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心脏生化标志物在急性冠状动脉综合征中的应用

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综述心脏生化标志物在急性冠状动脉综合征中的应用王贵荣,刘连友

作者单位3天津市大港医院急诊科 【关键词】　急性冠状动脉综合征;C-反应蛋白;肌钙蛋白;脑钠肽 【中图分类号】R54114　【文献标识码】A　【文章编号】1008-5971(2008)05-0072-03 急性冠状动脉综合征(acutecoronarysyndrome,ACS)是不稳定的冠状动脉粥样斑块发生破裂或表面糜烂,继发完全或不完全闭塞性血栓形成、血管痉挛而引起的一系列急性严重的心肌缺血事件,临床表现为不稳定型心绞痛(unstableanginapectoris,UAP)、ST段抬高型心肌梗死(ST-segmentelevationmyocardialinfarction,STEMI)和非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segmentelevationmyocardialinfarction,NSTEMI)。C-反应蛋白(C-reactiveprotein,CRP)、肌钙蛋白(cardiactroponin,cTn)和脑钠肽(brainnatriureticpeptide,BNP)是目前临床应用广泛的生化标志物。在发生ACS时,其水平均明显升高,对ACS的诊断、治疗和预后各自又具有独到的价值,现就心脏生化标志物在ACS中的研究进展及临床意义做一综述。1　CRP炎症在ACS的形成过程中起关键作用并影响其临床进展,CRP是ACS最强的炎性标志物,在ACS时明显升高。研究表明血清CRP>3mg/L者在UAP中达到65%以上,在急性心肌梗死(acutemyocardiacinfarction,AMI)发病前就有UAP发作的患者中高达90%以上。CRP处于持续高水平的UAP患者,其炎症细胞对多种潜在刺激的反应性增强,包括体内对冠状动脉造影、介入治疗和心肌坏死及体外对脂多糖等刺激的反应性增强,属于ACS复发的极高危人群[1]。在严重UAP而无心肌坏死证据、肌钙蛋白T(caidiactroponinsT,cTnT)正常的情况下,入院时CRP>3mg/L与心绞痛复发、冠状动脉血运重建、心肌梗死和心血管死亡事件增加有关。Morrow等[2]发现,入院后14d死亡的UAP或非Q波心肌梗死患者的血浆CRP为7121g/L,而存活者为1129g/L,CRP水平<1155g/L的患者无1例死亡。即使在cTnT正常的患者中CRP也呈相似趋势,提示一定程度上CRP在评价ACS患者的预后方面较cT2nT更具有价值。Arroyo-Espliguero等[3]随访700例慢性稳定型心绞痛和125例NSTEMI的ACS患者,1年后发现ACS患者的CRP水平明显高于SAP患者,与造影狭窄的病变血管支数密切相关;而且在ACS患者中,CRP能独立预测心血管事件的发生风险,独立于冠心病的严重程度,CRP水平可能是动脉粥样硬化斑块易损以及冠心病活动的一个标志物。一项新的研究表明,NSTEMI的ACS患者入院时高水平的CRP对于院内心血管事件的发生具有独立于TIMI危险评分以外的预测作用,联合CRP和TIMI危险评分可提高后者对预后的预测价值[4],CRP同时还能反映ACS患者再灌注损伤的严重程度[2]。2　cTncTn是心肌收缩的重要调节蛋白,在心肌细胞缺血、缺氧发生变性坏死时释放入血,为目前诊断心肌坏死特异性最强和敏感性较高的首选标志物[5]。cTn由3个亚基组成:TnC、TnI和TnT。骨骼肌和心肌中的TnC是相同的,TnI和TnT则不同,二者在诊断敏感性方面无明显差异,可以检出肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)不能检出的微小心肌损伤。AMI者外周血中cTn在发病后2～4h开始升高,12～24h达到高峰,TnI可持续5～10d,TnT持续5～14d[6]。cTn不仅应用于心肌梗死的诊断,还可以敏感地反映UAP患者的微小心肌损伤,用于UAP的危险分层。cTnT水平与UAP患者的临床病情严重程度有较强相关性,cTnT阳性提示高危患者的存在[7]。国内研究显示112例UAP患者中,有39%患者的血浆cTnT升高,升高组中AMI、非致死性心肌梗死及心脏性死亡的发生率分别是2217%和2915%,与cTnT正常组比较明显升高,cTnT升高对UAP患者住院期间发生非致死性心肌梗死及心脏性死亡的阳性预测值为2915%,阴性预测值为9710%,提示cTnT是预测UAP近期危险的强力预测因子[8]。cTnT也是冠状动脉成形术(PTCA)术后心肌损伤的检测和预后指标[9]。cTn用于对ACS进行早期危险分层,若最高水平超过正常参考值的99%,提示死亡及再发缺血事件的风险增加[10]。3　BNPBNP是一种由32个氨基酸组成的多肽,主要由心室肌细胞分泌,具有利尿、利钠、降血压和松弛平滑肌等多种生理功能。ACS患者的血浆BNP水平也明显升高。心肌缺血使室壁张力增加和舒张功能障碍,从而使BNP分泌增加[11-12]。Mori2ta等[13]研究发现,AMI后约6h血浆BNP水平明显升高并逐渐上升,24h左右达到高峰,48h内均明显升高。Talwar等[14]研究发现,在UAP患者胸痛症状发作的24～48min内采血,血浆BNP水平明显高于稳定型心绞痛和对照组,而在稳定型心绞痛和对照组间无差异。Lemos等[15]对2525例ACS患者的研究发现,其中825例为STEMI,565例为NSTEMI,1135例为UAP,随访10个月,结果发现BNP水平升高患者的死亡、再梗死的发病率明显增加,且BNP的水平与梗死面积密切相关;U患者的BN水平增加,其预后较差,这一结果提示BN的水平有助于S的危险分层。BN对于STMI具有出色的预后价值[6],也是收缩功能正常的冠心病患者充血性心力27PJCCPVD　May2008,Vol,16　No15

:00270APPPACPE1-17衰竭、3、6和12个月死亡的强预测因子,并与冠状动脉病变范围和左前降支受累程度明显相关[18]。国内研究表明冠脉病变支数越多,BNP水平越高[19]。Nagaya等[20]的研究结果提示,在AMI早期测定血浆BNP水平有助于预测早期和晚期的左室重构,并且能够反应左室重构的程度。急诊冠状动脉介入治疗(PCI)患者较择期PCI患者和未行PCI仅保守治疗者的BNP水平明显下降,与非冠心病患者无明显差异,提示BNP亦可用于评价AMI患者的介入治疗效果,预测其远期预后[21]。4　心脏生化标记物的联合应用CRP、cTn和BNP异常分别具有不同的病理生理机制。CRP反映ACS患者的炎症状态,BNP反映左室功能及心肌急性缺血损伤的严重程度,cTn升高与心肌细胞坏死、活动病变和冠脉不稳定性增加有关。Mega等[16]检测了438例接受溶栓治疗的STEMI患者的BNP、cTn和高敏CRP(hs-CRP),随访30d发现BNP>80pg/ml的患者更易出现心力衰竭或充血性心力衰竭加重,更可能出现冠脉血流受损和抬高的ST段恢复不完全,与cTn和hs-CRP相比,BNP是30d死亡的敏感指标,cTnI较高者的死亡风险也增加,cTnI阳性且BNP>80pg/ml者的死亡风险明显增高。TIMI研究组的一项试验测定了NSTEMI的ACS患者的TnI、CRP和BNP,当升高的标志物为1个、2个和3个时,6个月的死亡、心肌梗死和充血性心力衰竭的风险分别呈211、311和317倍增长,提示ACS患者联合运用多个标志物的预测价值更大[22]。研究表明,早期的侵袭性治疗方案并不能给BNP升高(>80μg/L)的患者带来益处[23],而cTn升高的患者比未升高者更能从侵袭性治疗中获益[24]。CRP、cTn和BNP的血浆浓度在缺血症状发生后均随时间发生动态变化,对这些标志物进行联合连续监测,有助于了解心脏组织损伤或功能改变的情况,对心脏事件风险进行更准确分层,以指导治疗,提高治疗效果。5　小结综上所述,CRP、cTn和BNP均为评价心肌缺血的重要生化标志物,但其潜在机制不同,因而临床中应根据不同的病理进程合理利用各种生化标志物,为ACS的诊断、鉴别诊断、危险分层、预后评估和指导治疗提供有力手段。参考文献1　LiuzzoG,SantamariaM,BiasucciLM,etal.Persistentactivationofnuclearfactorkappa-Bsignalingpathwayinpatientswithunstableangi2naandelevatedlevelsofC-reactiveproteinevidenceforadirectproin2flammatoryeffectofazideandlipopolysaccharied-freeC-reactivepro2teinonhumanmonocytesvianuclearfactorkappa-Bactivetion[J].JAmCollcardiol,2007,49:185-194.2　MorrowDA,RifaiN,AntmanEM,etal.C-reactiveproteinisapo2tentpreditorofmortalityindependentlyofandincombinationwithtropo2ninTinacutecoronarysyndromes:aTIMI11Asubstudy[J].JAmCollcardiol,1998,31:1460-1465.3　yR,z,S,yyy2[],,5　L,L,RMS,DyreactiveproteinaddprognosticvaluetotheTIMI-RiskScoreinindivid2ualswithnon-STelevationacutecoronarysyndromes?[J].ClinChimActa,2007,375:124-128.5　RogerVL,KillianJM,WestonSA,etal.Redefinitionofmyocardialinfarction.Prospectiveevaluationinthecommunity[J].Circulation,2006,114:790-797.6　程丽娟1急性心肌梗死的早期诊断生化标志物[J]1心血管病学进展,2006,27:67-69.7　杨敏1血清心脏肌钙蛋白T与不稳定型心绞痛患者预后有关[J].心脏杂志,2007,19:229.8　丁文惠,王杰萍,田洪森,等1心脏肌钙蛋白T对不稳定性心绞痛危险分层的价值[J]1中华心血管病杂志,2000,28:433-436.9　KarimMA,ShinnMS,OskarssonH,etal.SignificanceofcardiactroponinTreleaseafterpercutaneoustransluminalcoronaryangioplasty[J].AmJCardiol,1995,7:521-523.10　AppleFS,JesseRL,NewbyLK,etal.NationalacademyofclinicalbiochemistryandIFCCcommitteeforstandardizationofmarkersofcar2diacdamagelaboratorymedicinepracticeguidelines:analyticalissuesforbiochemicalmarkersofacutecoronarysyndromes[J].Circulation,2007,115:352-355.11　LeroyG,UzanLbugugnaniMJ,etal.Thevalueofrepeateddetermi2nationsofbrainnatriureticpeptideforthediagnosisofunstableangina[J].ArchMalCocurVaiss,2003,96:305-310.12　AsadaJ,TsujiH,ThomasJD,etal.Usefulnessofplasmabrainna2triureticpeptidelevelsinpredictingdobutamine-inducedischemia[J].AmJCardiol,2004,3:702-704.13　MoritaE,YasueH,YoshimuraM,etal.Increasedplasmalevelsofbrainnatriureticpeptideinpatientswithacutemyocardialinfarction[J].Circulation,1993,88:82-91.14　TalwarS,SquireIB,DowniePF,etal.PlasmaNterminalpro-brainnatriureticpeptideandcardiotrophinlareraisedinunstableangina[J].Heart,2000,84:421-424.15　LemosJA,MorrowDA,BentleyJH,etal.TheprognosticvalueofB-typenatriureticpeptideinpatientswithacutecoronarysyndromes[J].NEnglJMed,2001,345:1014-1021.16　MegaJL,MorrowDA,LemosJA.B-typebrainnatriureticpeptideandprognosisinpatientswithST-segmentelevationmyocardialinfarc2tion:anENTIRE-TIMI-23substudy[J].JAmCollcardiol,2004,44:335-339.17　KuklinskaAM,SobkowiczB,BarbaraM,etal.Prognosticsignifi2canceoftheadmissionplasmaB-typebrainnatriureticpeptidemeas2urementinpatientswithfirstSTelevationmyocardialinfarctionincom2parionwithC-reactiveproteinandTIMIriskscore[J].ClinChimActa,2007,382:106-111.18　PalazzuoliAdeckersJ,CalabroA,etal.Brainnatriureticpeptideandotherriskmarkersforoutcomeassessmentinpatientswithnon-STele2vationcoronarysyndromesandpreservedsystolicfunction[J].AMJ,6,33　毛懿,杨跃进,张健,等1急性心肌梗死患者血B型尿钠肽水平的变化特点[]1中华心血管病杂志,6,35　NyN,TT,GY,237实用心脑肺血管病杂志2008年5月第16卷第5期

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缺血修饰白蛋白、D-二聚体及肌钙蛋白I在诊断急性冠状动脉综合征中的应用

缺血修饰白蛋白、D-二聚体及肌钙蛋白I在诊断急性冠状动脉综合征中的应用

２０６　陕西医学杂志２０］４年２月第４３卷第２期　

・临床检验・　

缺血修饰白蛋白、Ｄ一二聚体及肌钙蛋白Ｉ在诊断　

急性冠状动脉综合征中的应用　

湖北省十堰市东风公司花果医院检验科（十堰４４２０００）　左　南　胡　筱△　

摘　要　目的：探讨急性冠状动脉综合征（ＡＣＳ）患者的缺血修饰白蛋白（ＩＭＡ）、Ｄ一二聚体　

（ＤＤ）及肌钙蛋白Ｉ（ｃＴｎＩ）的水平，为急性冠状动脉综合征的诊断提供临床依据。方法：回顾分析７５　

例ＡＣＳ患者的临床资料，总体、不同类型（不稳定性心绞痛ＵＡ、非ＳＴ段抬高心肌梗死ＮＳＴＥＭＩ　

和ｓＴ段抬高心肌梗死ＳＴＥＭＩ）及胸痛时间（＜３ｈ和３～６ｈ组中）的患者血清ＩＭＡ、ＤＤ及ｃＴｎＩ水　

平；并分别与健康体检者和非缺血性胸痛者比较。结果：ＡＣＳ总体的３指标水平均显著高于其余两　

组（Ｐ＜０．０５）；ＡＣＳ组不同类型及胸痛３～６ｈ的３指标水平均显著高于健康对照组（均Ｐ＜０．０５），　

仅＜３ｈ的ＩＭＡ显著高于健康对照组（Ｐ＜０．０５）；ＵＡ亚组的ＩＭＡ和ｃＴｎＩ水平均显著高于其余亚　

组（均Ｐ＜０．０５），ＳＴＥＭＩ亚组的ＤＤ水平均显著高于其余两亚组（均Ｐ＜０．０５）；与胸痛＜３ｈ亚组　

相比，３～６ｈ组的ＩＭＡ水平显著降低（Ｐ＜０．０５），ＤＤ和ｃＴｎＩ水平显著增高（均Ｐ＜０．０５）。结论：　

外周血ＩＭＡ、ＤＤ和ｃＴｎＩ的水平可用于急性冠状动脉综合征的早期诊断及病情评估。　

主题词　冠状动脉病变／诊断　白蛋白类／血液　肌钙蛋白Ｉ／血液＠Ｄ一二聚体　

【中图分类号】Ｒ５４１．４【文献标识码】Ａ　ｄｏ￣：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１０００　７３７７．２０１４．０２．０３２　

急性冠状动脉综合征（ＡＣＳ）的主要病因为冠状动　

脉粥样病变，冠状动脉的常见病理变化为局部血栓和　

血管痉挛，导致心肌缺血和坏死［１］。心肌缺血是ＡＣＳ　

不良预后的主要原因，故针对心肌缺血的及时诊断和　

治疗对降低心肌梗死的意义重大［２］。除心电图外，　

髓过氧化物酶MPO的临床应用

髓过氧化物酶MPO的临床应用

髓过氧化物酶指数在57例急性冠状动脉综合征患者的临床应用

髓过氧化物酶(MPO)是由中性粒细胞、单核细胞和某些组织的巨噬细胞分泌的含

血红素辅基的血红素蛋白酶，是血红素过氧化物酶超家族成员之一。分子量为

150KDa。MPO基因位于人第17号染色体，其编码蛋白翻译修饰后形成2条轻

链和2条重链，构成四聚体糖基化蛋白。在早期由北京协和洛克和美国克利夫

兰医院共同研究发现出来，它具有早期预警和提前筛查心脑血管疾病一个标记

物。另一方面血液中95%的MPO来源于多形核白细胞。尽早明确急性冠状动脉综

合征(acutecoronarysyndrome,ACS)的诊断、危险分层及正确地评估个体近

期发生ACS的危险性,对尽早干预治疗ACS至关重要。有研究表明,血浆髓过氧化

物酶(myeloperoxidase,MP0)是早期诊断ACS的重要指标,与心肌肌钙蛋白

I(cardiactroponinI,cTnI)联合应用更能增加ACS诊断的灵敏度[1]。尤其

是当cTnI正常时,血浆MPO升高可预测心脏事件的发生[2]。但血浆MPO检测方

法繁琐,目前无法自动化,临床应用受到限制。Unionluck全自动血细胞分析仪是

一种基于流式细胞分析原理的仪器,现在广泛应用于大中型医院实验室,在计数

全血细胞的同时可根据细胞内MPO染色的情况得出中性粒细胞过氧化物酶活性

指数(myeloperoxidaseindex,MPXI),用于评价炎症状况和白血病[3-4]。现将

本院分析MPXI在57例ACS患者的临床应用报道如下。

1资料与方法

1.1一股资料选择2011年5~8月本院收治的ACS患者57例。其中,不稳定型

心绞痛(UAP)20例为UAP组,其中,男12例,女8例,年龄(70.00±10.10)岁。非

ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)20例为NSTEMI组,其中,男12例,女8例,年龄(67.00

±18.10)岁。ST段抬高型心肌梗死(STEMI)17例为STEMI组,其中,男8例,女9

心脏标志物与急性冠状动脉综合征

心脏标志物与急性冠状动脉综合征

（ｔ嗣正爿）２０ｏ２年摹３７‘摹３期（忘１７５）　■●，…ｈ一　１■～一…■…－　’…■　■　■。■～　ｌ　■■　＿■■　■＿■■　ｈ＿一■　■　Ⅵ＿一■■　’…■～ｈ　ｈ一　。■一…　■。■　

提倡两药大剂量合用。　１９、他汀类药物为　抑制剂，一般情况下，使　

ＴＣ下降　，ＴＧ中等度下降，ＨＤＬ－Ｃ轻度升高　２ｏ、他汀类用药过程中，若发现ＧＰＴ升高到正　

常上限　倍以上和／或血清ＣＫ升高到正常上限　

倍以上，及时停药。若出现不明原因的肌痛，应　及时监测血清ＣＫ变化。　２ｌ、烟酸及其衍生物，如　、　，与氯贝特的　

衍生物　相似，均可主降　，兼降　。　

２２、根据ＮＣＥＰ最新报告（ＡＴＰⅢ），调脂治疗首　要目标　，次要目标　，同时重视综合调节其他　

血脂指标。　

２３、非ＨＤＬ－Ｃ　，其目标水平应等于ＬＤＬ－Ｃ　的各自目标水平加　ｍｇ／ｄｌ。非ＨＤＬ－Ｃ水平升高　

反映了富含ＴＧ的　残体升高，也是一种冠心病　

强力危险因素。　２４　ＡＴＰＩｌＩ强调ＴＧ的正常水平为　ｍｇ／ｄｌ。　

ＨＤＬ－Ｃ　ｍｇ／ｄｉ。　２５　ＡＴＰＩＩＩ将　病、　病及存在多项危险因　

素且１０年危险＞２ｏ％者列为　等同危险病。　２６　代谢综合征包括｝腹型肥胖（腰围男＞　

ｅｍ、女＞　ｃｍ），１Ｂ≥　ｍｇ／ｄｉ，ＨＤＬ－Ｃ＜　ｍｓ／　ｄｌ，血压≥ｍｍＨｇ，空腹血糖≥　ｍｇ／ｄｌ或糖耐　４７　

量异常，以及促血栓和炎症状态。　

２７　治疗性生活方式改善（ＴＬＣ），每　周监测　

疗效，达标者继续维持，未达标者加强ＴＬＣ或加用　调脂药物（１２周后），每　月复查，药物调脂流程　

与ＴＬＣ类同。　２８．调脂治疗为冠心病的二级和一级预防最基　

本的疗法。尽力　的关键，药物与　相结合。　越高危者，越应尽　治疗，尽　达标。　

２９．对于代谢综合征，还要使　、　及　与血脂同时达标，还要减肥、多运动，并服　。　

３０、ＴＧ　２００－４９９ｍｇ／ｄｌ，首先使　达标．即考虑　

增加他汀类药物，还可配合ＴｉＣ或合用降ＴＧ药物，　

医学检验--心肌损伤的生化标志物

医学检验--心肌损伤的生化标志物

心肌损伤的生化标志物

一、酶学标志物

二、肌红蛋白、肌钙蛋白检查

三、钠尿肽（BNP/NT-proBNP）的临床应用

急性缺血性心脏病典型的病例可以根据病史、症状及心电图（ECG）的特殊改变进行诊断。

大量的临床实践发现，约有25%的急性心肌梗死（AMI）患者发病早期没有典型的临床症状；约50%左右的AMI患者缺乏ECG的特异改变。在这种情况下心肌损伤生化标志物的检测在诊断AMI时尤为重要。

AMI后梗死部位心肌细胞内的化学物质将释放到外周血中，通过对这些化学物质的测定可诊断AMI。

决定一种标志物血浓度变化的因素有：

该物质的分子大小。

在细胞内的分布（胞浆中的小分子蛋白较结构蛋白更易进入血液循环）、释放率、清除率和心肌特异性等。

典型的AMI心肌损伤标志物改变随发作时间的推移呈现典型的变化。

急性心肌缺血损伤标志物

标志物 分子量（kD） 医学决定水平

胸痛后升高时间（h） 达峰时间（h） 恢复时间（h）

增高倍数

Mb 17.8 ＞100μg/L 0.5～2 5～12 18～30 5～20

CK 86 ＞200U/L 3～8 10～36 72～96 5～25

CK-MB 86 ＞25U/L 3～8 9～30 48～72 5～20

MB2/MB1 ＞1.5 1～4 4～8 12～24 3～5

MM3/MM1 ＞1.0 2～4 8～12 24～32 5～12

LD 135～140 ＞240U/L 8～18 24～72 6～10d 3～5

LD1/LD2 ＞1.0 6～12 24～36 4～7d 5～10

CTnT 39 ＞0.5μg/L 3～6 10～24 5～10d 30～200

CTnI 22 ＞1.5～3.1

μg/L 3～6 14～20 7～14d 20～50

AST 93 ＞45 8～12 16～48 3～6d 2～25

酶学标志物