当前位置：文档之家 › 天津市城镇职工医疗费个人申请支付表

天津市城镇职工医疗费个人申请支付表

  • 格式：xls
  • 大小：24.50 KB
  • 文档页数：1

序号票 据 日 期药品费检查费治疗费手术费其它合计序号票 据 日 期药品费检查费治疗费手术费其它合计
1201 年 月 日17
201

年 月 日

2201 年 月 日18
201

年 月 日

3201 年 月 日19
201

年 月 日

4201 年 月 日20
201

年 月 日

5201 年 月 日21
201

年 月 日

6201 年 月 日22
201

年 月 日

7201 年 月 日23
201

年 月 日

8201 年 月 日24
201

年 月 日

9201 年 月 日25
201

年 月 日

10201 年 月 日26
201

年 月 日

11201 年 月 日27
201

年 月 日

12201 年 月 日28
201

年 月 日

13201 年 月 日29
201

年 月 日

14201 年 月 日30
201

年 月 日

15201 年 月 日31
201

年 月 日

16
201

年 月 日

汇总
注
： 1。此表由本人和家属填写，要与粘贴好的票据顺序相同。 2。单位申报时，按申报类别将此表附在9号或11号表的后面，一并申报。人 员 类 别申报类别：门大（ ）门特（ ）留观（ ）本市住院（ ）外地住院（ ）性 别在 职 （ ） 退 休 （ ）本次申报共 元本 页 合 计累 计 金 额参保人（或亲属）签字：

天津市城镇职工医疗费个人申报支付表
（填报日期： 年 月 日）

单 位 名 称身份证号码共 页 第 页姓 名

合集下载

员工医疗报销申请表

员工医疗报销申请表

员工医疗报销申请表
员工医疗报销申请表
尊敬的员工，
为了更好地关心和保障您的健康，我公司特别设立了员工医疗报销制度，旨在为您提供及时、便捷的医疗费用报销服务。

为了确保您的权益得到充分保障，我们制定了以下申请表，请您仔细填写并提交相关材料，以便我们能够尽快处理您的报销申请。

请您在填写申请表时，务必提供准确、完整的个人信息和医疗费用明细。

以下是申请表中需要填写的内容：
1. 员工基本信息：请填写您的姓名、工号、部门、联系方式等基本信息，以便我们与您取得联系。

2. 就诊信息：请填写您就诊的医院名称、科室、医生姓名、就诊日期等信息，以便我们核实您的就诊情况。

3. 医疗费用明细：请详细列出您的医疗费用项目、金额、发票号码等信息，并附上相关发票原件或复印件，以便我们核实您的报销金额。

4. 报销账户信息：请提供您的银行账户信息，包括开户行名称、账户名、账号等，以便我们将报销金额及时转入您的账户。

请您注意以下事项：
1. 申请表中的所有信息必须属实，如有虚假填报或故意隐瞒事实，将影响您的报销申请，甚至可能承担相应的法律责任。

2. 报销范围仅限于公司规定的医疗费用项目，超出范围的费用将不予报销。

3. 申请表及相关材料必须在就诊后30天内提交，逾期将不予受理。

4. 如有需要，我们可能会要求您提供额外的证明文件或进行进一步核实，请您
配合提供相关材料。

我们将尽快处理您的报销申请，并在审核完成后将报销金额转入您提供的账户。

如有任何疑问或需要进一步咨询，请随时与我们联系。

感谢您对公司员工医疗
报销制度的支持与配合。

祝您身体健康！
人力资源行政专家。

医疗保险费申请表

医疗保险费申请表

医疗保险费申请表
单位类型：填表日期：征收机构：
缴费单位
代码
职工
情况
总数
全称
其中
在职开户银行退休账号
缴费方式
费款所属日期年月日到年月日费款限缴日期年月日
缴费项目
单位缴费
个人缴
费金额
补充保险缴费合计
缴费基数
（元）
缴费费
率%
金额（元）单位缴费个人缴费千百十万千百十元角分
基本医疗保险
（在职）
基本医疗保险
（退职）
生育保险费
补缴
小计
金额总计（人民币）大写仟佰拾万仟佰拾元角分
缴费单位经办人：
（盖章）
征收机构经办人：征收机构审核人：征收机构负责人：
逾期不缴或欠缴按征收条例规定处罚。

天津市基本医疗保险门(急)诊大额医药费补助申请明细表

天津市基本医疗保险门(急)诊大额医药费补助申请明细表

天津市基本医疗保险门（急）诊大额医疗费 补助申请明细表
2012 单位代码： 7 1 8 2 1 1 7 7
1
年
12
月
单位名称：戴纳派克（中国）压实摊铺设备有限公司
公民身份证号 定点医疗机构名称 定点零售药店名称 1、 1、 1、 医疗机构：单据
表号：津社保医支字9号
人员类别 职工（）退休（） 3、 3、
姓名
性别 2、 2、
年龄
. . . . . . . . 装 . . . . . . 订 . . . . . 线 . . . . . . . .
就医病种（主要诊断） 原 始 单 据 份 数
2、
3、 张； 零售药店：单据 张。
补 助 比 例
一级医院75%( ) 二级医院65%( ) 三级医院55%( ) 药店75%( )
类 别
项目名称 甲
药品费 特殊药品费 检查费
序号 乙
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12
发生金额 1
申报金额 2
拒付金额 3
审批金额 4 此 表 一 式 二 联 社 保 分 中 心 留 存
医 疗 机 构
特殊检查费 治疗费 特殊治疗费 手术费 其它 小计 药品费
药 店
特殊药品费 小计 合计 个人 自负 补助 金额
13
起付标准金额 自费项目金额
14 15 18 ¥：来自增负项目金额 起付标准以上自负比例金 ； ； ； 仟 仟 仟 佰 佰 佰
16 17 拾 拾 拾 元 元 元 角 角 角 分 分 分
合计
单位申请 19 ¥： 社保支付 20 ¥： 申 报 单 位
社 保 分 中 心 审核人（章）： 复核人（章）：
医保费用报销申请表

医保费用报销申请表

医保费用报销申请表
摘要：
一、引言
二、医保费用报销申请表的定义和作用
三、医保费用报销申请表的填写要求和注意事项
四、医保费用报销申请表的实例解析
五、总结
正文：
一、引言
在我国，医疗保险作为一项重要的社会保障制度，为参保人员提供了一定的医疗费用保障。

为了方便广大参保人员申请医保费用报销，制定了医保费用报销申请表。

本文将对医保费用报销申请表进行详细介绍。

二、医保费用报销申请表的定义和作用
医保费用报销申请表，是指在参加医疗保险的人员在享受医疗保险待遇时，按照规定向医疗保险经办机构提交的，用于申请报销医疗费用的书面材料。

其作用主要包括：记录申请人的基本信息、申请报销的医疗费用项目和金额、申请报销的起止时间等，以便医疗保险经办机构进行审核、结算。

三、医保费用报销申请表的填写要求和注意事项
1.填写要求：
（1）字迹清晰，内容完整；
（2）按照表格要求填写，不得随意涂改；
（3）使用黑色或蓝色字迹填写；
（4）如填写错误，需在错误处划线并签名。

2.注意事项：
（1）申请表需由申请人本人填写，他人不得代填；
（2）确保所填信息真实、准确、完整；
（3）在填写医疗费用明细时，应与提供的原始发票、清单等保持一致；
（4）申请表需在医疗费用发生之日起90 日内提交。

四、医保费用报销申请表的实例解析
以下是一份医保费用报销申请表的实例：
（此处省略实例内容，具体实例请参考实际申请表样本）
五、总结
医保费用报销申请表是参保人员申请医疗费用报销的重要书面材料。

正确填写和及时提交申请表，有助于参保人员顺利获得医疗费用报销，减轻个人负担。