中小学学生心理健康预警排查表汇编

学生心理健康档案表

个人

简介 姓名 性别 出生年月

籍贯 民族 政治面貌

年，班级 性格 爱好特长

联系电话

身体

状况 血型 生理缺陷 消极心理

既往病史

身体发育状况

家庭

状况 家庭住址 宗教信仰

家庭人口 家庭联系 独生子女 是 否

父亲 职业 文化程度

母亲 职业 文化程度

家庭其他成员情况

家长的教育方式 亲子关系

是否是单亲或离异家庭

学生心理健康状况一览表

学年度 一 二 三 四 五 六

学习

生活

状况 成绩等级

学习态度

学习兴趣

学习动机

学习意志力

考试心理

担任班干部职务

业余活动

备注：1。学生要客观如实填写个人资料。2。学生心理健康档案要严格保密。本资料不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅导人员不得查看本资料。学生心理档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。学生心理档案一般要在学生离校后封存。3。“心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。 睡眠状况

精神状态（心理倾向）

人际

关系

状况 与父母关系

与老师关系

与同学关系

成功经历 失败经历

困惑与烦恼

心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态，生活习惯，学习情况等进行了解。）

关注程度评估（以心理干预的程度取：一般关注，重点关注，跟踪关注。）

..

;. 小学生心理健康档案表

学生情况 姓名 性别 民族 出生年月

班级 政治面貌 籍贯 班主任

家庭成

员情况 姓名 年龄 与本人关系 工作或学习单位

心理健

康状况 1、人格完整 6、自我评价正确 综

合

评

价 1、健康状态

2、智力正常 7、人际关系和谐 2、不良状态

3、情绪健康 8、心理行为符合

小学生的年龄特征 3、心理障碍

4、意志健全 4、心理疾病

5、适应能力强

导致心理问题的主要原因 1、激烈的学习竞争、就业竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出现。

2、因恋爱造成的情感危机，诱发心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿成悲剧。

3、本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、缺乏集体合作精神（甚至造成紧张的人际关系）等不良习性，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。

4、考试失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产生失落、自卑、焦虑、抑郁等心理问题。

5、经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心理问题。

其它原因或备注：

注意：此表填写一定要如实。

年级班姓名性别年龄家庭住址学生思想状况心理健康状况

年级班姓名性别年龄家庭住址学生思想状况心理健康状况

年级班姓名性别年龄家庭住址学生思想状况心理健康状况

年级班姓名性别年龄家庭住址学生思想状况心理健康状况

年级班姓名性别年龄家庭住址学生思想状况心理健康状况上口镇南邵小学学生思想状况和心理健康状况排查台帐

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上口镇南邵小学学生思想状况和心理健康状况排查台帐

上口镇南邵小学学生思想状况和心理健康状况排查台帐 年级班姓名性别年龄家庭住址学生思想状况心理健康状况

小学生心理健康档案表

Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】

新天学校学生心理健康档案表

学生情况 姓名 性别 民族 出生年月

班级 政治面貌 籍贯 班主任

家庭成

员情况 姓名 年龄 与本人关系 工作或学习单位

继父母（或）养父母情况

心理健

康状况 1、人格完整 6、自我评价正确

综

合

评

价 1、健康状态

2、智力正常 7、人际关系和谐 2、不良状态

3、情绪健康 8、心理行为符合

小学生的年龄特征 3、心理障碍

4、意志健全

4、心理疾病

5、适应能力强

导致心理问题的主要原因 1、激烈的学习竞争、就业竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出现。

2、因恋爱造成的情感危机，诱发心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿成悲剧。

3、本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、缺乏集体合作精神（甚至造成紧张的人际关系）等不良习性，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。

4、考试失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产生失落、自卑、焦虑、抑郁等心理问题。

5、经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心理问题。

其它原因或备注：

注：此表填写一定要如实。