骨水泥型人工股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间不稳定骨折 仝铁 ４７３０００河南南阳市第一人民医院 摘要目的：探讨高龄患者非稳定性股 骨粗隆间骨折行人工股骨头置换术的临 床疗效。方法：回顾性分析３４例老年股 骨粗隆间骨折患者资料，均为新鲜骨折骨 折。均采用骨水泥型人工关节假体进行 置换。记录置换时间，置换过程中出血 量，置换后住院天数，ｈａｒｒｉｓ评分及围置换 并发症。结果：３４例置换均顺利完成，置 换时间６Ｏ一９０分，置换过程中出血量 ２５０～５００ｍｌ，平均住院天数１５天。３４病 例均获随访，术后经８～２４个月随访。全 部无假体松动、下沉、脱位。置换后ｈａｒｒｉｓ 评分优１９例，良ｌ２例，中２例，优良率 ９１．２％。结论：人工股骨头置换治疗老年 股骨粗隆问骨折能有效恢复关节功能，缓 解髋关节疼痛，但要严格掌握适应证，做 好置换前综合评估和准备。 关键词关节置换股骨粗隆转子间骨折 老年患者 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１０． ２０．０９３ 资料与方法 ２００６年３月～２００９年３月收治股骨 转子问粉碎性新鲜骨折患者３４例，男１１ 例，女２３例；年龄７８～９６岁，平均８５．８ 岁。左侧１９例，右侧１４例。均为摔倒致 伤的股骨粗隆间不稳定粉碎性新鲜骨折。 所有病人均患骨质疏松症，疏松程度按 Ｓｉｎｇｈ评定标准均为３～４级。骨折按Ｅｖ— ａｎｓ分型：ⅢＡ型１３例，ＩＩ１ Ｂ型１１例，Ⅳ 型６例，Ｖ型４例。并发疾病：老年性痴 呆３例，糖尿病ｌ８例，高血压１３例，冠心 病８例，肺气肿３例。 术前准备：入院后暂行患肢皮肤牵 引，摄ｘ线片，对骨折及骨质疏松程度进 行分析，同时对全身进行全面详细的评 估，及时处理治疗内科系统的合并疾病。 所有患者均经过严格的置换前准备，血压 控制在１６０／１００ｍｍＨｇ以下，血糖稳定在 １０．０ｍｍｏｌ／Ｌ以下，通过输血、营养支持， 调整血红蛋白＞１００ｇ／Ｌ，白蛋白＞３０ｇ／Ｌ， 其他各项术前检查无明显置换禁忌证。 术前准备时间１—６天，平均３．５天。 手术方法：病人侧卧位，在连续硬膜 外麻醉下，取髋关节后外侧切口，沿臀大 肌纤维走行方向钝性分离臂大肌，尽量保 留股骨大转子尖顶部的臀中肌附着点和 该部位的骨折片，保护好坐骨神经。切开 关节囊，将股骨头颈脱出。将股骨大小转 子复位后用钢丝或Ｔｉｃｌｏｎ线固定。用电 锯在小转子上１．５ｃｍ处的高度截骨，取 出股骨头，将部分股骨颈甚至带一部分转 子的股骨颈，用复位钳保护好固定于骨折 远端。髓腔锉由小到大依次扩髓同是保 护好残留股骨颈，扩髓时尽可能不损伤骨 皮质。应用标准３代骨水泥填充股骨髓 腔内。常规静脉注射甲基强的松龙 ８０ｍｇ。确定假体的前倾角，插入股骨假 体柄时髋、膝关节屈曲９０。，股骨假体柄 与股骨体额状面成前倾１５。；人工股骨头 直径小于患者股骨头直径１～２ｍｍ，人工 股骨头的中心与大转子顶端在同一水平 线上。将髋关节复位，检查下肢长度、髋关 节活动度和稳定性。关节腔内放置引流管 １根后关闭切口，术后用持续负压引流。 术后处理：常规监护，严密观察患者 生命体征，有内科疾病的继续加强治疗； 同时抗骨质疏松治疗；负压引流留置２４ ～４８小时，确保引流通畅，防止血肿形 成；保持患肢外展中立位、丁字鞋制动，如 果要侧卧，患肢在上，并且在两腿之间夹 棉垫；嘱患者做患肢等长肌肉收缩，促进 血液循环，防止深静脉血栓；术后３—５天 鼓励患者在助行器的保护下床活动，并且 在康复师的指导下进行康复治疗 结果 ３４例置换时间６０～９Ｏ分钟，平均７２ 分钟；出血量２５０—５００ｍｌ，平均３８０ｍｌ。 住院时间１Ｏ～１８天。平均１５天。３例发 生术后并发症，其中肺部感染１例，泌尿 系感染１例，深部静脉血栓１例，均经相 应保守疗法治愈。术后经８—２４个月随 访，平均１２个月。置换后…ｈａｒｒｉｓ评分优 ｌ９例，良ｌ２例，中２例，优良率９１．２％。髋 关节功能接近或恢复到受伤前水平，生活可 自理。在随诊中复查ｘ线片，均未见髋臼 磨损、髋内外翻畸形，无假体周围骨溶解髋 关节脱位与假体周围骨折的病例。 讨论 由于高龄老人合并不同程度的骨质 疏松，轻微外伤导致骨折几率大大增加。 股骨粗隆间骨折为老年患者常见创伤，占 髋部骨折的４０％～６０％，且其发病数量 逐年增加而发病年龄逐渐高龄化。对老 年不稳定的粗隆间骨折来说，保守治疗往 往不尽如人意 。近年来，国内有报道 及资料显示，应用人工股骨头置换治疗老 年人不稳定型粉碎性股骨粗隆转子间骨 折，可使患者早ｔ３恢复行走功能。由于人 工股骨头置换术后不存在骨折愈合问题， 可使患者迅速恢复至损伤前的活动功能 水平，迅速恢复患者的行走功能，从而树 立病人的信心减少因长期卧床所致的并 发症，同时缩短了住院天数和卧床时间， 降低了死亡率。目前，国外学者已将人工 股骨头置换术的适应证放宽至股骨粗隆 下骨折、股骨粗隆间骨折晚期出现的骨不 连和患有严重骨质疏松的新鲜骨折。 手术注意事项：①麻醉通常选择连硬 外麻醉，可以防止全麻后的肺部感染、肺 动脉栓塞等；高龄患者由于器官功能减 退，对麻醉的承受能力也明显降低；②力 求良好的复位，用钢丝捆扎或者临时固定 的方法，尽可能恢复原有的解剖形态使之 建立解剖标志，故术中不能随意丢弃任何 骨片；③应用第三代骨水泥技术 ， Ｒａｓｑｕｉｎｈａ等报道，关节置换后骨质溶解、 假体松动翻修的发生率明显降低；④若小 的骨片不易固定，则骨水泥填充后再将骨 片压入缺损处，有利于外骨痂的形成，股 骨矩和小粗隆部粉碎且缺损，可用骨水泥 填充；⑤在保证手术质量的同是，减少手 术时间。 股骨粗隆间粉碎性骨折合并骨质疏松 的高龄患者，应用人工股骨头置换治疗，能 早日负重恢复行走功能，并降低并发症的发 生率，提高生活质量，减轻家庭生活护理负 担，严握病例选择标准熟练的关节置换技 术，可为一种良好有效的治疗方法 参考文献 １刘云鹏，刘沂．骨与关节损伤和疾病的诊断 分类及功能评定标准．北京：清华大学出版 社，２００２，２１３—２１４． ２ Ｆｏｒｓｔｅｒ ＭＣ，Ｃａｌｔｈｏｒｐｅ Ｄ．Ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ ｓｕｒｇｅｒｙ ｆｏｒ ｐｒｏｘｉｍａｌ ｆｅｍｏｒａｌ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ ｉｎ ｅｅｎｔｅ－ ｎａｒｉａｎｓ．Ｉ ｕｒｙ，２０００，３１：５３７． ３ Ｒａｓｑｕｉｎｈａ ＶＪ．Ｒａｎａｗａｎｔ ＣＳ．Ｄｕａｒｂｉｌｉｔｙ ｏｆ ｔｈｅ ｃｅｍｅｎｔｅｄ ｆｅｍｏｒａｌ ｓｔｅｍ ｉｎｐａｔｉｅｎｔｓ ６０ ｔｏ ８Ｏ ｙｅａｒｓ ｏｌｄ．Ｃｌｉｎ Ｏ ｒｔｈｏｐ Ｒ ｅ ｌａ ｔ Ｒ ｅ ｓ，２００４， ３４０（４１９）：１１５—１２３． 中国社区医师・医学专业２０１０年第２Ｏ期（第１２卷总第２４５期）９１
