美国医师教育模式及对我国医师培训的思考
美国医学教育不同于我国医师培训模式，笔者对比了中美两国医师培训模式的差异，以探索适合我国国情的医师培训途径。
标签：美国；医学教育；培训模式
近年来我国的医学发展迅速，对医疗学科进行了重新定位、专科专人定员定岗、医疗学科规范的建立等等使得医疗队伍不断的壮大与发展。但是，发展的同时不可避免的会有其相对局限性和缺点。笔者有幸在美国俄亥俄州克利夫兰市的凯斯西储大学（Case Western Reserve University，CWRU） 医学中心医学部进行了为期1年的访问研究。期间比较全面的对其日常管理、临床与科研工作进行了参观学习。亲身经历了住院医生规范化培训以及深入学习医师教育的具体培训方法和制度，为中国医师教育提供可借鉴的经验，以期促进我国医学教育的改革和发展。美国的医学教育是西方医学教育的典型代表，教育思想先进，学术造诣蕴厚。总体来讲，美国的医师培训制度有以下几个特点
1教育培训周期长、学科跨度广
在美国，要想成为1名合格、优秀的专科医师，必须经过以下几个阶段的学习和培训：首先，进入医学院之前需要完成综合性大学4年以理工科为主的本科理论学习；其次，理工科毕业后顺利通过医学院校的入学考试才能正式进行系统的医学院校5年学习。医学教育前2年主要是基础医学课程，后2年则进行临床专业的培训，最后1年主要准备全美医师执照考试（United States Medical
Licensing Examination，USMLE）[1]。USMLE分为三部分（STEP），具体为：①STEP-I：相对应于中国医学教育中的基础医学阶段。主要以医学基础学科为主，内容涉及解剖学、行为科学、生物化学、微生物学、病理学、药剂学、生理学、营养学、遗传学以及老年学共10门功课；②STEP-II包括两部分： ？訩STEP-II-
Clinical Knowledge（STEP-II-CK）： 即临床专业知识考核，内容主要包括6门课程内科、妇产科、儿科、预防医学、心理学与外科；？訪 STEP-II- Clinical Skill（STEP-II-CS）： 专门考察采集病史、医患沟通技巧和病历书写能力。③STEP-III：即是临床操作考试（CLINICAL SKILL ASSESSMENT，CSA）， 主要考查应试者的诊断技能，病例书写和提出的治疗方案是否合理等等。再次，顺利通过USMLE的第一、二步之后就有资格申请住院医师规范的培训，周期一般为3～5年，具体依各科要求而异。这样一来，自本科毕业后，取得专科执业医师资格需要经过10～13年的教育和培训
中医古书明明写着经络有实体，现代中医为什么不承认？
我是用中医古书原话反中医，是中医祖师爷自己的话打了中医脑残粉的脸，所以别说什么我是汉奸拿外国人的资料反中医。古中医书的原话不是外国人写的，是古中医的原话打中医的脸。因为按照脑残中医粉和中医骗子的逻辑，谁反中医谁汉奸，那么写古代中医书的作者打中医的脸，要说谁是汉奸也是只能说是古中医书作者，我只是我把中医老祖宗的话复述一遍而已。 特别提示，这篇文章只讨论“中医经络是否如同中医古书原文所说的：人眼就可以看见”这个主题，其余概不讨论。 什么中医脑残粉宣扬的“中医经络现代科技探测不到，是现代科技还无法解释古人的智慧”这些扯淡的话别来，因为中医原文说了经络可见，皮肤浅的地方直接可以看见，皮肤深的地方剖开皮肤可以看见，不但可以看见，还有不同的颜色，不但有颜色，还会动，不但会动，还可以用针刺并喷出血，这些中医古书原话我会随后给出。 也就是说，中医脑残粉们给出的所谓证据，什么外国人搞的“克里安照相术”与“MRI成像技术”对“经络穴位”的证实；什么物理学家祝总骧搞的科研成果：电子学，生物学，高级物理论证经络存在这些扯淡玩意儿，简直就是造中医的反啊！ 中医祖师爷的古书《黄帝内经》等等，早就清清楚楚明明白白地说明：经络肉眼可见，你们劳神费力硬是把别人说的人眼可见的东西搞得不但不可眼睛直接看见，还要用中医脑残粉最讨厌的科学用来解释，还花了大量的公款来搞科研反中医老祖师爷的原话，中医老祖宗泉下有知不气的从坟墓里爬出来！
中医脑残粉们居然还拿如此大逆不道的反中医先锋的“克里安照相术”、“祝总骧经络证明”大肆宣扬、还捧这些反中医老祖宗反到根子上的克里安，祝总骧之流的臭脚，精神分裂到了如此癫狂的地步，简直是从神经病院越狱出来的！ 什么“中医针灸如何包治百病，外国人如何喜欢”这些话也别来，这些东西有机会单独详细讨论。这里只简单提两句，澳大利亚和匈牙利中医的确合法了，但适应症很少，就是缓解肌肉酸痛和麻醉作用，做多再加个安慰剂作用，但是大多数发达国家中医不发行医执照，最多只发等同于按摩师执照的针灸师执照（按补充和替代医学处理，不属于主流医学），请不要把这个执照等同于执业医师执照。比如在美国，行医执照考试是美国执业医师资格考试简称是USMLE，针灸师执照的简称是NCCAOM。美国执业医师资格考试(USMLE)要经过十到十二年的教育培训加实习，才有资格考，还不见得考的过；针灸师执照的简称是NCCAOM，在有一定医疗经验的情况下，只需几个月最多一年就把一些手工技术实习好了，很容易考过关。 在这里就探讨一个话题： “中医经络是否如同中医古书原文所说的：人眼就可以看见。” 请各位中医脑残就针对这个观点讨论就行了，不要东拉西扯。 好了，下面进入正题，既然要讨论经络，自然先要明白经络是个什么玩意儿。 “经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙（络）。”这句话出自《黄帝内经》《灵枢》第十七篇《脉度》，为了防止中医粉说我断章取义，我把上下文全部节录一遍：“……凡都合一十六丈二尺，此气之大经隧也。经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙，盛而血者疾诛之。盛者泻之，虚者饮药以补之。五藏常内阅于上七窍也。故肺气通于鼻，肺和则鼻能知臭香矣；心气通于舌，……” 关于经络的定义这里讲清楚了：这是将脉按主次的差异分别称为“经脉”、“络脉”和“孙脉”，描述了经络的分类，其中主干、旁支、再旁支的关系。并且经络孙这些所谓的脉里面，行驶着一种叫做“气”的东西。
中国医学生毕业出路在何方？
长达18年的医学学习生涯
和欧美等发达国家和地区的教育体系不同，我们国家的医学教育体系并非精英教育。根据国家卫计委的统计数据，中国现有约200万名执业医师，有将近50%的执业医师没有本科学历，达到研究生或以上学历的仅10%，和美国比起来差得很远。
医学生的培养周期规划本来就比一般专业的学生要长，一般医学本科需要5年时间，有些更是7年/8年。为了更好的发展机会，大多数医学生都会选择读研深造，这又过去3年了。接着又是3年住院医师规范培训，有追求的还会就读3年博士学位，现在又增加了2-4年的专科规培，总共所需要的时间为：16-18年。当同龄人早就工作好些年头的时候，医学毕业生很可能才刚踏入社会，拿着极低的实习工资，这样的情况持续到将近40岁。
其次，面对每年毕业的大量医学生，医院的接收量极为有限。没学历、没实力、更没后台的医学生，只能选择去基层医院实习，最终留在基层医院，没有办法往三甲医院发展，似乎成了他们唯一的未来。
在2008年至2013年间，医学生放弃从医的趋势接着延续，这一期间新增高等医学专业毕业生近289万人，同期新增医生数量仅为59万人，二者比例接近5:1。大量医学毕业生并不会将医生作为自己就业的出路。
每个学生选择医学作为自己专业的时候，相信会有许多不同的理由。但面对国内现在苦不堪言的工作环境、恶劣的医患关系的都让医学生寒心，不得不放弃学了五年的专业，投身一个
关系并不大的工作中去。
医学生出路在何方
但真的没有解决办法了吗？宏景一名学员，年近40，一句“我要去考USMLE，我要拿到美国执业医师执照”，决意放下国内三甲医院的工作，放弃光明的工作前景，辞职备考USMLE——美国执业医生资格考试。目前他已经顺利完成Step 1的考试，正紧张准备着Step 2 CK的考试。
也有参加LMCHK（香港执业医生资格试）的学员，克服重重障碍，在宏景的临床模拟考场训练下，顺利通过淘汰率极高的PART III临床考试。更有不少来自不知名医学院校的学员，专业也有所不同，但是他们同样选择了海外执业医生资格考试作为自己的另一条出路。
【衡道⼁对话】肖书渊教授：资深病理专家，最初的理想在临床
新栏⽬的第⼀期，我们很荣幸邀请到资深病理学专家肖书渊教授接受青年病理医⽣笪倩的
对话。在北半球的⼀个初秋，隔着⼀个夜晚的时差，肖书渊教授娓娓道来他怀揣对临床的
热爱逐渐扎根病理、赴美多年不忘报效祖国、刻苦精进⼜看淡很多事的职业⼈⽣路。
⾸期对话嘉宾
肖书渊
武汉⼤学病理中⼼主任、芝加哥⼤学医学院教授、中华医学会消化病学分会病理协作组副组长、中国医师协会病理科医师分会第四届委员会常务委员、湖北省医学会病理学分会主任委员。
我们为肖书渊教授的这段访谈，选配了巴赫管弦乐组曲中的经典⽚段《D⼤调管弦组曲第三号第⼆乐
章》，巴赫的⾳乐⽃转星移、沧海桑⽥，他全⾯继承了欧洲百年⾳乐传统，⽤毕⽣把巴洛克复调⾳乐
艺术推向了⾼峰。
笪倩：您是如何⾛上医学之路、选择病理这个专业并做到了顶峰的位置？
肖书渊教授：”顶峰” 不敢说。我考⼤学时全国恢复⾼考还不久，报考医学院是因为医学事业⽐较⾼尚，
从医职业也⽐较稳定。在⼀门⼀门修读课程的过程中，我对这个学科才真正产⽣了兴趣，并且想往临床
发展，探索⼈体的未知世界。其中最感兴趣的是⼼内科，我觉得根据间接证据进⾏推理、从⽽作出诊
断，是⼀种思维的挑战，乐在其中。
因为有理科基础，我学得不错，就想把学业⼀⼝⽓修完。但毕业时发现规定应届毕业⽣不能报考临床⽅
向的研究⽣，所以我就选了基础医学读研。研究⽣期间所做的课题在⼀次全国会议发⾔，当时参会的⼀
位诺贝尔获奖科学家对我的⼯作产⽣了兴趣，邀请我到他在美国国⽴卫⽣研究院(National Institutes ofHealth, NIH)的实验室做访问学者。在美国的研究⼯作中，我偶然得知中国的医学⽣也可以直接报考美
国的执业医师资格考试(United States Medical Licensing Examination, USMLE)，那样的话就可以回到
临床，所以我动了⼼。当然这是⼀条⾮常艰难的路，还记得第⼀门复习的课程是解剖学，当年我们在国
