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生活·百科生活指南悦读- 16 -文/腰硬联合麻醉的几个热点问题张书洲（武胜县人民医院）腰硬联合麻醉流程腰硬联合麻醉指的是硬膜外麻醉与蛛网膜下腔麻醉（腰麻）联合应用的全新麻醉方式，这类麻醉方式在临床治疗中得到了广泛应用，取代了单纯硬膜外麻醉，部分病人还是会选择硬膜外麻醉方式或腰麻，还是需要依据患者实际情况，综合考虑适应症及禁忌症问题。
腰麻本身起效快，且效果确切；硬膜外置管麻醉方式较为便捷，一般应用在长时间手术治疗中，多以追加麻醉药物方式。
腰硬联合麻醉流程：先将腰部皮肤及皮下麻醉，置入硬膜外穿刺针，到达硬膜外腔后，放置腰麻针，回抽脑脊液，确保通畅后，给予适当的麻醉，开展局部麻醉，拔出腰麻针。
经硬膜外穿刺针，置入硬膜外管，建设硬膜外腔，固定牢固。
如有需要，隔一段时间将局麻药经硬膜外管注入硬膜外腔，达到持续局部麻醉的目的。
腰硬联合麻醉优点及缺点优点：腰硬联合麻醉结合了腰麻特点与硬膜外麻醉特点，切实改善麻醉效果，提升操作水平，腰硬联合麻醉发扬了两者的优点与长处，有效弥补了两者的缺点与不足。
腰硬联合麻醉起效较快，且效果较为确切，麻醉时间不会受到限制。
局部麻醉用药量较小，可减少麻醉中毒事件的发生。
腰硬联合麻醉镇痛效果显著，可弥补腰麻“不接触”技术缺陷。
缺点：受到最高安全穿刺点的限制，手术范围限于下半身；麻醉效果及麻醉范围不会一直保持最初状态，会更加趋于硬膜外麻醉；两种麻醉方法应用后的“并发症”都有可能出现；CSEA的阻滞范围较一般腰麻或硬膜外阻滞范围广；因为两种麻醉方法的叠加，对病人的干扰也会增加，因此用药更需小心。
腰硬联合麻醉注意事项体位麻醉医生需要结合自己的习惯，促使患者保持良好体位，左侧体位或右侧体位，促使患者后背弯曲，增加棘突间的距离，保障进针的容易性与便捷性。
因此，需要摆好体位，才可保障腰硬联合麻醉的应用效果。
打开腰硬联合穿刺包部分麻醉医生为节省时间会用手将包装纸边缘抓起，并将其打开。
这类操作其实是错误的，需要使用专门的消毒钳，一一将其打开，不可直接用手，避免细菌进入到穿刺包，使得感染发生。
腰麻—硬膜外联合麻醉及全凭静脉麻醉用于经皮肾镜碎石术目的探讨在经皮肾镜碎石术中，分别采用腰麻一硬膜外联合麻醉和全凭静脉麻醉的临床麻醉作用效果。
方法选取80例经皮肾镜碎石患者在我院接受治疗的患者，以随机数字表法将患者分成两组，实行腰麻一硬膜外联合麻醉方法设为A 组，实行全凭静脉麻醉方法为B组。
观察两组患者麻醉前后血压、心率的变化情况、临床麻醉效果以及不良反应发生率。
结果在麻醉前，A组患者的血压、心率、血氧饱和度与B组相比没有明显差异；在Tb、Tc、Td、Te时，A组患者的血压、心率、血氧饱和度与B组相比明显较低；在Tf时，A组患者的血压、心率、血氧饱和度与B组相比明显较高；A组患者的麻醉起效时间（25.46±8.48）s、总阻滞时间（15.34±5.11）min、苏醒时间（14.34±4.78）min与B组患者的麻醉起效时间（38.56±12.88）s、总阻滞时间（10.45±3.15）min、苏醒时间（19.56±6.88）min相比具有显著差异；A组患者不良反应如温度过低、苏醒延迟以及心动过缓的发生率显著低于B组的，差异具统计学意义（P＜0.05）。
结论经皮肾镜碎石术采用CSEA方法可以缩短临床麻醉起效和苏醒时间，降低临床不良反应的发生，是临床麻醉的首选方式。
对于临床手术条件较差和手术时间延长的患者TIV A更适宜。
标签：经皮肾镜碎石术；腰麻一硬膜外联合麻醉；全凭静脉麻醉；麻醉效果随着微创技术的发展，经皮肾镜碎石术成为现在临床上最为频繁使用治疗输尿管上端结石和肾结石的方法，该手术的操作需要对患者的进行麻醉，麻醉方法会直接对手术结果造成不同程度影响。
临床上，常用的麻醉方法有局麻、全麻、硬膜外联合麻醉等，其中全凭静脉麻醉现已广泛应用在临床各种手术中，可以有效提高患者手术的舒适度，同样也会造成一定的不良影响。
为了探讨分析腰麻一硬膜外联合麻醉和全凭静脉麻醉在经皮肾镜碎石术作用效果，现选取我院接受治疗的患者进行临床报道分析。
腰硬联合麻醉实施方法、注意事项及风险并发症蛛网膜下间隙和硬膜外间隙联合阻滞简称腰硬联合麻醉。
腰硬联合麻醉（combined spinal-epidural anesthesia，CSEA）是脊麻与硬膜外麻醉融为一体的麻醉方法，优先用脊麻方法的优点是起效快、阻滞作用完全、肌松满意，应用硬膜外阻滞后阻滞时间不受限制并可行术后镇痛，同时减少局麻药的用药量和不良反应，降低并发症的发生率。
CSEA已广泛应用于下腹部及下肢手术麻醉及镇痛，尤其是剖宫产手术。
但CSEA也不可避免地存在脊麻和硬膜外麻醉的缺点。
一、实施方法（一）穿刺针常用的为蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞套管针，其硬膜外穿刺针为17G，距其头端1～2cm处有一侧孔，蛛网膜下腔穿刺针可由此通过。
蛛网膜下腔穿刺针为25～27G的笔尖式穿刺针（图-1）。
图-1 蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞套管针（二）穿刺方法穿刺间隙为L2～3或L3～4。
先用硬膜外穿刺针行硬膜外腔穿刺后，再经硬膜外穿刺针置入25或26G的蛛网膜下腔穿刺针，穿破硬膜时有轻轻的突破感，拔出针芯后有脑脊液缓慢流出。
蛛网膜下腔穿刺针的侧孔一般朝向患者头端，有利于脑脊液的流出。
在蛛网膜下腔内注入局麻药后，拔出蛛网膜下腔的穿刺针。
然后置入硬膜外导管，留置导管3～4cm，退针、固定导管。
患者平卧测试和调整阻滞平面，同时注意监测血流动力学变化，低血压和心动过缓者应及时处理。
待蛛网膜下腔阻滞作用开始消退，如手术需要，经硬膜外导管注入局麻药行硬膜外阻滞。
（三）用药方法由于蛛网膜下间隙阻滞作用开始消退时，开始硬膜外间隙注药。
因此，无法观察硬膜外试验剂量及其效应，一般采用分次注药方法或持续注药方法（4～6ml/h）。
同时严密观察是否有全脊麻的征象，及局麻药毒性反应。
联合穿刺时，硬膜外导管可能误入蛛网膜下腔，通常有脑脊液从导管内流出。
因此每次硬膜外腔注药时，须回抽无脑脊液后再注药。
并且蛛网膜下间隙与硬膜外间隙的局麻药用药剂量均较小，阻滞平面容易扩散，可能有一部分局麻药经硬膜孔渗入蛛网膜下腔，以及硬膜外间隙的压力改变后，局麻药易在蛛网膜下间隙扩散。
谈谈腰硬联合麻醉！发表时间：2019-12-23T11:50:50.513Z 来源：《健康世期界》2019年17期作者：侯江[导读] 腰硬联合麻醉为区域麻醉的一种，属椎管内麻醉，是将硬膜外穿刺针穿刺置指定位置注入少量麻醉药物的一种麻醉方式。
元达联合医院（达州市通川区红十字医院） 635000腰硬联合麻醉为区域麻醉的一种，属椎管内麻醉，是将硬膜外穿刺针穿刺置指定位置注入少量麻醉药物的一种麻醉方式。
该麻醉是脊麻与硬膜外麻醉的结合体，兼具两者优势。
脊麻具起效迅速、效果确切优势，局麻具用量小、可持续、止痛理想优势，故腰硬联合麻醉因其综合两者麻醉优势被广泛用于临床。
本文就腰硬联合麻步骤、应用范围及护理配合做如下解析，望可帮助读者了解腰硬联合麻醉，消除麻醉恐惧。
一、腰硬联合麻醉应用探究腰硬联合麻常用于急诊、骨科、妇产科、泌尿外科、肠胃科等下腹、下肢手术中，效果理想。
偶可见该麻醉用于颈部、上肢及胸部手术中。
但腰硬联合麻醉存在明显的适用证及禁忌证。
适用证：适用速效麻醉、下肢盆腔阻滞要求高、肌松完全者；适用折刀式体位者。
禁忌证：中枢神经系统疾病：脊髓、脊神经根病变、马尾综合症、脑脊膜膨出；全身性严重感染者：全身败血症、穿刺部位感染、化脓性脑膜炎、粘连性蛛网膜炎；穿刺路径有感染或肿瘤；凝血功能障碍；急性失血性休克；脊柱性疾病：脊柱外伤、畸形、结核、类风湿脊柱强直；心血管功能低下等心血管类疾病者。
二、腰硬联合麻醉操作观察（一）常规麻醉准备①仪器、药品准备：麻醉医生术前准备麻醉穿刺包、多功能生命体征监护仪、氧气、抢救药品、各项检查仪器。
②严格执行安全核查制度。
核对日期、患者姓名、床号、住院号、手术名称及部位、麻醉方式，了解患者局麻皮试结果、术前用药、基础病症等信息。
③麻醉前观察：术前1d麻醉医生行访视及宣教缓解患者不安、若急诊前无充足时间健康宣教，可于麻醉前与患者亲切交谈，简单介绍麻醉及卧位配合，稳定患者情绪。
若创伤或急性疼痛者可麻醉前简单口述消除其心理压力。
椎管内麻醉添加摘要将药物（局麻药、阿片类）注入椎管内某一腔隙，可逆性阻断脊神经传导功能或减弱其兴奋性的一种麻醉方法。
包括：蛛网膜下腔阻滞（又称腰麻，Subarachnoidblock）和硬脊膜外腔阻滞（又称硬膜外麻醉，Epiduralblock）。
大量临床研究已表明，腰麻和硬膜外麻醉可延迟手术应激反应，减少术中出血，降低术后血栓栓塞发生率，从而降低高危病人术后并发症的发病率。
另外，硬膜外阻滞还可用于术后镇痛，是目前胸、腹部手术术后和分娩镇痛的主要镇痛方法。
目录[隐藏]• 1 解剖• 2 椎管内麻醉对生理功能的影响• 3 蛛网膜下腔阻滞• 4 硬脊膜外腔阻滞• 5 腰麻—硬膜外联合麻醉• 6 骶管阻滞椎管内麻醉-解剖一、椎管：由33块脊椎的椎孔上下相连而成的管状结构。
位于骶骨内的椎管称为骶管。
二、韧带：连接椎弓的韧带自外向内有棘上韧带、棘间韧带和黄韧带。
穿刺针经皮肤至蛛网膜下腔或硬膜外腔时，须经过上述三个韧带组织。
三、脊膜：脊髓自内向外分别有三层被膜：软膜、蛛网膜和硬脊膜。
四、硬脊膜外腔：为硬脊膜和椎管内壁(即黄韧带和骨膜)之间的潜在腔隙。
五、蛛网膜下腔：为蛛网膜与软膜间的腔隙，其内充满脑脊液。
六、脊髓和脊神经：脊髓上与延髓相连，其下端成人止于第1、2腰椎之间，儿童终止位置较低，新生儿在第3腰椎下缘。
与临床麻醉有关的脊神经在体表分布范围的解剖标志是：锁骨下由第2胸神经支配，乳头连线由第4胸神经支配，剑突由第6胸神经支配，肋缘连线由第8胸神经支配，脐部由第10胸神经支配，耻骨联合由第12胸神经支配，大腿前面由第1～3腰神经支配。
椎管内麻醉-椎管内麻醉对生理功能的影响一、椎管内麻醉的作用部位：椎管内麻醉时药物的主要作用部位是脊神经根。
蛛网膜下腔阻滞时，局麻药物经脑脊液稀释及扩散后直接作用于脊神经和脊髓表面，而硬膜外阻滞时，药物首先是在硬膜外腔扩散，进而通过不同途径产生麻醉作用。
脊神经阻滞后，相应的支配区域出现麻醉现象，感觉神经阻滞后感觉和痛感消失，运动神经阻滞后产生肌肉松弛，交感神经阻滞后使内脏牵拉反应减轻。
＊腰椎麻醉标准流程（SA）
适应症
下腹部、腰部、盆腔、下肢、肛门及会阴部位的手术，不宜实施全身麻醉的病人
禁忌症
A 精神病，严重神经官能症及小儿等不能合作的病人。
B 严重低血容量的病人。
C 凝血功能异常的病人。
PT.APTT prolong ex.肝硬化、ESRD；或有出血倾向、正在使用抗凝剂时
D如脓毒血症、穿刺部位有感染的病人。
E 中枢神经系统疾病。
F 脊柱外伤或有严重腰背腿痛病史者，脊柱畸形，脊柱结核、强直性脊柱炎等。
G 患者拒绝椎管内麻醉者。
H 合并有严重高血压、心脏病、外伤失血、腹内高压者等为相对禁忌证。
麻醉前访视
1.主管麻醉医生麻醉前必须访视病人，充分了解病史，复习医疗记录和实验室检查。
2.检查穿刺标志是否清楚，明确脊柱有无病变、畸形。
3.检查穿刺部位、邻近组织有无感染。
4.是否存在出血性疾病，出血倾向，是否正在使用抗凝药治疗。
5.是否有经常头痛史，是否存在隐性脊髓病变。
6.是否有腰、腿疼病史，必要时行影像学检查。
7.检查有无困难气道。
8.术前用药医嘱情况
9.签署麻醉知情同意书
准备常规：
1.麻醉车
2.麻醉包
3.麻醉药
4.急救药剂： Atropine、Ephedrine
5.监测仪：E.K.G.、BP.、Pulse Oximete 电极
6.可供全身麻醉的设备（如麻醉机及麻醉药品、喉镜）
7.一次性面罩、通气道、湿滑瓶，吸痰管
流程：
1. 检查麻醉机及监测仪器的功能是否正常。
2. 将急救药品备妥，置于麻醉药车上，Atropine及Ephedrine。
3. 准备病人：
(1)病患数据确认，术前用药确认。
(2)为病患装上E.K.G.、BP.及 Pulse Oximeter。
(3)吸氧
(4)检查病患的点滴输液是否顺畅，予full run。
(5)医护对立于患者双侧，向病患解释，并摆好垂直侧卧、屈膝、头弯姿势，头部垫薄枕，成“虾米状”。
(6)确定穿刺部位,L2-L5
4.将腰麻包置于腰麻车上，小心打开，倒入适量的消毒溶液，再将无菌2ml空针, 巡回护士
协助配置腰麻药液。
*参考配方
0.75%布比卡因2ml，50%高糖0.3ml，麻黄素0.2ml配制而成。
1%罗哌卡因2ml，加50%高糖0.3ml。
5.穿刺
(1)皮肤消毒(范围上至肩胛下角，下至尾椎，两侧至腋后线)。
后铺消毒洞巾。
再次确定穿刺点，并于皮肤、棘上韧带及棘间韧带做完善的局部浸润麻醉。
(2)检查腰穿针与针蕊是否匹配*正中穿刺法旁正中穿刺法。
三次失败换人尝试。
6.穿刺成功后，固定针体，回吸有脑脊液回流，再将适宜容量的腰麻复合药液注人。
*麻醉操作中注意观察病人的面色、表情、呼吸、脉搏等变化。
7.据预期的麻醉平面调整患者体位。
8.待麻醉完成后，约2-3分钟，询问病患下肢是否有热热的、麻麻的感觉。
并用盐水浸润的
棉签测试平面。
(※注：皮肤分节位置－乳头T4、剑突T7、肚脐T10、鼠蹊L1)
9.确认达预期平面后，协助病患平卧。
10．随时注意病患的生命征象，严密监测。
注意！
11.为病患铺盖适当的被单，及依手术部位作适度的暴露。
12.并告诉病患若有不适情形要告知：如呼吸困难、发抖、恶心呕吐等。
131.维持良好的循环呼吸功能，及时处理各种异常情况。
如低血压和心动过缓，恶心，呕吐等
14.及时填写麻醉文书。
15.手术结束，再次测试麻醉平面，出室平面于T6以下。
16．手术结束患者移床后，常规再次监测生命体征，确保患者意识清晰，生命体征平稳，无其他不适主诉。
护送病人
至病房与与主管医生交班，共同确认生命体征平稳，并明确注意事项。
与患者家属和/患者交代术后注意事项。
术后整理，物品归位
随访
有无恶心呕吐，头晕，腰背疼等，检查穿刺部位有无红、肿、热、痛，双下肢活动情况，双下肢有无感觉异常、局部麻木、疼痛情况，对症处理。
术后镇痛效果。
＊硬脊膜外腔麻醉标准流程（EA）
适应症
A 主要用于腹部及以下的手术，包括泌尿，妇产科及下肢手术。
B 凡适用于蛛网膜下腔阻滞的手术，同样可采用硬膜外阻滞麻醉。
C 镇痛：心胸外科镇痛，产科镇痛，术后镇痛及一些慢性疼痛的治疗，硬膜外阻滞是分娩镇痛最有效的方法。
D.不宜实施全身麻醉的病人
禁忌症
同蛛网膜下腔阻滞。
麻醉前访视
同腰麻
准备常规：
1.麻醉车
2.麻醉包
3.麻醉药
4.急救药剂： Atropine、Ephedrine
5.监测仪：E.K.G.、BP.、Pulse Oximete 电极
6.可供全身麻醉的设备（如麻醉机及麻醉药品、喉镜等）
7.一次性面罩、通气道、湿滑瓶，吸痰管
五、流程：
1. 检查麻醉机及监测仪器的功能是否正常。
2. 将急救药品备妥，置于麻醉药车上，Atropine及Ephedrine。
3. 准备病人：
(1)病患数据确认，术前用药确认。
(2)为病患装上E.K.G.、BP.及 Pulse Oximeter。
(3)吸氧
(4)检查病患的点滴输液是否顺畅，心肺功能良好尽量给full run扩容。
(5)医护对立于患者双侧，向病患解释，并摆好垂直侧卧、双手屈膝、头弯姿势，头部垫薄枕，成“虾米状”。
(6)确定穿刺部位
4.将麻醉包置于操作托盘上，小心打开并带手套，巡回护士协助倒入适量的消毒溶液，抽吸
局麻药液。
5.穿刺
(1)皮肤消毒后铺消毒洞巾。
再次确定穿刺点，并于皮肤、棘上韧带及棘间韧带做完善的局
部浸润麻醉。
刺皮针刺皮，破皮即可！
(2)穿刺针斜面朝上或者朝下缓慢匀速到达黄韧带后多伴固定感，撤出针芯，旋转穿刺针至头或尾方向，继续缓慢进针至根据阻滞的突然消失且常伴刮擦感，部分患者可有负压出现，回吸无血以及脑脊液流出，无异感，推注实验顺畅则证明到位。
*正中穿刺法旁正中穿刺法。
三次失败换人尝试。
6.穿刺成功后，固定针体，将导管置入3-5cm,，并连接注射器，确认抽吸---推注顺畅，拭净穿刺点周围血迹后，用纱布纸胶覆盖固定。
*麻醉操作中注意观察病人的面色、表情、呼吸、脉搏等变化。
7.协助患者平卧头部垫薄枕。
确认吸氧管道，监测导线无脱落，即刻测血压一次。
7.将预先准备好的麻醉药剂注入2-3ml实验量,多伴凉凉的感觉。
8.告诉病患若有不适情形要告知：如呼吸困难、发抖、恶心呕吐，都晕，耳鸣，唇麻等。
9.观察5分钟后，如无蛛网膜下腔阻滞现象，可每隔5分钟注入3-5ml麻药，至阻滞范围满足手术要求为止。
局麻药液首剂总量与浓度注意个体化，成人勿超15-20ml，儿童酌减。
之后按局麻药作用的半衰期追加首剂容量的1/3~1/2.
10.记录手术开始时的麻醉平面
11.麻醉全程，及时用盐水浸润的棉签测试平面，确保预期的麻醉平面。
(※注：皮肤分节位置－乳头T4、剑突T7、肚脐T10、鼠蹊L1)
12．注意！麻醉全程注意病患的生命征象，严密监测。
13.维持良好的循环和呼吸功能，及时分析处理各种异常情况。
如低血压和心动过缓，恶
心，呕吐，呼吸抑制等。
14.及时填写麻醉文书。
15.手术结束，再次测试麻醉平面，确保出室平面于T6以下。
16.拔管，缓慢轻柔，切勿强行！拔出后检查导管完整性，穿刺点是否有出血并以3M护帖封盖。
16．手术结束患者移床后，常规再次监测生命体征，确保患者意识清晰，生命体征平稳，无其他不适主诉。
护送病人
至病房与与主管医生交班，共同确认生命体征平稳，并明确注意事项。
与患者家属和/患者交代术后注意事项。
术后整理，物品归位
随访
有无恶心呕吐，头晕，腰背疼等，检查穿刺部位有无红、肿、热、痛，双下肢活动情况，双下肢有无感觉异常、局部麻木、疼痛情况，对症处理。
询问评估术后镇痛效果。
