脊柱四肢体格检查临床技能操作评分标准

（四）膝腱反射
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• 反射中枢 骶髓1——2节
（五）跟腱反射
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六.阵挛 在深反射亢进时肌肉发生的节律性收缩 • 踝阵挛 • 髌阵挛
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注意点 • 深反射减弱或消失多系器质性病变，如末梢神经炎、神经根炎等，使反射弧遭到破坏。 • 深反射易受精神紧张影响，应嘱病人尽量放松肌肉，并转移注意力。
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（二）腹壁反射 • 方法：仰卧，双下肢屈曲，先左后右，先上
后下，由外向内。 • 意义：上部消失： 胸7、8脊髓病变 • 中部消失： 胸9、10
脊髓病变 • 下部消失： 胸11、12脊髓病变
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（二）腹壁反射 • 双侧上中下腹壁反射均消失见于：昏迷和急性腹膜炎 • 一侧上中下腹壁反射消失见于同侧椎体束病损。 • 注意：肥胖，老年及经产妇腹壁过于松弛也会出现腹壁反射减弱或消失。
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一、脊柱弯曲度 （一）脊柱后凸：胸椎多发（驼背） • 小儿 —— 佝偻病 • 儿童、青年——胸椎结核（成角畸形） • 胸椎弧形后凸,脊柱强直固定——类风湿性关节炎 • 老年人——骨质退行性变
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（二）脊柱前凸：腰椎多见
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（三）脊柱侧凸：佝偻病，慢性胸膜肥厚
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（二）、脊柱活动度 颈椎腰椎活动度大，胸椎活动度小 骶椎几乎不活动。 • 检查方法：颈段及腰段分开检查。 • 活动受限：软组织损伤、骨质增生、骨质破坏、椎间盘脱出
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格式及内容
§病程记录： ♠ 记录病人住院期间的全部病情经过。记录及时、内 容确切、重点突出、避免流水帐。有分析、有综 合、有判断、有预见、有计划、有总结。 ♠ 记录实事求是，不夸大，不缩小，不编造，不断反 映对疾病的认识。
内容：自觉症状的变化、特殊检查的结果及分析、诊疗技术操作情况、治疗效果、重要医嘱的更改及理 由、病情分析及诊疗意见、各级医师查房意见、会诊意见、诊断的修正补充。一月以上者写病程 小结。首次病程记录当天完成。

体格检查操作细则及评分标准体格检查是医学中重要的临床技能之一，通过对患者进行系统的触诊、叩诊、听诊等操作，了解患者的身体状况，辅助确定诊断。

本文将详细介绍体格检查的操作细则以及评分标准，帮助医务人员提高操作技巧和准确度。

一、一般注意事项在进行体格检查前，医务人员应注意以下事项：1. 仔细询问患者病史和症状，了解患者的主诉和就诊目的。

2. 为患者提供舒适的环境和保护隐私的空间。

3. 洗手并戴上手套，确保操作的卫生。

4. 与患者进行充分的沟通和解释，取得患者的配合和信任。

二、体格检查操作细则以下是体格检查的常用方法和操作细则：1. 触诊（Palpation）- 静态触诊：使用单手或双手，用适当的压力和速度进行触诊，以感知患者皮肤温度、湿度、光滑度等。

- 动态触诊：用手指或手掌揉动或推动特定部位，检查患者器官的大小、形状、质地、压痛等情况。

- 深部触诊：通过运用适当的技巧和揉动方法，以触摸感知和评估腹部、胸部或其他部位的内脏器官状况。

2. 叩诊（Percussion）- 直接叩诊：直接用手指或手掌敲击患者身体的特定部位，观察声音和振动的变化，以判断内部器官的状态。

- 间接叩诊：通过敲击患者身体上的特定部位，观察指尖或其他器械上的震动和声音，以评估内部器官的状态。

3. 听诊（Auscultation）- 直接听诊：将听诊器（如听诊器或头胸听诊器）直接贴上患者身体的特定部位，以听到内部器官的声音，如心音、肺音等。

- 间接听诊：将听诊器放在医务人员手掌上，再将手掌贴在患者身体的特定部位，以听到内部器官的声音。

4. 视诊（Inspection）- 通过肉眼观察患者的面色、肤色、姿势、步态等外部特征，以发现异常情况。

- 通过使用放大镜、检查灯等器械观察患者的眼睛、嘴巴、鼻子、耳朵等器官，以检查有无异常。

三、体格检查评分标准体格检查的评分标准根据不同器官和检查项目的特点而定。

一般采用以下评分系统：1. 触诊评分标准- 0分：无异常发现。

内科部分体格检查（一般情况）男性患者，65岁，平常血压升高，近期头晕明显，请完成体格检查（一般情况），在模理论题：1.如果听诊血压时声音减弱与消失的数字较大，该如何记录（报告）？答：应记录为140－150/80－90mmHg。

2.肱动脉（测量血压时）的正确位置是什么？（坐、卧位）答：坐位时平第4肋软骨，卧位时平腋中线。

3.为什么听诊器头不能塞入袖下？答：听诊器塞在袖带里，使袖带更紧迫，压力加大导致误差，会真正给予肱动脉的压力减小导致测得血压较真实的更高。

体格检查（头部检查）男性患者，23岁，发现头部包块3天，伴头痛、嗜睡，现需作头部检查。

请在医学模理论题：1.两侧瞳孔不等大（一侧缩小）有什么临床意义？答：中枢神经和虹膜的神经支配障碍。

2.两侧瞳孔（针尖瞳）说明什么问题？答：见于虹膜炎、有机磷中毒、毛果芸香碱药物反应。

3.两眼辐辏功能不良（不能聚合）考虑什么？答：动眼神经损害。

体格检查（颈部检查）女性患者，36岁，发现颈部包块1周，现需作颈部检查。

请在医学模拟人上进行操作。

理论题：1.发现淋巴结肿大应如何描述？答：部位、大小、质地、数量、活动度、有无粘连、压痛、局部皮肤变化。

2.肺癌、乳癌各易转移至何处浅表淋巴结？答：肺癌：右侧锁骨上窝或腋窝淋巴结群；乳癌：腋窝、锁骨下，胸骨旁淋巴结。

3.颈下部淋巴结肿大破溃常见于什么疾病？答：淋巴结核、肿瘤转移、淋巴瘤。

4.甲状腺两侧对称性肿大。

考虑什么问题？如果一侧肿大有结节，又考虑什么问题？答：双侧肿大考虑单存性甲状腺肿，如有结节考虑结节性甲状腺肿。

5.甲状腺肿大时，如何从体征上区别甲亢与单纯性甲状腺肿？答：因单纯性甲状腺肿多不伴甲亢体征，所以可从有无眼突、手颤相鉴别。

6.气管向右偏移，可能是胸部有了什么病变？答：左侧甲状腺肿大、左侧胸腔积液、气胸。

体格检查（前、侧胸肺部检查）男性患者，55岁，咳嗽、咳痰3天，现需作前、侧胸肺部检查。

请在医学模拟人上进理论题：1.一侧胸部呼吸运动较对侧减弱，考虑什么？答：胸膜炎、胸腔积液、胸膜粘连、肺不张、肺炎、肺纤维化等。

脊柱四肢、神经反射规范体检评分表
医院科室姓名成绩
序号
内容
分值
评分标准
Байду номын сангаас得分
一
脊柱
1.压痛2分
2.叩击痛
直接、间接8分
10分
手法错误予以相应扣分
二
浅反射
1.角膜反射直接、间接
2.腹壁反射上、中、下三部分
20分
角膜反射缺一项扣5分
腹壁反射缺项扣3分
手法错误每项扣2分
三
深反射
1.肱二头肌、肱三头肌反射5分
2.膝反射10分
15分
按规范得分，不符合标准相应扣分
四
病理反射
1.巴宾征10分
2.欧朋海姆征8分
3.戈登征8分
4.查多克征8分
5.髌阵挛、踝阵挛6分
40分
按规范得分，不符合标准相应扣分
五
脑膜刺激征
1.颈项强直5分
2.布氏征5分
3.克尼克征5分
15分
缺一项扣5分
手法错误每项扣2分
总分
100
考官签名：年月日