特殊药物静脉治疗知情同意书
床号：姓名：住院号：性别：年龄：诊断：由于病人的病情，需要接受特殊静脉治疗（如化疗、补钾、甘露醇、TNP或营养支持、长期静脉输液等），因此病人需行中心静脉置管来完成特殊药物的静脉治疗。否则在特殊药物的静脉治疗中，可能出现以下不良反应：
1.不可修复性的化学性静脉炎；
2.化疗等药物外渗、外漏；
3.外周组织及软组织损伤或坏死；
4.静脉治疗困难或静脉治疗被迫终止。
以上均是特殊药物和长期静脉治疗带来的不良反应及后果。在特殊药物静脉治疗前，希望你（们）能慎重考虑，如果您（们）能够理解以上所提及的诸项不良反应，并能够承担由此带来的风险，请仔细阅读以上内容后签字：“我（们）同意接受不置中心静脉导管进行特殊的静脉治疗，对特殊静脉治疗所致的不良反应及后果能够理解，并且能够承担由此所致的风险”。
病人本人、家属或法定监护人签字：与病人关系：
护士签字：
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