英国_药物经济学评价指南_简介

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英国5药物经济学评价指南6简介

杨莉,胡善联(复旦大学医学院,上海200032)中图分类号:R95文献标识码:A文章编号:1004-7778(2003)02-0035-02

从1944年以来英国一直实行/国家卫生服务0体系(NHS),公民无论财产多少,都可以免费到国家医院看病,只需交纳处方费。但是从20世纪70年代开始,医疗费用迅速增长,国家卫生投入严重不足,公共卫生服务的效率和反应性也越来越受到质疑,要求/新公共管理0改革的呼声日益高涨。1989年,英国政府出台了旨在提高医疗机构效率的/为病人服务0的政府白皮书,在国家卫生服务体系内建立/内部市场机制0,将卫生服务的提供者和购买者的角色分开,创建自主管理的国家卫生服务托拉斯,负责提供卫生服务;卫生当局作为购买者,引入全科医生(GP)作为基金持有者,利用合同建立购买者和提供者之间的联系。从1991年改革开始实施到1996年机构顺利完成转型,英格兰建立了约450个托拉斯和100家卫生局,/基金持有者0的全科医师已覆盖约50%的人口。通过改革,病人拥有更多的选择,服务质量明显提高;政府财政绩效初步改善,医疗单位成本下降;卫生当局从管理卫生服务的日常琐事中解脱出来,集中精力评估人群的健康需要和医院托拉斯的绩效,以便委托合适的卫生服务托拉斯提供适宜的服务。为了适应健康保障制度的变革,英国形成了一系列对药品生产、经营、消费和补偿进行协调和控制的政策。1957年英国政府和药品工业协会(theAssociationoftheBritishPharma2ceuticalIndustry,ABPI)建立了志愿价格管制方案(VoluntaryPriceRegulationScheme,VPRS),目的是直接控制药品价格,1978年更名为药品价格管制方案(PharmaceuticalPriceRegula2tionScheme,PPRS),覆盖的范围只限于提供给NHS的商标药品和根据医师处方在药房配的非处方(Over-the-Counter,OTC)药品,不包括获得生产许可证的新药和通用药品。PPRS不直接控制药品的价格,而是控制公司的净利率,1993~1998方案规定制药公司的净值报酬率(ReturnonCapital,ROC)在17%~21%之间,药品的营销成本限制在销售额9%以下,药品研究与发展投资为销售额的20%,另外还有关于药品价格上涨方面的限制。英国NHS的药品报销目录中列出的是不允许报销的药品目录,而没有对药品报销数量进行限制,但是对全科医生基金持有者的药品预算限制,药品费用占整个卫生费用的14.3%。为了使有限的卫生资源获得最大的产出,评估卫生服务的货币价值,监督/基金持有者0全科医生的购买和处方行为,卫生当局、NHS和全科医生都需要有一整套标准的经济学评估技术来指导临床,药物经济学评价指南就是在这样的大背景下提出来的。为了得到关于临床和卫生服务干预措施的成本效益分析方面统一、权威和高质量的信息,在英国NHS内成立了国立临床规范研究所(NationalInstituteforClinicalExcellence,NICE),NICE的成员由卫生专家、NHS人员、大学教授、卫生经济学家和病人代表组成,卫生国务大臣任命NICE董事会一部分行政和非行政职务。主要任务是收集、考察和评价现有和新的临床及卫生干预措施的成本-效益,为NHS提供各种指南以帮助改善NHS内资源使用的效率。1999年7月,NICE受卫生部和威尔士国家议会的委托制订了为厂商提交技术评估申请提供的指南(第一版指南),指南在英格兰和威尔士内使用。经过专业卫生服务机构、大学、卫生部和威尔士议会及NHS内部广泛地征求意见和讨论,修订第一版指南,在2001年2月出版了第二版指南。第二版指南在格式上做了些变动,协调了各部分文件以提高文件的可理解性和可操作性,同时还对一些关键部分作了调整。技术评估指南的目的主要是在选择和使用卫生技术上为NHS提供指导,帮助厂商设计申请文件,履行在鉴别NHS临床效果和成本-效果技术方面对卫生国务大臣的承诺,减少不同地区在获取技术上的不公平和不公正性。如果厂商的申请偏离指南的要求,将不会被评估项目总监批准。技术的成本-效益与安全性、临床疗效、技术质量同等重要,指南为获得市场许可证提供了很好的规制和质量保证。指南不仅包括技术评估要求的详细内容,还包括技术评估流程和时间表以及送审文件的标准格式。当出现有争议的问题时,指南主张采用一种弹性方法或多种方法联合评价,指南认为公正性是最重要的。指南的主要内容和与其他国家指南的异同点分别说明如下(见附图)。1.指南的作用。英国在药品定价和报销上与其他国家有很大不同,在英国大多数获得许可的药品自动纳入报销目录,药品价格由厂商按照规定自行定价,而更多的工作是国家卫生服务机构鼓励医生处方要具有成本效果。因此英国的药物经济学评价并不是在厂商药品进入报销目录前,而是药品进入报销范围之后,NHS可以根据药物经济学评估结果,从报销药品划去那些不具有成本-效果的药品,更重要的是为基金持有者GP选择合理的药品和治疗措施提供推荐意见。2.指南的原则。(1)要求收集与研究问题相关的最易获得的数据;(2)最终结果优于中间结果;(3)推荐使用常规服务作前瞻性的对照研究;(4)使用数据和分析都应清楚明了。证据的层次是随机临床试验RCT优于其他实验设计,临床效果和成本-效益优于临床疗效,但是指南也对此做出说明:如果当RCT试验在某些情况下不能采用时,就需要在方法严谨性、与问题相关性和评估时限三者之间权衡。3.研究的角度。指南认为研究的出发点非常重要,因为它直接影响分析中成本和收益评价的测量,不同的观点会有不同的测量结果。大多现存的经济学评价指南主张采用从全社会的角度看待成本和收益,其他角度出发选择的成本和收益是整个成本和收益中的一部分,出发点的选择影响成本和收

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益的范围和计算。本指南的选择反映了NHS的总体目标)))使NHS和私人社会公益服务(PersonalSocialServices,PSS)资源使用达到健康收益的最大化。推荐的观点包括所有由NHS和PSS提供(包括病人提供的)的资源,因此任何非卫生资源如病人和家人的时间和交通成本在与对照区别较大时都应分别列出,任何影响资源使用的其他主要公共因素和他们相关性在评价时都应列出。4.对照设置。指南认为缺乏合适的对照一直是一个问题,特别是对于设置空白对照的新药的注册试验来说,标准对照应该是通常使用的最具有成本-效益的治疗方法,一种药物的对照也可以作为一种技术,如外科手术的对照。5.成本和效果的计算。指南认为资源消耗原则上应该包括卫生服务的直接供应和与技术使用有关的社会服务。模型从短期临床试验外推到长期治疗结果时,应该包括在研究下处理疾病长期后遗症时未来卫生服务资源消耗(例如;PTCA术后血管狭窄造成的心机梗塞),但是不包括不相关疾病的治疗。推荐使用的结果数据是长期临床效果(发病率和死亡率)和疾病不同阶段病人自我评价的健康状态。临床效果包括使用该项技术的病人的收益,收益包括死亡率和发病率的下降以及病人生命质量的改善,效果数据的收集来自前瞻性RCT试验,药物疗效和安全性的数据必须要求来自于RCT试验和严格的治疗方案。效用的使用可以帮助NHS了解英格兰和威尔士人群的偏好。如果效用在模型中使用,必须确保不同对照的效用来自于不同研究时模型和样本构成的一致。这同样适用于效益的测量。临床效果的测量应与实际结合,如果只有中间(替代)结果必须阐明中间结果与最终结果的关系,并且中间结果应足够精确以便作治疗决策时能够计算偏倚。指南认为在大多数情况下,特别对于新药来说,是否使用在前瞻性的成本-效果试验前就决定了,一个解决方法就是用RCT最高质量的疗效数据来估计结果,并做敏感度分析,疗效数据一般会过高估计临床收益。如果所有对照的结果数据也用临床效果代替,那么就不存在偏倚,但是如果用边际成本-效果进行比较会存在偏倚。6.分析方法。指南认为必须把一些重要参数定义清楚,如人群和比较对象。成本-效益分析具有局限性,临床效果最常用来表达健康的收益,但是效用也可以用来在不同疾病干预中评价健康收益的指标。如果健康效益是用意愿支付法收集的,就要清楚解释与NHS和PSS资源分配的关系,并同健康效果和效用数据一同给出。只有当统计学证明临床效果没有差别时,成本最小化分析才能用于成本-效益和成本-效用分析。一般说来,评估应该包括最终结果如生存年限的延长和QALY获得的整个时期,而不是受临床试验时间表的限制把成本-效果分析建立在替代的临床结果上。7.亚人群分析。当存在生物学上的优先原理(高风险病人)和有证据表明临床效果和成本-效果在不同组存在差异时使用亚人群分析。如果缺乏统计学证明和临床判断,整个治疗对照又不显著,得出亚人群治疗差异的结论是不被承认的。交互作用的统计学检验、估计不同亚人群组的治疗效果比检验亚人群组的P值还重要。8.贴现率的选择。未来的结果和成本都必须根据资源的社会时代偏好和社会机会成本进行贴现,传统的观点认为成本和效益应该使用相等的贴现率。目前卫生部和威尔士国家议会推荐成本每年应该以6%贴现,效益是0.001%。为了保证NHS内部不同地方评价的一致性,在送审文件的基础分析中应该使用这种贴现率。敏感度分析也可以使用,采用成本6%的贴现率和结果6%贴现率,或者成本6%的贴现率和结果0%贴现率。9.模型的选择。指南认为在长期结果出现之前进行评估,可以利用模型从中间数据得出结果,但是需在经验数据收集后验证;在研究某些特殊问题时也可以采用模型,例如在没有RCT情况下,可以用模型从其他条件下的数据转换成相对适合的数据。关键是要正确使用模型。10.不确定性分析。指南认为只要有经济学比较就应该进行敏感度分析检验,例如,当数据只来自于临床试验时,可以计算成本-效果比95%的可信区间。当数据来自于大量不同来源时和在模型中使用,考虑到数据的不确定性推荐使用概率的敏感度分析和Bay

sian分析。

11.研究结果的外推。指南认为由于研究的对象、范围以及角度的不同,在将研究结果外推时要非常谨慎。外推时应比较研究人群和用于干预的病人的特点,任何与干预相关的生成数据的模型都应清楚地阐明。

参考文献(略)(责任编辑叶向明)

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