D_二聚体研究进展

·综述·D-二聚体研究进展山西省人民医院（030012）师伟张国富D-二聚体是交联纤维蛋白降解的产物之一，为继发性纤溶特有代谢物，是鉴别原发性与继发性纤溶症的重要指标。

D-二聚体抗原分析方法主要有酶联免疫吸附试验（ELISA）和免疫渗滤法。

D-二聚体在深静脉血栓（DVT）、肺栓塞（PE）、弥漫性血管内凝血（DIC）、急性主动脉瘤等疾病中升高，也可作为溶栓治疗、化疗及干细胞移植的观察指标。

1D-二聚体的概念D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子ⅩⅢ交联后，经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物[1]。

它是确定体内有无血栓形成及继发性纤溶的指标。

D-二聚体的含量变化可作为体内高凝状态及纤溶亢进的标志。

2D-二聚体的检测方法D-二聚体抗原分析方法很多，有ELISA、免疫渗滤法和乳胶凝集法。

乳胶凝集法的检测原理是被检血浆中D-二聚体与包被在乳胶颗粒上的单克隆抗体相作用，产生絮状沉淀反应。

ELISA的检测原理是采用2个针对D-二聚体的单抗建立的以抗原为中心，2种抗体夹心法，并加入辣根过氧化酶的底物以作显色反应[2，3]。

免疫过滤胶体金显色反应法采用同种抗体夹心，即以包被的抗体捕获血浆中抗原（D-二聚体），加入偶联有胶体金的同种抗体显色。

因此也是以抗原为中心，抗体为三明治两侧，但为同种抗体。

以上3种方法均有不同的特点，ELISA法有很高的敏感性，能较好的起到血栓性疾病的筛查作用，但由于操作要求严格且费时，不能满足急诊要求。

胶乳凝集法快速简单，但只是半定量，敏感性低，不能完全起到筛查作用，而免疫渗滤法具有前两者的优点，有较高的应用前景。

3D-二聚体检测的临床意义D-二聚体常用于监测纤维蛋白形成的程度或在特殊治疗或疾病演变中的纤维蛋白肽A（FPA）化。

在临床实践中，D-二聚体的测定被广泛应用于诊断DVT、PE、DIC及溶栓疗效的监控。

3.1D-二聚体和静脉血栓栓塞D-二聚体可用于诊断DVT[4]或PE[5]。

在临床诊断中，正常水平的D-二聚体表明没有大面积的血管内凝血，也可作为排除静脉血栓栓塞的诊断依据。

国外学者通过大量的数据分析发现在排除PE和深静脉血栓的诊断中，通过快速ELISA法检测D-二聚体阴性的方法，其有效性等同于CT阴性或加压超声诊断学。

在1项对3306例患者的研究中，无明显临床症状和体征且D-二聚体水平低者可有效的排除PE的诊断，3个月后静脉血栓栓塞的发病率仅为0.5%。

血浆D-二聚体的水平和PE的严重性直接相关，D-二聚体水平的显著升高可能和PE的发病率升高相关[6]。

3.2D-二聚体和静脉血栓栓塞的复发临床研究发现深静脉血栓患者其D-二聚体水平低于正常检测者，复发的概率很低，D-二聚体对静脉血栓栓塞的复发有较高的阴性预测值。

有研究发现，608例无明显诱因初患静脉血栓栓塞的患者，在接受了至少3个月口服抗凝剂治疗，停药1个月后检测D-二聚体水平[7]。

D-二聚体水平异常，较D-二聚体水平正常者的复发风险率高2.27%[8]。

3.3D-二聚体和癌症患者深静脉血栓有研究表明，有7.8%的患有DVT的癌症患者其D-二聚体水平处于正常范围，而有3.5%患有DVT的非癌症患者D-二聚体水平处于正常范围。

癌症患者DVT的患病率是非癌症患者的2倍。

研究还发现有88%~94%的癌症患者还需要做除D-二聚体检测外的进一步检查以明确诊断DVT[9]。

3.4D-二聚体和孕妇DVT在正常妊娠过程中D-二聚体水平稳步上升直至分娩，并没有诊断孕妇DVT特异的D-二聚体临界值。

有研究发现，在妊娠前6个月D-二聚体水平的检测可以有效地排除DVT，但并不能有效地排除PE[10]。

3.5D-二聚体和DICD-二聚体测定是诊断DIC的特异性试验之一。

DIC时，由于广泛的微血栓形成，以及继发性纤溶亢进，导致D-二聚体水平显著增高，其敏感性和特异性显著高于血小板计数、纤维蛋白原定量、纤维蛋白降解产物（FDP）等筛选检测试验[11]。

3.6D-二聚体和急性主动脉瘤Sodeck等[12]研究发现D-二聚体水平的检测可以排除急性主动脉瘤的诊断，其敏感性为100%。

然而因为急性主动脉瘤是一种威胁生命的疾病，D-二聚体水平的检测不应作为诊断该病的唯一依据，应结合其他检查共同确诊。

3.7D-二聚体和造血生长因子随着造血生长因子广泛应用于血细胞减少症和干细胞移植，对患者凝血功能的检测就显得尤为重要。

D-二聚体因此被用于监测此类患者的凝血功能以及药效[13]。

3.7.1重组促红细胞生成素：促红细胞生成素治疗有几种不良反应，包括血栓形成、高黏血症、高血压和潜在的癌变可能。

所以在对接受血液透析的患者、癌症或化疗引起贫血的患者，使用促红细胞生成素有严格的用药指征。

许多科研人员开始研究促红细胞生成素治疗的凝血标志物[14]。

血液透析患者在血红蛋白达到预定水平后D-二聚体水平开始升高，稳定后的3个月开始下降。

D-二聚体可作为促红细胞生成素治疗的凝血标志物之一。

3.7.2粒细胞集落刺激因子：Canales等[15]研究了粒细胞集落刺激因子对其凝血系统的影响。

结果发现其D-二聚体和凝血酶-抗凝血酶复合物水平明显升高，同时抗凝血酶和蛋白C 水平下降。

因此他们得出结论：对于健康外周血干细胞捐献者使用粒细胞集落刺激因子可致血栓形成，对于有高凝状态的患者应谨慎使用粒细胞集落刺激因子，D-二聚体可作为检测凝血功能的指标。

3.7.3粒细胞/巨噬细胞集落刺激因子：单独使用粒细胞/巨噬细胞集落刺激因子或与其他因子如粒细胞集落刺激因子联合使用都可引起血栓形成。

临床医生应认识到生长因子可提高血栓发生的概率，特别是对既往有血栓病史、家族遗传史或有其他未知危险因素存在的患者，D-二聚体的检测可有效预测血栓形成。

3.8D-二聚体和贫血3.8.1镰状红细胞贫血：镰状红细胞贫血患者体内处于高凝状态，可由多种因素引起，包括血小板功能异常、凝血酶形成与调节和纤维蛋白溶解。

早期的研究报道镰状红细胞贫血患者疼痛时ⅩⅢa因子-纤维蛋白（原）复合物形成，随后D-二聚体水平升高[16]。

3.8.2地中海贫血：地中海贫血患者血栓形成的原因比较复杂。

凝血酶形成的直接或间接标志如凝血酶原片段F1+2，D-二聚体等均升高，特别是在脾切除术后更明显。

其他实验表明D-二聚体在脾切除的地中海贫血升高明显[17]。

3.9D-二聚体和癌症治疗3.9.1化疗：某项关于使用沙利度胺治疗多发性骨髓瘤患者血栓病的研究发现[18]，D-二聚体水平高者其静脉血栓栓塞发生的概率大，延长抗凝剂使用时间可以有效预防血栓的发生。

但这一结论尚需更多的试验予以证实。

3.9.2免疫抑制剂：据报道多种化疗药和免疫抑制剂均可增加癌症患者血栓形成的风险。

研究发现慢性B淋巴细胞白血病患者接受抗CD20单克隆抗体（利妥昔单克隆抗体）治疗后可出现细胞因子释放综合征，包括D-二聚体、乳酸脱氢酶和转氨酶的升高。

Weitz等[19]发现乳腺癌和肺癌患者重复系统的化疗周期可导致D-二聚体水平的升高，化疗前单独使用肝素可预防此现象。

D-二聚体的检测可作为监测化疗诱导血栓的工具，但此结论还有待证实。

3.9.3干细胞移植：干细胞移植后患者D-二聚体水平明显升高[20]。

移植后血栓发生的危险性取决于食物疗法、移植本身、潜在的疾病和移植后的治疗。

是否患者D-二聚体水平处在正常范围之内能够否定上述关于静脉血栓栓塞的预测还有待进一步的研究。

3.10D-二聚体和术后外科手术后，组织损伤对凝血系统的激活可使D-二聚体水平显著增高，另外，除组织损伤可以导致出现血栓形成趋势外，如果患者自身存在遗传性抗凝缺陷，或者存在风险因素的情况下，易发生静脉血栓，导致D-二聚体水平显著增高。

3.11D-二聚体和肝脏疾病研究发现肝脏疾病患者血浆中D-二聚体含量明显增高，并与肝病的严重程度呈正相关。

近年来，由于检测技术的更新，测定D-二聚体的快速、简便和可靠的方法已迅速建立，使D-二聚体在临床应用领域大大增加，其在医学上的价值已得到广泛验正和承认。

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