麻醉记录单填写标准经典.ppt

麻醉记录书写规范1、麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。

麻醉记录应当另立专页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

局部麻醉，除需麻醉监测者外，可不填写麻醉记录单。

2、麻醉记录由麻醉医师填写。

3、麻醉记录应内容完整，随时记录患者各种生命体征变化的情况，使用规范符号、缩写及法定计量单位。

4、麻醉记录书写内容及要求（1）麻醉前记录①患者姓名、性别、年龄、身高、体重、简要病史及体格检查，有关实验室及器械检查结果，术前的特殊治疗及结果。

②按ASA分类，正确评估患者身体情况。

③术前用药的药物名称、剂量、用法及时间。

④患者到达手术室时的脉搏、呼吸、血压，必要时测体温及心电图。

⑤麻醉前小结主要内容有：A.患者的主要病理生理改变；B.拟施行的麻醉方法；C.麻醉中及麻醉后可能发生的问题及对策。

（2）麻醉过程中记录①麻醉诱导是否平稳。

、中心②按规定，监测并记录血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、呼气末CO2静脉压、肌松和尿量等。

③麻醉起、止时间，麻醉方法，麻醉药物名称和剂量。

④手术起、止时间。

⑤椎管内阻滞时的穿刺部位和麻醉平面。

⑥手术体位及术中体位改变情况。

⑦麻醉过程中的重要治疗内容、用量和时间。

⑧手术重要操作步骤。

⑨术中意外情况。

（3）手术完毕记录①手术名称，术后诊断，手术者、麻醉者及护士姓名。

②输液、输血总量，麻醉用药总量。

③术终时患者意识、反射及血压、脉搏、呼吸、瞳孔等情况。

附：ASA分类标准I类患者的心、肺、肝、肾和中枢神经系统功能正常，发育良好，能耐受麻醉和手术。

II类患者的心、肺、肝、肾等实质性器官虽有轻度病变，但代偿健全，对一般麻醉和手术的耐受仍无大碍。

III类患者的心、肺、肝、肾等实质性器官病变严重，功能减损，虽在代偿范围内，但对施行麻醉和手术仍有一定的风险。

IV类患者的心、肺、肝、肾等实质性器官病变严重，功能代偿不全，威胁着生命安全，施行麻醉和手术均有危险。

意识：□清醒 □嗜睡 □麻醉状态 □谵妄□昏迷
病人自控镇痛： □有/□无
麻醉平面：
小结：
去 向
□病房 □PACU □ICU
□门/急诊观察室 □返家
□无特殊情况 □有特殊情况（具体说明）
注1：包括麻醉期间所有并发症、特殊事件或突发情况处理。
注2：抢救时应记录参加抢救人员的姓名和职务，抢救记录可在抢救后6h内补齐。
□臂丛神经阻滞□左/□右
□肌间沟法 □腋路法 □锁骨上法
□腰丛神经阻滞： □左/□右
□坐骨神经阻滞： □左/□右
□股神经阻滞： □左/□右
□股外侧皮神经阻滞：□左/□右
药品:
□有创操作
□动脉穿刺置管 □深静脉穿刺置管
□其它：
离 室
肌力恢复： □好/□差
咳嗽吞咽反射： □有/□无
定向力恢复： □是/□否
注：c代表颈椎
麻醉医师：
□腰硬联合麻醉 □骶麻
穿刺体位：□左/□右侧卧□坐位□俯卧位
消毒剂： □碘伏□碘酒 + 酒精□
穿刺部位：
棘突间隙：□清晰 □不清晰
针斜面向：□上 □下
突破感：□有 □无 负压现象：□有 □无
穿刺深度：㎝，第次穿刺成功
置管深度：㎝，置管方向：□上 □下
穿刺异感：□无 □有 异感肢体：□左 □右
置管异感：□无 □有 异感肢体：□左 □右
拔管前神志：
□清醒 □唤醒 □未清醒 □嗜睡
□昏睡 □昏迷
拔管前反射：□恢复咳嗽 □吞咽
肌力： □抬头 □举手 □睁眼
潮气量：ml 呼吸：次/分
拔管后吸空气最低SpO2：%
拔管后改良OAAS评分：级
□麻醉监护：□NIBP□ECG

维持：静脉、吸入、复合
插管：经口、经鼻、明视、盲探
麻
双腔：左、右 Ｆ：
单腔：普通、加强
深度：
cm
ID：
深度：
cm
喉罩型号：儿童型、3、4、5
神经 阻滞
椎 管 内 麻 醉
臂丛（肌间沟、腋路、锁骨上）
颈深（左 右）
其它
方法：连硬外、腰硬联合、骶管
穿刺时体位：左侧卧位、右侧卧位、坐位
间隙：
深度：
cm
负压：（＋）（－），空试：（＋）（－）
30 呼
20 10 吸
ＢＰＭ
符号 附 记
第页
bpm
手急 术 类择
型
事件
℃ 38 36 34 32 30
28 26 24
22 20 18 16 14
麻醉 用药
参加手 术人员
麻醉医师：
手术医师：
器械护士：
巡迴护士：
容量 胶体液： ml 晶体液： ml
冷沉淀：
Ｕ 出血量： ml
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
尿量： ml
治疗 血浆： ml 血小板： 治疗量
运汽集团职工医院麻醉记录单
年月
姓名
性别
呼吸 bpm 血型
术前诊断：
术后诊断：
时间
吸氧
日 病区： 床号
住院号
年龄 体重 kg 身高 cm 血压
ASA 麻醉前用药：
拟行手术：
施行手术：
手术间
mmHg 脉搏 麻醉方式：
SpO2%
维 持 用 药
特殊 Petco2 监测
CVP
240 220 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 mmHg

麻醉记录单记录规范1、麻醉记录书写要求1.1使用蓝黑墨水、碳素墨水复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

1.2 应当使用中文简体、通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

1.3 麻醉记录书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点准确。

1.4 当手术超过5h，单页麻醉记录不能满足要求时，须另附页书写。

附页中的术前情况、手术方式、手术者、麻醉方式、麻醉者、器械护士、巡回护士等项目应填写完整，附页中的麻醉小结、麻醉期间并发症、特殊事件或突发情况及处理、离室信息只需记录一次。

1.5 麻醉记录书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

1.6 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的庥醉记录的责任。

麻醉记录由相应麻醉医师签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的麻醉记录，应当经过本医疗机构注册的衣物人员审阅、修改并签名。

进修麻醉医师由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写麻醉记录。

2、麻醉记录内容要求麻醉记录应客观、真实、准确、及时、完整、规范。

内容应包括患者一般信息、术前情况、术中情况、离室信息。

2.1 患者一般信息麻醉记录中患者的一般信息应包括姓名、性别、年龄、身高、体重、科别、病房、病历号、日期、姓名、页码。

2.1.1 姓名麻醉记录中的患者姓名应与病历首页内容中的姓名一致。

2.1.2 性别麻醉记录中的患者性别应与病历首页内容中的性别一致。

2.1.3 年龄麻醉记录中的年龄：新生儿应精确到天，婴儿应精确到月；幼儿及学龄前儿童应精确到月，应以岁、月表示；此后均精确到周岁（满）。

2.1.4 身高患者术前访视前最近一次测量的身高，用厘米表示。

无法测量身高者，宜用身长代替，用厘米表示。

2.1.5 体重患者术前访视前最近一次测量的体重，用千克表示，无法测量体重者注明原因，如卧床等。