支气管扩张剂在COPD中的应用

2.胸部x线检查
胸廓前后径增大，肋骨水平，肋间隙增宽，膈肌低平， 两肺野透亮度增高，肺纹理变细、减少，心脏悬垂狭长。
3.动脉血气分析
静息状态下在海平面呼吸空气条件下，PaO2<60 mm Hg 和(或)SaO2<90％，提示呼吸衰竭。如PaO2<50 mm Hg， PaCO2>70 mmHg，pH<7.30提示病情危重
铜绿假单胞菌感染的危险因素： （1）近期住院史； （2）经常（>4次/年）或近期（3个月内）抗菌药物应用 史； （3）病情严重（FEV1%<30%）； （4）应用口服类固醇激素（近2周服用泼尼松>10mg/d） 无铜绿假单胞菌：根据病情严重程度，青霉素、阿莫西林加 或不加克拉维酸、大环内酯类、氟喹诺酮类、第1、2代头 孢菌素，β -内酰胺类/酶抑制剂、第2代头孢菌素类、氟 喹诺酮类和第3代头孢菌素类。 有铜绿假单胞菌感染：环丙沙星、抗铜绿假单胞菌的β -内 酰胺类，不加或加用酶抑制剂，同时可加用氨基糖甙类药 物。
IV：非常严重COPD
六、 COPD病程分期与治疗
• 稳定期 症状稳定或轻微 • 急性加重期（AECOPD） 呼吸困难加重，咳嗽或咳痰增加及痰液 性状转为脓性
稳定期COPD的治疗
1、教育与管理 2、药物治疗 3、非药物治疗
教育的内容
① 督促戒烟： （戒烟已被明确证明可有效延缓肺功能 的进行性下降） ② 使患者了解有关COPD及病理生理的知识 ③ 掌握一般和某些特殊的治疗方法 ④ 学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和缩唇呼吸锻 炼等 ⑤ 了解去医院就诊的时机 ⑥ 社区医生定期随访管理
急性加重期COPD治疗
1.氧疗：氧流量调节以改善患者的低氧血症，保证88%-92% 血氧饱和度为目标，氧疗30-60min后进行血气分析检查， 以确定氧合满意而无二氧化碳潴留或酸中毒。 2.抗菌药物： 推荐抗菌药物治疗的指征： （1）呼吸困难加重、痰量增加和脓性痰是3个必要症状； （2）脓性痰在内的2个必要症状； （3）需要有创或无创机械通气治疗。 临床上选择何种抗菌药物应根据当地细菌耐药情况选择。 呼吸困难改善和痰液减少提示治疗有效。 抗菌药物的推荐疗程为5-10天。

吸入型抗胆 碱能药物
β2 受体 激动剂
吸入型抗胆碱能药 物与吸入型β2受 体激动剂合用
短效抗胆 碱药物－ －爱全乐
长效抗胆 碱药物－ －思力华
短效 长效－ －万 奥克斯 托林 都保
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支气管扩张剂
思力华HandiHaler （吸乐）
思力华－能倍乐
20
COPD规范化诊断和治疗
β 2受体激动剂

药理作用机制
D组
•LAMA：B-D组的首选，A组的次选 • LABA：仅B组首选 • LABA/ICS: 仅C组和D组首选
ICS+LAMA或 ICS/LABA+LAMA, 或 ICS/LABA+磷酸二酯酶抑制剂； 或LAMA+LABA，或LAMA+磷 酸二酯酶抑制剂
/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf
呼吸困难
急性加重
生活质量下降
活动受限 活动受限
生活质量下降 疾病进展
Adapted from Cooper CB. Am J Med 2006; 119:S21-S31.
COPD患者气流受限的机制
正常 慢性阻塞性肺疾病
Adapted from P.Barnes. NEJM 2000:343:269
小结:气体陷闭是COPD临床病程进展的核心
COPD
呼气流速受限 气体陷闭 过度充气
呼吸困难
急性加重
生活质量下降
活动受限 活动受限
生活质量下降 疾病进展
Adapted from Cooper CB. Am J Med 2006; 119:S21-S31.
COPD 治疗措施

疾病严重度分期
特征
I：轻度COPD
FEV1/FVC < 70 % FEV1 80%预计值
II：中度COPD
FEV1/FVC < 70% 50% FEV1< 80%预计值
III：重度COPD
FEV1/FVC < 70% 30% FEV1< 50%预计值
IV：非常严重COPD
FEV1/FVC < 70% FEV1 < 30%预计值或FEV1% <50%预计值合并慢性呼吸衰竭
（二）、外界因素
1. 大气污染: 化学气体：氯、氧化氮、二氧化硫等烟雾，对支 气管粘膜有刺激和细胞毒性作用。 粉尘：二氧化硅、煤尘、棉屑等刺激支气管粘膜，使肺纤维组织增生和清除功能遭受损害。
2. 吸烟 : 吸烟能使支气管上皮纤毛变短，纤毛运动发生障碍，降低局部抵抗力，削弱肺泡吞噬细胞的吞噬、 灭菌作用。使支气管痉挛，增加气道阻力。
or
β2受体激动剂
药理作用机制： 通过激动气道的β2受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷（cAMP）含 量增加，游离钙离子减少，从而松弛支气管平滑肌
短效2受体激动剂
名称 在COPD中的应用 起效时间 药效持续时间 如何使用 有何副作用 现有剂型
沙丁胺醇、特布他林 常作为“救急”药物，按需使用
反复发作,可吸入糖皮质激素
COPD处理 IV级:极重度
特征 FEV1/FVC<70%
FEV1<30%预计值或出现慢性呼吸衰 竭
GOLD 2006
推荐的治疗 控制危险因素、流感疫苗 按需使用短 效支气管扩张剂 康复治疗 规律使用一种或多种长效支气管扩张剂
吸入糖皮质激素 如有呼吸衰竭，可长期氧疗考虑手术治 疗

COPD急性加重的院外治疗
糖皮质激素 全身使用糖皮质激素对急性加重期患者 病情缓解和肺功能改善有益。如患者的基础 FEV1＜50％预计值，除应用支气管舒张剂 外，可考虑口服糖皮质激素。
COPD急性加重的院外治疗
抗菌药物 COPD症状加重、痰量增加特别是呈脓性 时应给予抗菌药物治疗。应根据病情严重程 度，结合当地常见致病菌类型、耐药趋势和 药敏情况尽早选择敏感抗菌药物。
COPD严重程度分级
• 使用支气管扩张剂后， FEV1/FVC仍 < 0.7，可以诊断 COPD
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD (updated 2009)
COPD稳定期的严重程度分级 －基于肺功能
• 下呼吸道感染是引起COPD死亡的重要危险 因素
多因素分级系统
BODE 综合分析患者症状、气道阻塞、营养状况、生活 质量等因素，能更确切的评判患者状况，对病情的 判断、疗效的评估和预后有重要作用。
BMI obstruction dyspnea exercise 体重指数 气流阻塞 呼吸困难 运动耐力
主要的支气管扩张剂包括β2受体激 动剂、抗胆碱药、茶碱，可以单用或 联用
与短效支气管扩张剂比较，长效β2 激动剂更有效，更方便
在FEV1 < 50% 预计值的有症状患者（严重和非 常严重级），有规律地使用吸入性糖皮质激素和支气管 扩张剂是适当的。 长期治疗应该避免全身使用糖皮质激素 接种流感疫苗可以减轻COPD的严重程度 肺炎多价疫苗推荐用于年龄大于65岁的 COPD患者以及年龄小于55岁但是FEV< 40% 预计值的COPD患者
COPD治疗目标