留守儿童统计表

注：1、学习情况栏填写：优、良、一般；生活状况栏填写：好、中、差；父母动态栏填写父母去向。 2、此表已下发到商水县基础教育信箱（ssxjcjyg@），电子表可由此信箱下载。 3、此表填写完整后发至ssjyg@信箱。
10 三年级 L411623200401066483 优 中 10 三年级 L411623200411020294 中 差 9 三年级 L411623200510160268 中 差 10 三年级 L411623200405140118 一般 差 11 四年级 L411623200301160245 中 差 10 四年级 L41162320040901037X 中 中 13 四年级 L411623200109200542 一般 差 12 五年级 L411623200209160349 中 差 12 五年级 L411623200301270161 中 差 13 五年级 L411623200208110198 优 差
表二：
商水县
序号 学生姓名 年龄 1 夏宗胖 2 夏灿灿 3 夏浩明 4 夏天雨 5 夏梦杰 6 夏铭皓 7 李俊可 8 王二朋 9 夏贝贝 10 夏永琦 11 李瑞雪 12 夏梦雅 13 夏美侠 14 李思磊 班级
胡吉 乡镇ຫໍສະໝຸດ 闫庄学校农村留守儿童基本情况登记表
监护人联系方式 帮扶教 师姓名 13148234828 徐秀丽 13918519038 夏德刚 13716190979 党平 15635689237 张启 15600379530 王金中 18738801576 王金中 13838261381 夏保才 13033967748 夏保才 13917020673 郁莲花 18539743385 郁莲花 13838261381 夏保才 15372566390 夏海彬 13693531446 张启 15558960610 夏海彬 备注

附件2：
永嘉县中小学留守儿童登记表
填报单位：填报人：填报时间：
序号姓名性别
出生
年月
监护人监护形式
监护人
联系方式
所在班级
班主任姓
名
备
注
注：监护形式：父母双方外出的、随祖父母生活的、寄宿留守儿童数、随其他生活的、独立生活的。

表格一式三份加盖公章，由学区汇总后于 5月15日前上报到县局妇委会，直属学校直接上报。

附件3：
永嘉县中小学留守儿童情况统计表
填报单位：填报人：填表时间：
班级学生数
其中留守
儿童数父母双方外出
留守儿童数
寄宿留守
儿童数
随祖父母生活
的留守儿童数
随其他的
留守儿童数
独自生活的
留守儿童数
备注
注：学龄前儿童单独统计。

表格一式三份加盖公章，由学区汇总后于 5月15日前上报到县局妇委会，直属学校直接上报。

是否 在校 备注 住宿 是 是 是 否 否 否
1 2 3 4 5 6
王海娇 女 魏 彤 男 男
20050709 20031125 20050414 20050715 2006110号 皋兰县什川镇下泥湾村171 号 皋兰县什川镇下泥湾村91 号 皋兰县什川镇长坡村
皋兰县义务教育阶段留守儿童基本情况统计表
学校:
序号 姓名 性 别
什川中学
出生年月 班级
2017-2018学年度
父亲 户口簿地址 姓名
工作单位及联系电话
填表人: 魏公桥
母亲 姓名 梁小燕
工作单位及联系电话 金城管家家政公司 13619346348
代理家长 姓名 梁永万 许佩秀 工作单位 及联系电话
什川镇下泥湾村务农 什川镇下泥湾村务农 15293128361 什川镇下泥湾村务农 什川镇长坡村务农 什川镇上车村务农 18394133173
王学贵 魏立明 陈连虎 魏云峰
18293160949
兰州市碧桂园 15769414518 兰州市焦家湾送货 13919006667 京东送货员 13099222862
陈禹锦
达朝英 杨文娟
兰州市兰大二院食堂务工 13038762117
魏至花 魏至玉 魏永成
魏文琪 男 魏珲 男
七二 皋兰县什川镇上车村338号1 魏立一 七三
什川镇南庄村
赵继唐 男 2005.03.16
赵得忠 白银市 15693255950 唐丽娟 什川镇南庄村 18293179120

明星小学2012——2013学年留守儿童统计表
学校
年级
人数
备注
男生（人）
女生（人）
明星
一年级
1
二年级
1
2
三年级
2
四年级
2
五年级
2
1
六年级
2
桥寨
一
三
1
五
1
六
1
大岭
二
2
四
1
六1合计9源自11明星小学2012——2013学年贫困儿童统计表
学校
年级
人数
姓名
备
注
男生（人）
女生（人）
明星
一年级
1
徐文浩
二年级
1
王仁花
三年级
1
张志富
四年级
五年级
3
王仁芬李娇娇
张志飞
六年级
潘武胜
桥寨
一
三
五
六
大岭
二
四
六
合计
明星小学2012——2013学年品行差的儿童统计表
学校
年级
人数
姓名
备
注
男生（人）
女生（人）
明星
一年级
1
肖龙伟
二年级
三年级
1
吴平安
四年级
2
余兴州杨平生
五年级
3
何方杨平生
骆光杰
六年级
1
刘川
桥寨
一
三
五
六
大岭
二
四
六
合计