Ｌ葡萄　

糖）均能符合剖宫产要求，采用小剂量伴ＥＶＥ可以让　

产妇下肢运动恢复时间明显缩短，术后舒适度和麻醉　

满意度提高。

　・４８４・　广东医学２０１２年２月第３３卷第４期　Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ　Ｆｅｂ．２０１２，Ｖｏ１．３３，Ｎｏ．４　

参考文献　

［１］ＢＬＵＭＧＡＲＴ　Ｃ　Ｈ，ＲＹＥＬＬ　Ｄ，ＤＥＮＮＩＳＯＮ　Ｂ，ｅｔ　ａ１．Ｍｅｃｈａｎｉｓｍ　ｏｆ　ｅｘｔｅｎｔｉｏｎ　ｏｆ　ｓｐｉｎａｌ　ａｎａｅｓｔｈｅｓｉａ　ｂｙ　ｅｘｔｒａｄｕｒａｌ　ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｌｏｃａｌ　

ａｎｅｓｔｈｅｔｉｃ［Ｊ］．Ｂｒ　Ｊ　Ａｎａｅｓｔｈ，１９９２，６９（５）：４５７—４６０．　［２］ＳＴＩＥＮＳＴＲＡ　Ｒ，ＤＡＨＡＮ　Ａ，ＡＬＨＡＤＩ　Ｂ　Ｚ，ｅｔ　ａ１．Ｍｅｃｈａｎｉｓｍ　ｏｆ　ａｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ａｎ　ｅｐｉｄｕｒａｌ　ｔｏｐｕｐ　ｉｎ　ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｓｐｉｎａｌ　ｅｐｉｄｕｒａｌ　ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ　Ｊ］．Ａｎｅｓｔｈ　Ａｎａｌｇ，１９９６，８３（２）：３８２—３８６．　［３］ＴＥＳＴＯ　Ｔ，ＯＫＡＮＯ　Ｔ，ＥＧＡＷＡ　Ｈ，ｅｔ　ａ１．Ｔｈｅ　ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ｅｐｉｄｕｒａｌ　ｓａｌｉｎｅ　ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ　ｏｎ　ａｎａｌｇｅｓｉａ　ｌｅｖｅｌ　ｄｕｒｉｎｇ　ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｓｐｉｎａｌ　ａｎｄ　ｅｐｉ—　ｄｕｒａｌ　ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ　ａｓｓｅｓｓｅｄ　ｃｌｉｎｉｃａｌｌｙ　ａｎｄ　ｍｙｅｌｏｇｒａｐｈｉｃａｌｌｙ［Ｊ］．　Ａｎｅｓｔｈ　Ａｎａｌｇ，】９９７，８５（５）：１０９７—１１００．　［４］ＬＥＷ　Ｅ，ＹＥＯ　Ｓ　Ｗ，ＴＨＯＭＡＳ　Ｅ，ｅｔ　ａ１．Ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｓｐｉｎａｌ—ｅｐｉ—　ｄｕｒａｌ　ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ　ｕｓｉｎｇ　ｅｐｉｄｕｒａｌ　ｖｏｌｕｍｅ　ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ　ｌｅａｄｓ　ｔｏ　ｆａｓｔｅｒ　ｍｏ—　ｔｏｒ　ｒｅｃｏｖｅｒｙ　ａｆｔｅｒ　ｅｌｅｃｔｉｖｅ　ｃｅｓａｒｅａｎ　ｄｅｌｉｖｅｒｙ：ａ　ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ，ｒａｎ—　ｄｏｍｉｚｅｄ，ｄｏｕｂｌｅ—ｂｌｉｎｄ　ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ａｎｅｓｔｈ　Ａｎａｌｇ，２００４，９８（３）：　

８１０—８１４．　［５］ＢＥＡＬＥ　Ｎ，ＥＶＡＮＳ　Ｂ，ＰＬＡＡＴ　Ｆ，ｅｔ　ａ１．Ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ｅｐｉｄｕｒａｌ　ｖｏｌｕｍｅ　ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ　ｏｎ　ｄｏｓｅ　ｒｅｑｕｉｒｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｉｎｔｒａｔｈｅｃａｌ　ｈｙｐｅｒｂａｒｉｃ　ｂｕｐｉｖａｅａｉｎｅ　ａｔ　Ｃａｅｓａｒｅａｎ　ｓｅｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｂｒ　Ｊ　Ａｎａｅｓｔｈ，２００５，９５（４）：５００－５０３．