住院患者自费药品知情同意书

寺头镇卫生院新农村合作医疗患者

使用自费药品诊疗项目知情同意书

患者姓名性别年龄科室床号

住院号患者住址联系电话

入院诊断：

目前诊断：

本人属于新农合对象，现因患病在科诊治，因疾病诊治需要，目前使用以下自费药品治疗，

我已被告知如下情况：

1、使用上述自费药品/自费项目时因为疾病诊治需要，而该药品/项目未列入新农

合目录，且暂无其他新农合药品/项目可替代。

2、该药品/项目的费用不在新农合支付范围内，须病人自理。

3、使用该药品/项目有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期

目的。医务人员未对本人做出效果方面的承诺。

4、使用该药品/项目在少数病人有可能出现一定的副作用或并发症。

综上所述，我同意使用

患者/法定监护人/委托代理人签名：

日期：年月日时分

使用自费药品和医用耗材告知同意书